Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Mreža pružatelja zdravstvenog osiguranja skupina je pružatelja zdravstvenih usluga koji su sklopili ugovor s nositeljem zdravstvenog osiguranja (putem HMO-a, EPO-a, PPO-a ili POS-a) za pružanje skrbi s popustom i prihvaćanje cijene s popustom kao cjelovito plaćanje.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesMreža zdravstvenog plana uključuje pružatelje zdravstvenih usluga poput liječnika primarne zdravstvene zaštite, liječnika specijalista, bolnica, klinika za hitnu njegu, laboratorija, rentgenskih ustanova, kućnih zdravstvenih tvrtki, hospicija, pružatelja medicinske opreme, infuzionih centara, kiropraktičara, podijatara i isti dan kirurški centri.
Društva za zdravstveno osiguranje žele da davatelje usluga koristite u njihovoj mreži iz dva glavna razloga:
- Ti su pružatelji zadovoljili standarde kvalitete zdravstvenog plana.
- Pristali su prihvatiti dogovorenu diskontnu stopu za svoje usluge, trgujući za količinu pacijenta koju će dobiti dijelom mreže plana.
Zašto je važna mreža vašeg zdravstvenog plana
Niže ćete platiti uplatu i suosiguranje kada skrb budete dobili od pružatelja usluga u mreži, u usporedbi s onim kada pružate njegu kod pružatelja usluga izvan mreže, a vaši će maksimalni troškovi iz džepa biti ograničeni na niži nivo.
U stvari, HMO-ovi i EPO-ovi uglavnom neće platiti niti za bilo kakvu njegu koju dobijete od pružatelja usluga izvan mreže, osim ako se radi o hitnoj situaciji. Pa čak i manje restriktivni PPO-i - koji plaćaju brigu izvan mreže - obično zahtijevaju da platite 20% ili 30% suosiguranja za pružatelje usluga u mreži naspram 50% ili 60% suosiguranja za pružatelje usluga izvan mreže. Oni obično imaju veće odbitke i maksimum iz džepa kad izađete izvan mreže. U nekim slučajevima uopće ne ograničavaju troškove iz vlastite džepa ako vidite pružatelja usluga izvan mreže (ACA zahtijeva da ne-djedski zdravstveni planovi ograniče troškove iz džepa radi bitnih zdravstvenih dobrobiti. , ali samo unutar mreže; ne postoji ograničenje koliko visoki mogu biti troškovi gotovih ako ne idete izvan mreže).
Pružatelj usluge u mreži izravno će vam naplatiti zdravstveni plan, prikupljajući od vas samo iznos plaćanja ili odbitka u trenutku pružanja usluga (za suosiguranje, što je postotak od ukupnog iznosa - umjesto paušalne stope poput naknade i odbitka - općenito je bolje prvo zatražiti od davatelja usluge da naplati osiguranje, a zatim će se vaš račun odrediti na temelju postotka ugovorene stope koju prijevoznik ima kod davatelja usluga).
Međutim, pružatelj usluga izvan mreže možda neće podnijeti zahtjev za osiguranje za vas. U stvari, mnogi zahtijevaju da sami platite cijeli račun, a zatim podnesete zahtjev kod svog osiguravajućeg društva kako bi vam osiguravajuće društvo moglo vratiti novac. To je puno novca unaprijed od vas, a ako postoji problem sa zahtjevom, vi ste taj koji je izgubio novac.
Davatelj usluge unutar mreže ne smije vam naplatiti račun. Oni moraju prihvatiti ugovorenu stopu - koja će uključivati vašu odbitku, doplatu i / ili suosiguranje, kao i dio potraživanja, ako postoji, koji vaš osiguravatelj plaća - kao cjelokupno plaćanje ili će kršiti njihov ugovor kod svog zdravstvenog osiguranja.
No budući da pružatelji usluga izvan mreže nemaju nikakav ugovor s vašim osiguravajućim društvom, ta se pravila na njih ne primjenjuju. Općenito, pružatelj usluga izvan mreže može vam naplatiti bez obzira na visinu obračunate stope, bez obzira na to što vaše zdravstveno osiguranje kaže da je razumna i uobičajena naknada za tu uslugu. Budući da će vaše osiguravajuće društvo platiti samo postotak razumne i uobičajene naknade (pod pretpostavkom da vaš plan uopće obuhvaća brigu izvan mreže - mnogi to ne čine), za cijeli ćete ostatak računa biti na udaru davatelj usluga izvan mreže. Stoga je pružatelj usluga u mreži obično najbolja opcija.
Promjene mreže davatelja prema ACA-u
Zakon o pristupačnoj skrbi zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje hitnih usluga izvan mreže s jednakom podjelom troškova koju bi koristili da je davatelj usluga bio u mreži. To znači da se vaša odbitna franšiza, troškovi plaćanja i suosiguranje za hitnu pomoć bit će isti kao što bi bio da ste primili hitnu pomoć u mreži.
Ali ne postoji savezni zahtjev da hitna soba izvan mreže prihvati plaćanje na razini vašeg zdravstvenog plana kao potpuno plaćanje. To znači da vam bolnički i hitni službenici i dalje smiju podmiriti račun za dio hitne pomoći koji ste dobili, a koji nije plaćen mrežnim plaćanjem vašeg zdravstvenog plana (možete vidjeti kako bi se to moglo dogoditi kad to smatrate zdravstveni planovi pregovaraju o nižim troškovima sa svojim mrežnim bolnicama, a bolnica izvan mreže te niže troškove možda neće smatrati primjerenima). To je poznato kao "naplata iznenađujuće ravnoteže", jer je hitna priroda medicinskog tretmana spriječila pacijenta da unaprijed aktivno utvrdi jesu li svi sudionici u njihovoj skrbi u mreži.
Brojne države usvojile su zakone i propise kako bi se pozabavile naplatom iznenađujuće ravnoteže, odlučujući se za razne odredbe koje pacijenta u ovakvim situacijama čine bezopasnim. Ova državna pravila osmišljena su kako bi osigurala da pacijenti moraju plaćati svoje redovite iznose za podjelu troškova u mreži samo u hitnim situacijama, čak i ako se njihova skrb pruža izvan mreže. Pravila uzimaju različite pristupe načinu određivanja iznosa plaćanja, ali to se razrađuje između osiguravatelja i pružatelja liječničkih usluga, bez da pacijent bude zatečen u sredini.
Ali savezni napori na stvaranju slične zaštite potrošača na nacionalnoj razini zasad nisu bili uspješni. Dakle, ljudi koji žive u državama koje nisu riješile ovaj problem još uvijek su u opasnosti od naplate iznenađujućeg salda ako im se pruži hitna pomoć izvan mreže pružatelja zdravstvenih usluga.
Na pojedinačnom tržištu (zdravstveno osiguranje koje kupujete za sebe, umjesto da ga dobijete od poslodavca ili od državnog programa poput Medicare ili Medicaid), mreže pružatelja usluga sužile su se tijekom posljednjih nekoliko godina. Postoje razni razlozi za to, uključujući:
- Nositelji zdravstvenog osiguranja usredotočeni su na traženje pružatelja usluga koji nude najbolju vrijednost.
- Manje mreže pružaju prijevoznicima veću pregovaračku snagu u pogledu cijena.
- Planovi PPO-a za široku mrežu obično privlače bolesnije pacijente, a rezultirajući troškovi potraživanja veći su.
- HMO-ovi sa zahtjevima čuvara vrata pomažu osiguravateljima smanjiti troškove, za razliku od PPO-a gdje se pacijenti mogu odlučiti izravno obratiti se stručnjaku s višim troškovima.
Osiguravatelji na pojedinačnom tržištu više ne mogu koristiti zdravstveno osiguranje kako bi uskratili pokriće osobama s već postojećim uvjetima. A pokrivenost koju moraju pružiti prilično je ujednačena i opsežna, zahvaljujući ACA-ovim ključnim zahtjevima za zdravstvene dobrobiti. Prijevoznici su također ograničeni u pogledu postotka premijskih dolara koje mogu potrošiti na administrativne troškove, zahvaljujući zahtjevima ACA-e za omjerom medicinskih gubitaka.
Sve im je to ostavilo manje mogućnosti za nadmetanje u cijeni. Još uvijek im je na putu prelazak sa skupljih PPO planova široke mreže na sužavanje mrežnih HMO-a i EPO-a. To je trend u mnogim državama tijekom posljednjih nekoliko godina, a neke države više nemaju nijednog većeg prijevoznika koji nudi planove PPO-a na pojedinačnom tržištu. Za zdrave upisane osobe to općenito nije problem jer nemaju tendenciju da imaju opsežan popis postojećih davatelja usluga koje žele nastaviti koristiti. No, PPO široke mreže imaju tendenciju privlačenja upisanih bolesnika - unatoč većim premijama - jer omogućuju pristup širem spektru specijalista i medicinskim ustanovama. Budući da zdravstveni planovi više ne mogu diskriminirati upisane bolesnike uskraćujući im pokrivenost, mnogi prijevoznici odlučili su umjesto toga ograničiti njihove mreže.
U nekim su državama dostupne razine mreža s nižim udjelom troškova za pacijente koji koriste davatelje usluga na željenoj razini prijevoznika.
Sve to znači da je važnije nego ikad pregledati detalje mreže vašeg zdravstvenog plana, po mogućnosti prije nego što budete trebali koristiti svoje pokriće. Svakako shvatite hoće li vaš plan obuhvaćati brigu izvan mreže (mnogi to ne čine) i ako hoće, koliko će vas to koštati. To uključuje razgovor s liječnikom, kao i sa svojim osiguravateljem, jer bi vaš osiguravatelj mogao pružiti samo njihove razumne i uobičajene iznose i dio koji će platiti pod uvjetima vašeg plana, ali naplata putem ravnoteže mogla bi vas pogurati džepni troškovi veći. Obavezno znajte zahtijeva li vaš plan da potražite uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što posjetite stručnjaka i za koje usluge je potrebna autorizacija. Što više znate o mreži vašeg plana, to će biti manje stresno kad na kraju trebate iskoristiti svoje pokriće za značajne medicinske zahtjeve.
.jpg)
