Što je odricanje od 1332?

Odricanje od 1332. odredba je Zakona o pristupačnoj njezi (ACA) koja državi omogućava inovativni pristup reformi zdravstvene zaštite. Države su mogle početi koristiti ta odricanja od 2017. godine.

Od sredine 2020. godine ukupno 23 države podnijele su saveznoj vladi na razmatranje 1332 prijedloga za odricanje; 15 je odobreno, a ostali su ili još uvijek u pregledu ili su povučeni.

U većini slučajeva države koriste 1332 odricanja za provođenje programa reosiguranja, ali odricanja se mogu koristiti za opsežnije promjene sve dok države slijede razne smjernice o zaštiti potrošača. S obzirom na to da su dvije vrlo različite uprave do sada nadzirale 1332 odricanja, propisi koji reguliraju ta odricanja razvijali su se tijekom vremena.

Zakon o pristupačnoj skrbi donio je velike promjene u američkom sustavu zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja. Pravila se primjenjuju u cijeloj zemlji, ali države imaju određenu slobodu za provođenje vlastitih zahtjeva, poput odabira referentnog plana koji postavlja zahtjeve za osnovne zdravstvene beneficije za pojedinačne i male grupe zdravstvenih osiguranja.

Odricanje od 1332 omogućava državi da primijeni razne kreativne i jedinstvene pristupe, ali odricanje mora odobriti savezna vlada prije nego što se može provesti.

Opći parametri za 1332 odricanja

Naziv je izveden iz Odjeljka 1332 ACA-a (kodificirano u 42 US Code § 18052), koji opisuje kako funkcioniraju 1332 odricanja. Zakon daje široka ovlaštenja za 1332 zahtjeva za odricanjem tajniku Odjela za zdravstvo i socijalne usluge ( HHS), ali uključuje neke osnovne zahtjeve, poznate kao zaštitne ograde, koje prijedlog države o odricanju od države 1332 mora ispuniti da bi ga HHS odobrio.

Ideja je osigurati da sve promjene koje država napravi rezultiraju time da potrošači budu barem jednako dobro zaštićeni kao što bi bili bez odricanja države 1332, te da se izbjegnu povećani troškovi za saveznu vladu. Da bi se dobilo odobrenje, mora se izraditi odricanje od 1332 kako bi se osiguralo:

• Pokriće zdravstvenog osiguranja koje je barem jednako opsežno kao i pokriće koje ljudi dobivaju prema redovnim pravilima ACA-e.
• Pokriće zdravstvenog osiguranja koje je barem jednako pristupačno kao i osiguranje koje ljudi dobivaju prema redovnim pravilima ACA-e.
• Pokriće zdravstvenog osiguranja za najmanje onoliko ljudi koliko bi bilo obuhvaćeno redovitim pravilima ACA-e.
• Nema povećanja federalnog deficita.

Unutar tih parametara postoje razne promjene koje države mogu napraviti, iako im nije dopušteno ukloniti zahtjev ACA-e da se izdaju zajamčeni zdravstveni planovi i osigura pokriće za već postojeće uvjete.

Obamini propisi o administraciji

2015. godine, pod Obaminom administracijom, HHS je dovršio smjernice kako bi se razjasnilo što će točno biti potrebno kako bi država u svom prijedlogu za odricanje poštivala svaku od te četiri odredbe.

Pravila HHS-a pojasnila su da "pokriće" znači minimalno neophodno pokriće, koje ne uključuje stvari poput kratkoročnih zdravstvenih planova, planova ministarstava za dijeljenje zdravstvene zaštite, planova ograničenih naknada, planova fiksne naknade, itd. (Međutim, uključuje i planovi razmjene, koji su glavni medicinski planovi u skladu s ACA-om koji se prodaju izvan burzi zdravstvenog osiguranja).

A kako bi se uzela u obzir činjenica da se neki "mršavi" planovi koje sponzorira poslodavac ubrajaju u minimalno bitno pokriće, ali ne pružaju minimalnu vrijednost, pravila su napomenula da se prijedlog za odricanje od 1332 može odobriti samo ako to neće smanjiti broj ljudi s pokrivenost koja ima aktuarsku vrijednost od najmanje 60% (tj. gdje zdravstveni plan pokriva najmanje 60% ukupnih medicinskih troškova za standardnu ​​populaciju).

Pravila su također pojasnila da se državni prijedlog za odricanje od 1332 može odobriti samo ako neće smanjiti broj ljudi koji pokrivaju osiguranje usporedivo s državnim referentnim planom za ključne zdravstvene beneficije.

Dakle, prema pravilima koja je HHS dovršio 2015. godine, odricanje države od 1332 moglo bi se odobriti samo ako to ne bi rezultiralo smanjenjem broja ljudi s doista sveobuhvatnim zdravstvenim osiguranjem.

Za metriku pristupačnosti, propisi iz 2015. za 1332 odricanja uključivali su premije i podjelu troškova (franšize, doplate i suosiguranje), kao i "trošenje na zdravstvene usluge koje nisu obuhvaćene planom ... ako na njih utječe prijedlog za odricanje [1332] ". Odricanje se ne može odobriti ako bi rezultiralo smanjenjem ukupne dostupnosti.

Kombinirajući podjelu troškova (koju imaju samo ljudi koji imaju medicinske zahtjeve), kao i premije pri određivanju ukupne dostupnosti, HHS pravila osigurala su da država neće moći iskoristiti odricanje od 1332 kako bi stvorila sustav zasnovan na jeftinijem zdravlju pokrivenost koja je pružala manje robusne beneficije ako i kada je osobi potrebna medicinska njega.

U smjernicama Obamine administracije o 1332 odricanja također je istaknuto da će, kada se procjenjuje prijedlog odricanja države, HHS gledati ne samo na ukupni utjecaj na sve stanovnike države, već i na utjecaj na ranjive populacije, uključujući stanovnike s niskim primanjima, starije stanovnike i stanovnici s ozbiljnim zdravstvenim stanjima.

Prijedlog odricanja koji bi značajno naštetio ugroženom stanovništvu ne može dobiti odobrenje, čak iako bi utjecaj na cjelokupno stanovništvo bio neutralan ili koristan.

Revizije Trumpove administracije

2018. HHS - koji je sada pod Trumpovom administracijom - izdao je nove smjernice za odricanja od 1332. Nova pravila odnose se na 1332 odricanja kao „Odricanja od državne olakšice i osnaživanja“ i ublažavaju nekoliko zahtjeva koje je postavila prethodna administracija.

Prema pravilu iz 2018. godine, "pokrivenost" je redefinirana tako da uključuje planove koje Obamina administracija nije smatrala odgovarajućim, uključujući kratkoročne zdravstvene planove i zdravstvene planove udruživanja.

Pravilo iz 2018. posebno napominje da bi se prema revidiranom pravilu 1332 odricanja "potencijalno moglo koristiti kako bi se državama omogućile nadogradnje dodatnih mogućnosti za fleksibilnije i pristupačnije pokriće koje je Uprava otvorila proširenim opcijama za zdravstvene planove udruženja i kratkoročnim, ograničenim osiguranje trajanja ".

Trumpova administracija prethodno je izdala smjernice kako bi obje vrste pokrića postale dostupnije i jednostavnije za upotrebu kao zamjena za redovno veliko zdravstveno pokriće.

Dakle, prema pravilu iz 2018. godine, prijedlog odricanja države mogao bi se odobriti čak i ako bi rezultirao povećanjem broja ljudi obuhvaćenih kratkoročnim zdravstvenim planovima i smanjenjem broja ljudi obuhvaćenih sveobuhvatnim velikim medicinskim planovima, sve dok kao ukupan broj ljudi sabilo kojivrsta zdravstvene zaštite ne bi se smanjila.

Pravilo iz 2018. također se preusmjerilo s gledanja na to koliko bi ljudi stvarno imalo pristupačno, sveobuhvatno pokriće i umjesto toga omogućuje procjenu prijedloga za odricanje na temeljudostupnostpristupačnog, sveobuhvatnog pokrića - čak i ako neki stanovnici prijeđu na manje pristupačno i / ili manje sveobuhvatno pokriće pod odricanjem.

Pravila iz 2015. godine precizirala su da se prijedlog odricanja države može odobriti samo ako neće učiniti pokriće manje pristupačnim i neće smanjiti broj ljudi s minimalnim osnovnim pokrićem (koji je također pružio minimalnu vrijednost).

No, pravilo iz 2018. navodi da je to bio previše restriktivan zahtjev i da bi spriječio države da povećaju broj stanovnika s manje skupim - ali i manje sveobuhvatnim - pokrićem.

Sve dok opsežni planovi ostaju dostupni stanovnicima i dok bi se tim planovima i dalje održavala ukupna potrošnja na zdravstvo na istoj razini kao i bez odricanja, država se može odlučiti i za manje sveobuhvatne i / ili manje dostupno pokriće dostupno kao alternativa, unatoč činjenici da će neki stanovnici prijeći na te planove.

Pravilom iz 2018. uklanja se zahtjev da se prijedlog za odricanje od 1332 ocjenjuje s obzirom na njegove učinke na ranjive populacije. Umjesto toga, poziva HHS da procijeni samo utjecaj na ukupnu populaciju.

I premda su pravila Obamine administracije zahtijevala odricanje od 1332 kako bi se udovoljilo s četiri pravila ograde tijekom svake godine kada je ona bila na snazi, Trumpova administracija je i ovo pravilo opustila.

Sve dok se očekuje da prijedlog za odricanje bude u skladu s (opuštenim) zaštitnim ogradama tijekom svog života (obično pet godina), može se odobriti čak i ako se očekuje da će privremeno naletjeti na jedan ili više zaštitnih ograda.

Izmjene pravila iz 2018. također olakšavaju državi da makne prijedlog za odricanje od 1332 s terena. Prema ACA, države moraju donijeti zakonodavstvo kojim se odobrava i provodi odricanje od 1332, ali pravilo iz 2018. također omogućava državama da koriste postojeće zakone u kombinaciji s državnim propisom ili izvršnim nalogom.

Prema obje verzije HHS propisa, prijedlog odricanja države od 1332 može se odobriti samo ako neće povećati savezni deficit. Države mogu slobodno dodavati vlastita sredstva kako bi poboljšale zdravstvene beneficije ili priuštivost, ali ne može se očekivati ​​da će savezna vlada u državi potrošiti više nego što bi imala bez odricanja.

Ubrzo nakon finaliziranja novih smjernica, Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) objavili su pregled 1332 koncepata odricanja koje države moraju razmotriti, navodeći kako države mogu koristiti novu fleksibilnost odricanja za provođenje inovativnih promjena na svojim tržištima zdravstvenog osiguranja. U

Idaho

No premda je Trumpova administracija značajno ublažila zahtjeve za 1332 prijedloga za odricanje kako bi stekla odobrenje, preventivno su odbili prijedlog koji je Idaho podnio 2019. godine.

CMS je objasnio da Idahov predloženi plan - koji bi uključivao omogućavanje prodaje planova koji nisu u skladu s ACA-om u državi - vjerojatno ne bi bio u skladu s zaštitnim ogradama iz 1332, posebno pravilom o neutralnosti deficita.

Idaho je u tom trenutku prestao tražiti odricanje od 1332, a umjesto toga uveo je "poboljšane" kratkoročne planove zdravstvenog osiguranja, koji se u državi prodaju od kraja 2019. godine.

Kako države koriste 1332 odricanja?

Od 2020. godine postoji 12 država koje su implementirale programe reosiguranja koristeći 1332 odricanja, a još dvije - Pennsylvania i New Hampshire - dobile su savezno odobrenje za 1332 odricanja koja će stvoriti programe reosiguranja od 2021. Osim toga, Havaji imaju aktivno odricanje od 1332 koje omogućava državi da izbjegne postojanje ACA-e stvorene razmjene zdravstvenog osiguranja za mala poduzeća.

1332 odricanja ne mogu povećati savezni deficit. Ali ako odricanje države od 1332 rezultira trošenjem savezne vlademanjenovca u toj državi, država može nadoknaditi ušteđevinu i upotrijebiti novac za financiranje zdravstvenog programa koji provodi.

Reosiguranje

Reosiguranje je dobar primjer. Budući da reosiguranje smanjuje pojedinačne premije zdravstvenog osiguranja na tržištu, subvencije premije (koje plaća savezna vlada) u toj državi također postaju manje.

Umjesto da savezna vlada zadrži ušteđevinu, država novac dobiva u onome što je poznato kao prolazno financiranje. Država tada koristi ta sredstva, zajedno sa vlastitim prihodima, za plaćanje programa reosiguranja.

CMS objavljuje iznos prolaznih sredstava koje svaka država prima za svoj program reosiguranja. Havaji također primaju malu količinu prolaznih sredstava u okviru svog odricanja od 1332, iako ne toliko koliko države koje su provele programe reosiguranja).

Gruzija

Georgia je bila prva država koja je predložila odricanje od 1332 na temelju opuštenih smjernica koje je CMS uveo 2018. Prijedlog za odricanje podnijet je krajem 2019. godine, tražeći dopuštenje za uvođenje nekih značajnih promjena na pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja Gruzije.

Država je izmijenila svoj prijedlog za odricanje 2020. godine kako bi smanjila neke od predloženih promjena, ali svejedno bi to bila značajna izmjena ako i kada to odobri savezna vlada.

Georgia je predložila odricanje od 1332 poziva državi da prijeđe sa HealthCare.gov (federalne burze zdravstvenog osiguranja), a umjesto toga podnositelji zahtjeva koriste mrežne brokere i platforme za upis osiguravatelja.

Dosta je država koje vode vlastite burze, umjesto da se oslanjaju na HealthCare.gov, ali ako se odobrenje Gruzije odobri, to bi bila jedina država koja uopće nema platformu za razmjenu.

Gruzijski prijedlog za odricanje u početku je tražio da se dozvoli da se subvencije premije (koje financira savezna vlada prema ACA-u) koriste za nadoknađivanje troškova planova koji nisu u skladu s ACA-om, ali taj je dio prijedloga ukinut 2020. godine.

Gruzija planira i dalje izdavati subvencije savezne vlade za premiju, a one će biti dostupne samo za kvalificirane zdravstvene planove koji odgovaraju ACA-i (tj. Vrstu planova koje ljudi mogu kupiti u zamjenu).

No prema smjernicama i konceptima odricanja koje je CMS objavio 2018. godine, bilo bi moguće da država dobije odobrenje za odricanje od 1332 koje uključuje upotrebu subvencija savezne premije za nadoknađivanje troškova zdravstvenog osiguranja koje nije u skladu s ACA-om, uključujući kratkotrajno -trajni planovi zdravstvenog osiguranja.

Premium subvencije na temelju dobi

Također je moguće da države iskoriste 1332 odricanja kako bi provele sustav prema kojem bi se subvencije premije ACA mogle prestrukturirati tako da se temelje na dobi, a ne na prihodu, uz veće subvencije za starije upisane.

Prema ACA-u, ​​premije mogu biti i do tri puta veće za starije upisane, no subvencije se temelje na tome kako se premija osobe uspoređuje s njezinim prihodom u odnosu na razinu siromaštva. Tako će starija osoba dobiti veću subvenciju od mlađe osobe kako bi izjednačila svoju neto premiju, ali samo ako su njihovi prihodi slični i ne prelaze 400% razine siromaštva.

Prijave

Iako je većina ACA stupila na snagu do 2014. godine, 1332 odricanja nisu postala dostupna državama do 2017. Neke države, uključujući Vermont, Iowu i Kaliforniju, predložile su jedinstvena odricanja od 1332, ali su ih kasnije povukle.

U prvih nekoliko godina 1332. dostupnosti odricanja, programi reosiguranja bili su daleko najčešća upotreba tih odricanja. I premda se specifični parametri i prolazni iznosi financiranja razlikuju od države do države, reosiguranje je prilično osnovni, jedinstveni koncept. Kako vrijeme prolazi, međutim, možda ćemo početi vidjeti kako dodatne države zauzimaju jedinstveniji pristup prema 1332 odricanja.