Kad je Donald Trump pobijedio na predsjedničkim izborima u studenom 2016., budućnost Zakona o pristupačnoj skrbi (zvanog Obamacare) odjednom je bila vrlo neizvjesna.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA se suočila s prethodnim preprekama, uključujući slučaj Vrhovnog suda iz 2012. godine koji je utvrdio da je pojedinačni mandat zakona ustavno (ali ne i zahtjev da države proširuju Medicaid kako bi zadržale postojeće financiranje Medicaida) i slučaj Vrhovnog suda iz 2015. godine u kojem su ACA-e utvrđeno je da su subvencije premije legalne u svakoj državi. I naravno, postoji niz zakonodavnih napada na zakon otkad je on donesen. Međutim, niti jedan od tih zakona nikada nije imao stvarne šanse, zahvaljujući vetu tadašnjeg predsjednika Obame.
Stvari su izgledale sasvim drugačije od 9. studenoga 2016. S republikanskom većinom u oba doma Kongresa i republikancem u Bijeloj kući koji su vodili kampanju na platformi ukidanja ACA-a odmah ispred vrata, činilo se da se malo zaustavljanja VN od ispunjenja sedam godina obećanja da će ukinuti ACA.
Ali ACA se čvrsto utkao u strukturu našeg sustava zdravstvenog osiguranja, a broj ljudi sa zdravstvenim osiguranjem povećao se za otprilike 20 milijuna kao rezultat ACA (uglavnom širenjem Medicaida i individualnim pokrivanjem tržišta, iako su neki mladi odrasli koji su stekli zdravstveno osiguranje svojih roditelja). Ukidanje i / ili zamjena ACA-e pokazalo se izazovnijim nego što se prvobitno pojavilo.
Što se dosad dogodilo?
U siječnju, prije nego što je Trump stupio na dužnost, Kongres je usvojio S.Con.Res.3, rezoluciju o proračunu koja je pokrenula postupak ukidanja aspekata ACA-a povezanih s potrošnjom. Rezolucija je uputila kongresne odbore na izradu zakona o pomirenju koji bi se koristio za ukidanje ili izmjenu dijelova ACA-a koji izravno utječu na savezni proračun (računi za pomirenje neosporni su, pa im je potrebna samo prosta većina; oni su ograničeni međutim na odredbe koje izravno utječu na proračun).
Nekoliko zakona o pomirenju koji se odnose na ACA uvedeno je početkom 2017. godine, ali niti jedan od njih nije napredovao do glasanja. Račun za pomirenje koji je proizašao iz siječanjske rezolucije o proračunu - Američkog zakona o zdravstvenoj zaštiti ili AHCA - uveden je početkom ožujka.
No, nakon 18 dana žurnih pregovora i last-minute promjena, Trump i predsjednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) iznijeli su prijedlog zakona nekoliko minuta prije zakazanog glasanja u domu 24. ožujka. Ubrzo nakon toga, Ryan je održao kratku konferenciju za tisak tijekom koje je rekao da je ACA ovdje trebao ostati u dogledno vrijeme i da će republikanci prijeći na druge točke na svom dnevnom redu.
Međutim, taj je osjećaj kratko trajao. Početkom sljedećeg tjedna Ryan je primijetio da se AHCA vratila na stol. Klubovi zastupnika u Domu slobode, konzervativna skupina republikanskih predstavnika, zajedno s ostalim zastupnicima na konzervativnom kraju spektra, intenzivno su vodili kampanju oko ukidanja ACA-a i nisu željeli tako brzo odustati.
Zašto AHCA prvi put nije uspio?
Republikanci imaju većinu u Domu, ali ako više od 22 republikanca razbiju redove sa svojom strankom, mjera ne bi prošla. Tijekom obračuna u ožujku oko AHCA, bilo je najmanje 33 republikanca koji nisu podržali zakon (demokrati su se općenito protivili).
Ali ta 33 republikanca nisu bila jedinstvena u svojim gledištima; imali su vrlo različite razloge protivljenja AHCA. Na konzervativnom kraju spektra, članovi Kluba slobode vjerovali su da zakon nije otišao dovoljno daleko u ukidanju ACA-a, za koji bi željeli da bude u potpunosti eliminiran (zakonodavstvo o pomirenju ne bi moglo u potpunosti ukinuti ACA, ali Freedom Caucus članovi su željeli nacrt barem jednako čvrst kao HR3762, na koji je predsjednik Obama stavio veto 2016. godine).
I na umjerenijem kraju spektra, zakonodavci su zabrinuti zbog CBO-ove projekcije da će neosigurano stanovništvo tijekom sljedećeg desetljeća porasti za 24 milijuna ljudi pod AHCA-om, kao i zbog promjena AHCA-e u proširenju Medicaida i saveznom financiranju Medicaida.
Što se događa s 2. krugom?
Početkom travnja činilo se da su republikanci iz Parlamenta, uz snažno sudjelovanje potpredsjednika Mikea Pencea i HHS-ovog tajnika Toma Pricea, bili na rubu objavljivanja svojih izmijenjenih zakona, ali još uvijek vode pregovore o promjenama koje će biti uključene.
Problem je proizašao iz činjenice da su republikanski neslaganje u prvom krugu dolazili od umjerenih kao i ljudi s krajnjeg desnog kraja političkog spektra. Promjene uvedene kako bi se umirile pripadnice Kluba slobode zasigurno će otuđiti umjerene republikance i obrnuto.
U početku su čelnici Pencea i republikanaca nudili prijedlog za uključivanje sustava odricanja koji bi države mogle koristiti za izmjenu osnovnih zdravstvenih zahtjeva ACA-e i zabrane ACA-e da se premije zdravstvenog osiguranja temelje na medicinskoj povijesti podnositelja zahtjeva. Članovi Kluba zastupnika slobode žele da države mogu definirati vlastite bitne zdravstvene beneficije kako bi smanjile opseg onoga što mora biti pokriveno zdravstvenim osiguranjem. Također žele eliminirati trenutnu praksu zdravih i bolesnih upisanih koji plaćaju iste premije.
Prema ACA, premije se mogu razlikovati ovisno o dobi (s omjerom 3: 1 za starije upisane naspram mlađih), upotrebi duhana (do omjera 1,5: 1) i poštanskom broju. Ali povijest bolesti podnositelja zahtjeva nije dio jednadžbe.
Prije 2014. godine, društva za zdravstveno osiguranje u većini država mogla su pregledati zdravstvenu povijest podnositelja zahtjeva i koristiti te podatke za određivanje premija. Također bi mogli izravno odbiti prijave ako su postojeći uvjeti bili dovoljno ozbiljni. Izmjene koje se predlažu za AHCA ne bi omogućile osiguravateljima da odbiju podnositelje zahtjeva na temelju povijesti bolesti, ali kritičari su primijetili da bi, ako bi se drastično mogle povećati premije za bolesne podnositelje zahtjeva, to u osnovi uništilo zaštitu ACA-e za ljude s već postojećim uvjetima. To je osobito točno ako bi država također izmijenila ACA-ove osnovne zdravstvene potrebe, jer bi podnositelj zahtjeva mogao otkriti da su njihovi postojeći uvjeti tehnički "pokriveni", ali plan ne pruža pogodnosti u potrebnom području njege.
Da bi se ublažili umjereni republikanci, također je predstavljen zamjenski prijedlog. Dopustio bi državama da dobiju odricanja kako bi izmijenili osnovne zdravstvene beneficije i ACA-in omjer dobne premije (tako bi se starijim podnositeljima zahtjeva naplaćivalo do pet puta više od mlađih podnositelja zahtjeva, umjesto tri puta), ali ne bi dopuštao da se premije temelje na povijest bolesti podnositelja zahtjeva.
Do 5. travnja nesklad između dva prijedloga uzrokovao je prekid razgovora, barem privremeno. Članovi Kluba zastupnika House Freedom ne žele nastaviti bez osiguranja da će države moći omogućiti osiguravateljima povratak korištenju zdravstvenog osiguranja za određivanje premija, jer smatraju da je to ključ smanjenja premija za većinu stanovništva (tj. oni koji nemaju prethodno postojeće uvjete).
A s druge strane spektra, umjereni republikanci vjeruju da bi povratak premija temeljenih na povijesti bolesti u osnovi ukinuo zaštitu ACA-e za ljude s već postojećim stanjima, što je jedna od najpopularnijih odredbi zakona.
Zakonodavci su predložili korištenje novca koji je dodijeljen AHCA-om za države da stabiliziraju svoja tržišta osiguranja i umjesto toga usmjere ga prema rekreaciji bazena s visokim rizikom. Ovi visoko rizični bazeni pokrivali bi ljude s već postojećim uvjetima kojima se cijene određuju s privatnog tržišta ako premije postanu ovisne o zdravstvenom statusu upisanih. Prije ACA-a 35 država imalo je rizične bazene i oni su obično bili nedovoljno financirani. Povratak u rizične bazene kao rješenje kontroverzan je i zahtijevao bi mnogo više sredstava nego oni bazeni dobiveni u prošlosti.
Kamo idemo odavde?
Iako su Trump i Pence nagovijestili da dogovor uskoro dolazi, čini se da pregovori još uvijek nisu gotovi i nije bilo javno dostupnih amandmana na tekst AHCA. Pregovori bi se mogli nastaviti, ali može biti da jednostavno nema dovoljno sredine za oba kraja republikanske delegacije da se dogovore o putu naprijed.
Ako zakon ne bude usvojen radi ukidanja ili promjene ACA, on će ostati zakon zemlje. Međutim, njegova budućnost uvelike ovisi o radnjama koje Trumpova administracija može poduzeti.
Osiguravatelji mjesecima primjećuju da trebaju vidjeti neke mjere stabilizacije tržišta kako bi nastavili pružati pokriće u 2018. Dvije osiguravajuće kuće - Humana i Iowa's Wellmark - već su najavile da neće sudjelovati u ACA- usklađeno individualno tržište sljedeće godine, a drugi bi mogli slijediti njihov primjer ako smatraju da postoji previše neizvjesnosti u pogledu onoga što će se sljedeće dogoditi.
House v. Price: Tužba za subvenciju podjele troškova
Subvencije za podjelu troškova ACA-e trenutno su predmet tužbe (House protiv Price, bivši House protiv Burwella) koju su House Republikanci podnijeli 2014. Zakonodavci (koji su ironično uključivali Toma Pricea, koji je zastupao 6. distrikt Georgije u Kući prije do imenovanja od strane Trumpa za vođenje HHS-a, gdje je on sada optuženi u predmetu) tvrde da se subvencije za podjelu troškova nezakonito financiraju, jer novac nije dodijeljen zakonom. Njihova tužba imala je osnova, a sudac okružnog suda presudio je u njihovu korist u svibnju 2016. godine.
Obamina administracija se žalila, koja je u međuvremenu osigurala da subvencije za podjelu troškova teku osiguranicima. Potom, nakon što je Trump pobijedio na izborima, republikanci iz parlamenta zatražili su da se slučaj stavi na čekanje dok su sređivali budućnost ACA-e.
Ako republikanci iz Doma odustanu od slučaja ili ako Kongres odluči donijeti zakone za odgovarajuće financiranje subvencija za podjelu troškova, pitanje House protiv cijene nestalo bi. S druge strane, ako bi Trumpova administracija odustala od žalbe koju je pokrenula Obamina administracija, pojedinačno tržište doživjelo bi široki kolaps (osiguravatelji u svojim ugovorima s HealthCare.govom imaju klauzulu za izlaz u bijeg koja im omogućuje napuštanje burze ako košta -podijeljene subvencije su eliminirane).
Napori za stabilizaciju tržišta
U veljači 2017. HHS je predložio niz promjena pravila usmjerenih na stabilizaciju pojedinačnog tržišta. Ali istodobno, Trumpova izvršna naredba od prvog dana kojom se federalnim agencijama nalaže da budu blage u provođenju Zakona o kršenju zakona ima suprotan učinak.
Kao primjer, IRS je planirao biti stroži u pogledu načina obrade poreznih prijava za 2016. s obzirom na pojedinačni mandat ACA-e. No, slijedeći izvršnu naredbu, oni su na tome preokrenuli smjer i obrađuju povrate na isti način kao i prethodnih godina. Sve što služi slabljenju individualnog mandata u konačnici slabi stabilnost tržišta osiguranja, jer se sve manje zdravih ljudi uključuje u pokrivenost.
