Što je samoosigurano zdravstveno osiguranje?

Kad poslodavci žele ponuditi zdravstveno osiguranje svojim radnicima, oni u osnovi imaju dvije mogućnosti: plan samoosiguranja - također poznat kao plan koji se samostalno financira - ili plan potpuno osiguranja.

Što je samoosigurano zdravstveno osiguranje?

Samoosigurano zdravstveno osiguranje znači da poslodavac vlastitim novcem pokriva potraživanja svojih zaposlenika. Većina samoosiguranih poslodavaca ugovara s osiguravajućim društvom ili neovisnim trećim administratorom (TPA) o upravljanju planom, ali stvarni troškovi šteta podmiruju se sredstvima poslodavca.

Potpuno osigurano znači da poslodavac otkupljuje zdravstveno osiguranje od komercijalnog osiguravatelja, a osiguravajuće društvo tada preuzima rizik povezan sa zdravstvenim tvrdnjama zaposlenika.

Prema analizi Kaiser Family Foundation iz 2019. godine, 61% zaposlenika u SAD-u sa zdravstvenim osiguranjem koje sponzorira poslodavac ima planove samoosiguranja. Većina tvrtki s 200 ili više zaposlenika je samoosigurano, s 80% pokrivenih radnika u tim poduzećima upisani u samoosigurane zdravstvene planove. Međutim, među tvrtkama s manje od 200 zaposlenih, samo 17% obuhvaćenih radnika ima planove samoosiguranja (to je više od 13% u 2018.).

To ima smisla, jer su veća poduzeća uglavnom ona koja imaju financijsku sposobnost da preuzmu rizik povezan s medicinskim zahtjevima zaposlenika. No, poslodavcima koji su u mogućnosti to učiniti, samoosiguranje može osigurati financijsku uštedu, kao i mogućnost prilagođavanja zdravstvenog plana koji odgovara potrebama poslodavca i zaposlenika.

A osiguravatelji i TPA-i koji ugovaraju sa samoosiguranim poduzećima sve više nude proizvode koji olakšavaju malim tvrtkama samoosiguranje, uključujući stop-loss (također poznato i kao reosiguranje) pokriće koje poslodavcu nadoknađuje u slučaju značajnog potraživanja, i paketi pokrića financirani na razini koji eliminiraju nestabilnost troškova potraživanja s kojom bi se samoosigurani plan inače mogao suočiti.

Kako se uređuju planovi samoosiguravanja

Potpuno osigurani planovi zdravstvenog osiguranja uglavnom su regulirani na državnoj razini, iako postoje različiti savezni minimalni standardi (sadržani u zakonima poput HIPAA, COBRA i ACA) koji se također primjenjuju.

Samoosigurani planovi zdravstvenog osiguranja ne podliježu državnim zakonima i nadzoru. Umjesto toga, oni su regulirani na saveznoj razini prema ERISA-i (Zakon o sigurnosti prihoda od mirovine zaposlenika) i raznim odredbama u drugim saveznim zakonima poput HIPAA-e i ACA-e.

Svaka država ima svoje zakone i propise koji se odnose na zdravstveno osiguranje, a državne planove koji se prodaju u državi nadgleda državni povjerenik za osiguranje. No, državni zakoni i propisi odnose se samo na potpuno osigurane planove - oni se ne odnose na samoosigurane planove.

Tako, na primjer, kada država nameće pravila za ograničavanje naplate bilansa iznenađenja ili zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje vazektomije ili liječenja neplodnosti, zahtjevi se ne primjenjuju na planove samoosiguranja. A većina ljudi koji imaju zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac obuhvaćeni su planovima samoosiguranja.

To ponekad može izazvati frustraciju i zbunjenost, posebno kada je osoba u državi u kojoj novi mandat ili zakon o osiguranju stvara veliko uzbuđenje i medijsku pokrivenost, a stanovnici koji imaju samoosigurane planove možda neće biti svjesni da se nova pravila ne odnose na njihovo pokriće.

Propisi koji se primjenjuju na samoosigurane planove

Postoje neki osnovni savezni minimalni standardi koji se ipak primjenjuju na samoosigurane planove. To uključuje stvari poput pravila HIPAA-e koja zabranjuju planove sponzorirane od strane poslodavca da odbiju zaposlenika koji ispunjava uvjete (ili uzdržavanog) na temelju povijesti bolesti i ACA pravila koja zabranjuju planovima nametanje razdoblja čekanja za postojeće uvjete.

Zakon o diskriminaciji u trudnoći odnosi se na sve zdravstvene planove s 15 ili više zaposlenika, uključujući planove samoosiguravanja. Zajedno s raznim drugim odredbama o zabrani diskriminacije, zakon zahtijeva da zdravstveni planovi koje sponzorira poslodavac uključuju i pokrivanje materinstva (zakon ne zahtijeva od malog poslodavca da nudi pokriće, ali ako to učini, mora uključivati ​​porodiljske naknade).

Planovi samoosiguranja također podliježu COBRA-i (pod pretpostavkom da grupa ima 20 ili više zaposlenika), što znači da zaposlenici koji ispunjavaju uvjete i njihovi uzdržavani članovi mogu odlučiti nastaviti pokrivanje ako bi događaj promjene života u suprotnom rezultirao prestankom pokrića.

Zakon o prvom odgovoru na koronavirus obitelji zahtijeva da se gotovo svi zdravstveni planovi, uključujući planove samoosiguravanja, odreknu podjele troškova za testiranje na COVID-19, što znači da upisani ne mora platiti ništa za posjet uredu ili sam test. U

Nekoliko odredbi Zakona o pristupačnoj skrbi primjenjuje se na samoosigurane planove na isti način na koji se primjenjuju na potpuno osigurane planove. Ovo uključuje:

• Maksimalna ograničenja iz džepa (osim ako plan nije djed ili baka).
• Zahtjev da se uzdržavanim osobama dozvoli da ostanu na planu sve dok ne napune 26 godina, pod pretpostavkom da plan nudi ovisno pokrivanje (to se odnosi čak i ako je plan djed ili baka).
• Zahtjev da nenamjenski dodijeljeni planovi omoguće pristup internom i vanjskom postupku revizije ako se odbije zahtjev člana ili zahtjev za autorizacijom.
• Zahtjevi za mandatom poslodavca ACA-e. Dakle, ako poslodavac ima 50 ili više ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom, pokrivenost koju nude mora biti pristupačna i osigurati minimalnu vrijednost. U suprotnom, poslodavac bi mogao biti kažnjen.

Propisi koji se ne primjenjuju na samoosigurane planove

Kao što je gore opisano, državni zakoni i propisi uglavnom se primjenjuju samo na potpuno osigurane planove. Planovi samoosiguravanja ne podliježu njima, iako ponekad postoji mogućnost da se samoosigurani planovi odluče za te zahtjeve.

Postoje i neki savezni zahtjevi koji se ne primjenjuju na samoosigurane planove. Neki primjeri su:

• Pravila omjera medicinskog gubitkanemojprimijeniti na samoosigurane planove.
• Planovi samoosiguravanja ne moraju obuhvaćati osnovne zdravstvene pogodnosti ACA-e (s izuzetkom preventivne zaštite, koja mora biti pokrivena - bez podjele troškova - na svim ne-djedinim planovima). Sve bitne zdravstvene prednosti koje imajučinipokriće ne može imati godišnje ili doživotne ograničenja iznosa naknade. To je isto kao i pravila za planove zdravstvenog osiguranja velikih grupa, a većina planova samoosiguravanja također su planovi velikih grupa. Neki poslodavci koji bi inače morali kupiti pokrivenost na tržištu male skupine odlučili su se samoosigurati, što znači da imaju mogućnost da u svoje pokriće ne uključe sve bitne zdravstvene beneficije (u svim, osim u četiri države, "velika grupa" "znači 51 ili više zaposlenika; u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu znači 101 ili više zaposlenika).
• Ograničenja tri prema jedna premije (ograničavanje premija za starije upisane osobe ne više od tri puta veće od premija za mlađe upisane) ne primjenjuju se na samoosigurane planove. Također se ne odnose na planove velikih grupa, a opet, većinu samoosiguranih planova nude veliki poslodavci. Ako se mali poslodavac odluči za samoosiguranje, ne podliježe ACA-inim ograničenjima koliko premije mogu varirati ovisno o dobi.

Uprava treće strane

Većina samoosiguranih poslodavaca udružuje se s upraviteljem treće strane (TPA) radi rješavanja zahtjeva, mrežnih pregovora i cjelokupne administracije plana (upravitelji pogodnosti ljekarni vrsta su TPA).

TPA usluge mogu ponuditi osiguravajuća društva ili neovisne tvrtke. Samoosigurani planovi mogu unajmiti mrežne ugovore od utvrđenih prijevoznika, što je često dio usluga koje pruža TPA.

Zbog TPA-ova i mrežnih sporazuma, upisani u samoosigurane zdravstvene planove možda neće biti svjesni da su u samoosiguranom planu. Budući da se u dokumentima plana i osobnim iskaznicama upisanih mogu nalaziti Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna ili Humana, upisnicima je prirodno pretpostaviti da osiguravatelj naveden na njihovoj osobnoj iskaznici osigurava njihovo pokriće i preuzima potencijalni rizik štete za grupu.

Usred pandemije COVID-19, savezna vlada donijela je zakon koji zahtijeva da gotovo svi zdravstveni planovi - uključujući planove samoosiguranja - u potpunosti pokriju troškove testiranja na COVID-19. Ubrzo nakon toga, brojne osiguravateljice iz cijele zemlje najavile su da će se i oni odreći podjela troškova za COVID-19liječenje, što je očito puno skuplje od testiranja. Ali za samoosigurane planove kojima upravljaju te tvrtke, važno je shvatiti da se odricanje od podjele troškova primjenjuje samo ako se poslodavac odluči za to. To je još jedna točka potencijalne zabune, s obzirom da ljudi s planovima samoosiguranja kojima upravljaju velike osiguravateljice nisu uvijek svjesni da je njihov plan samoosiguran.

Ako se poslodavac samoosigurava (što je obično slučaj ako poslodavac ima više od 200 zaposlenih), to je zapravoposlodavackoji preuzima rizik od šteta - osiguravajuće društvo navedeno na osobnoj iskaznici samo se plaća za upravljanje štetama, upravljanje mrežnim sporazumom itd.

Kao što je gore opisano, poslodavac možda također plaća osiguravatelju za pokriće gubitaka koje će se pojaviti ako potraživanja dosegnu određenu točku (to možete smatrati policom osiguranja za policu osiguranja) ili kao aranžman za financiranje na razini što pomaže vremenom izravnati troškove potraživanja. Uz sve nejasne linije između potpuno osiguranih i samoosiguranih planova, ne čudi da čak i neki mali poslodavci koji koriste ugovore o financiranju na razini nisu svjesni da je njihov plan samoosiguran.