DRG, ili dijagnostička grupa, način je na koji Medicare i neka zdravstvena osiguranja kategoriziraju troškove hospitalizacije i određuju koliko će vam platiti boravak u bolnici.
Umjesto da plaćaju bolnicu za svaku određenu uslugu koju pruža, Medicare ili privatne osiguravateljice plaćaju unaprijed određeni iznos na temelju vaše dijagnostičke povezane grupe.
Ovo obuhvaća nekoliko mjernih podataka dizajniranih za klasifikaciju resursa potrebnih za brigu o vama na temelju dijagnoze, prognoze i raznih drugih čimbenika.
Thomas Barwick / Getty ImagesOd 1980-ih DRG sustav uključuje komponentu koja plaća sve koji plaćaju pacijente koji nisu Medicare, plus MS-DRG sustav za pacijente Medicare. MS-DRG sustav je široko korišten i fokus je ovog članka. (MS označava ozbiljnost Medicare.)
Prema DRG pristupu Medicare-a, Medicare plaća bolnici unaprijed određeni iznos prema stacionarnom sustavu budućih plaćanja (IPPS), s točnim iznosom na temelju DRG-a ili dijagnoze pacijenta.
Kada se otpustite iz bolnice, Medicare će dodijeliti DRG na temelju glavne dijagnoze koja je uzrokovala hospitalizaciju, plus do 24 sekundarne dijagnoze.
Na DRG mogu utjecati i posebni postupci koji su bili potrebni za liječenje (jer bi dvoje pacijenata s istim stanjem moglo trebati vrlo različite vrste njege). Vaša dob i spol također se mogu uzeti u obzir za DRG.
Ako bolnica na vaše liječenje potroši manje od DRG-a, to donosi profit. Ako potroši više nego što DRG plaćanje liječi, gubi novac.
Za bolnice za dugotrajnu akutnu njegu koristi se drugačiji sustav, nazvan Prospektivni sustav plaćanja bolnice za dugotrajnu njegu (LTCH-PPS), zasnovan na različitim DRG-ovima u sustavu dijagnostičkih grupa povezanih s dugotrajnom skrbi Medicare ili MS- LTC-DRG-ovi.
Pozadina
Prije nego što je DRG sustav uveden 1980-ih, bolnica bi Medicareu ili vašem osiguravajućem društvu slala račun koji je uključivao troškove za svaki zavoj, rentgen, alkoholnu krpu, posteljinu i aspirin, plus naknadu za sobu svaki dan bili ste hospitalizirani.
To je potaknulo bolnice da vas zadrže što duže i izvode što više postupaka. Na taj su način zaradili više novca na sobnim troškovima i naplatili više flastera, rendgenskih zraka i alkoholnih tampona.
Kako su troškovi zdravstvene zaštite porasli, vlada je tražila način za kontrolu troškova, potičući bolnice da učinkovitije pružaju njegu. Rezultat je bio DRG. Počevši od 1980-ih, DRG-ovi su promijenili način na koji Medicare plaća bolnicama.
Umjesto da plaćate za svaki dan boravka u bolnici i svaki flaster koji koristite, Medicare plaća jedinstveni iznos za vašu hospitalizaciju prema vašem DRG-u, koji se temelji na vašoj dobi, spolu, dijagnozi i medicinskim postupcima koji su uključeni u tvoja briga.
Izazovi Medicare
Ideja je da svaki DRG obuhvaća pacijente koji imaju klinički slične dijagnoze i čija skrb zahtijeva sličnu količinu sredstava za liječenje.
Sustav DRG namijenjen je standardizaciji bolničkih nadoknada uzimajući u obzir gdje se nalazi bolnica, koja se vrsta pacijenata liječi i drugi regionalni čimbenici.
Provedba sustava DRG nije bila bez izazova. Metodologija naknade utjecala je na dno mnogih privatnih bolnica, navodeći neke da svoje resurse usmjeravaju na usluge s višom dobiti.
Da bi se tome suprotstavio, Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) uveo je reforme plaćanja Medicare, uključujući paketna plaćanja i odgovorne organizacije za njegu (ACO). Ipak, DRG-ovi ostaju strukturni okvir bolničkog sustava plaćanja Medicare.
Izračun DRG plaćanja
Da bi došao do iznosa za plaćanje DRG-a, Medicare izračunava prosječni trošak sredstava potrebnih za liječenje ljudi u određenom DRG-u, uključujući primarnu dijagnozu, sekundarne dijagnoze i popratne bolesti, potrebne medicinske postupke, dob i spol.
Tada se osnovna stopa prilagođava na temelju različitih čimbenika, uključujući indeks plaća za određeno područje. Bolnica u New Yorku isplaćuje veće plaće od bolnice u ruralnom Kansasu, na primjer, a to se odražava na stopu plaćanja koju svaka bolnica dobiva za isti DRG.
Za bolnice na Aljasci i Havajima, Medicare čak prilagođava ne-radni dio osnovnog iznosa DRG zbog većih troškova života. Prilagođavanja osnovne naknade za DRG vrše se i za bolnice koje liječe puno neosiguranih pacijenata i za bolnice koje podučavaju.
Osnovni se troškovi DRG-a preračunavaju godišnje i prepuštaju bolnicama, osiguravateljima i drugim pružateljima zdravstvenih usluga putem centara za Medicare i Medicaid Services (CMS).
Utjecaj DRG-a na zdravstvenu zaštitu
Sustav plaćanja DRG potiče bolnice da budu učinkovitije i oduzima im poticaj da vas pretjerano liječe.
Međutim, to je mač s dvije oštrice. Bolnice su sada nestrpljive da vas otpuste što je prije moguće, a ponekad ih se optužuje da otpuštaju ljude prije nego što budu zdravi da mogu sigurno ići kući.
Medicare ima uspostavljena pravila koja kažnjavaju bolnicu u određenim okolnostima ako je pacijent ponovno primljen u roku od 30 dana. To bi trebalo obeshrabriti rano otpuštanje, praksa koja se često koristi za povećanje stope prometa zauzetosti kreveta.
Uz to, u nekim DRG-ima bolnica mora podijeliti dio plaćanja DRG-a s odvikavalištem ili pružateljem kućne zdravstvene zaštite ako otpusti pacijenta u stacionarnu odmorišnu ustanovu ili uz kućnu zdravstvenu podršku.
Budući da te usluge znače da možete biti otpušteni prije, bolnica ih željno koristi, pa je vjerojatnije da ćete zaraditi na isplati DRG-a.
Međutim, Medicare zahtijeva da bolnica podijeli dio plaćanja DRG-a s odvikavalištem ili pružateljem kućne zdravstvene zaštite kako bi nadoknadila dodatne troškove povezane s tim uslugama.
IPPS plaćanje na temelju vašeg Medicare DRG također pokriva ambulantne usluge koje vam je bolnica (ili entitet u vlasništvu bolnice) pružala u tri dana prije hospitalizacije.
Ambulantne usluge obično su obuhvaćene Medicare dijelom B, ali ovo je iznimka od tog pravila, jer IPPS plaćanja dolaze iz Medicare dijela A.
