Da biste odabrali najbolje zdravstveno osiguranje za vas i vašu obitelj, morate razumjeti razliku između zdravstvenog plana HMO, PPO, EPO i POS. To su kratice za različite vrste upravljanih planova skrbi dostupnih u većini područja.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesPregled
Započnite s osnovnim definicijama vrsta zdravstvenih planova.
Organizacija za zdravstveno održavanje (HMO)
HMO-i zahtijevaju preporuke pružatelja usluga primarne zdravstvene zaštite (PCP) i neće platiti za njegu izvan mreže, osim u hitnim slučajevima. No, oni obično imaju niže mjesečne premije od planova koji nude slične pogodnosti, ali imaju manje mrežnih ograničenja.
HMO koje nude poslodavci često imaju niže zahtjeve za podjelom troškova (tj. Niže franšize, doplate i maksimum iz džepa) od PPO opcija koje nudi isti poslodavac, iako HMO koji se prodaju na pojedinačnom tržištu osiguranja često nemaju džepni troškovi koji su jednako visoki kao i dostupni PPO-i.
Preferirana organizacija davatelja usluga (PPO)
OJN su to ime dobili jer imaju mrežu davatelja uslugaradije koju upotrebljavate, ali i dalje će plaćati njegu izvan mreže. S obzirom na to da su manje restriktivni od većine drugih vrsta plana, oni obično imaju veće mjesečne premije i ponekad zahtijevaju veće dijeljenje troškova.
OJT su izgubili dio svoje popularnosti posljednjih godina jer zdravstveni planovi smanjuju veličinu mreža svojih pružatelja i sve više prelaze na EPO i HMO u nastojanju da kontroliraju troškove. OZO su i dalje najčešći tip zdravstvenog plana koji sponzorira poslodavac. U
No, u nekim su državama zaštitne jedinice na tržištu potpuno nestale (pojedinačno osiguranje je vrsta koju sami kupujete - uključujući razmjenu u vašoj državi - za razliku od dobivanja od poslodavca).
Ekskluzivna organizacija davatelja usluga (EPO)
EPO-i su to ime dobili jer imaju mrežu davatelja usluga koje koristeisključivo. Morate se pridržavati davatelja usluga s tog popisa ili inače EPO neće platiti. Međutim, EPO vam obično neće uputiti uputu liječnika primarne zdravstvene zaštite kako biste posjetili stručnjaka. Zamislite EPO sličan zaštitnom osoblju, ali bez pokrića za njegu izvan mreže.
Točka usluge (POS)
POS planovi nalikuju HMO-ima, ali su manje restriktivni jer u određenim okolnostima smijete brinuti izvan mreže kao što bi bilo s PPO-om. Kao i HMO-ovi, mnogi POS planovi zahtijevaju da imate PCP uputnicu za svima je važno je li u mreži ili izvan nje.
Planovi odštete
Za referencu, neupravljani planovi skrbi nazivaju se platama odštete. To su zdravstveni planovi koji nemaju mrežu davatelja usluga i jednostavno nadoknađuju dio vaših troškova za bilo koju pokrivenu medicinsku uslugu.
Naknadni planovi (poznati i kao konvencionalni planovi) padali su u nemilost tijekom posljednjih nekoliko desetljeća i vrlo su rijetki (manje od 1% zaposlenika u SAD-u sa zdravstvenim osiguranjem koje sponzorira poslodavac imalo je planove odštete u 2019. godini). prilično uobičajeno, ali gotovo svi komercijalni glavni medicinski planovi koriste upravljanu njegu.
Medicinski planovi fiksne odštete smatraju se izuzetim pogodnostima prema Zakonu o pristupačnoj skrbi i nisu podložni njegovim propisima; pokriće prema planu fiksne odštete ne smatra se minimalnim osnovnim pokrićem.
Imajte na umu da se druga često korištena kratica, HSA, ne odnosi na vrstu upravljane skrbi. HSA je račun za zdravstvenu štednju, a planovi kvalificirani za HSA mogu biti HMO, PPO, EPO ili POS planovi. Planovi kvalificirani za HSA moraju udovoljavati posebnim zahtjevima za dizajn plana utvrđenim od strane IRS-a, ali nisu ograničeni u pogledu vrste upravljane skrbi koju koriste.
Da biste odabrali najbolju vrstu zdravstvenog plana za svoju situaciju, morate razumjeti šest važnih načina na koje se zdravstveni planovi mogu razlikovati i kako će svaki od njih utjecati na vas. Dalje, morate naučiti kako HMO, PPO, EPO i POS planiraju da rade svaki, u smislu tih šest točaka usporedbe.
Točke diferencijacije
Šest osnovnih načina na koje se razlikuju planovi HMO-a, PPO-a, EPO-a i POS-a su:
- Bez obzira trebate li imati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP)
- Bez obzira trebate li imati uputnicu za posjet stručnjaku ili druge usluge
- Morate li imati odobrene zdravstvene usluge ili ne
- Hoće li zdravstveni plan platiti njegu koju pružate izvan mreže pružatelja usluga ili ne
- Koliko podjele troškova ste odgovorni za plaćanje kada koristite zdravstveno osiguranje
- Morate li podnijeti zahtjev za osiguranje ili papirologiju
Unutar ovih kategorija postoje opći trendovi koji se obično primjenjuju na HMO, PPO itd., Koji su detaljnije objašnjeni u nastavku. Ali ne postoje tvrda i brza pravila, a linije između različitih vrsta upravljanih planova njege mogu se prilično zamagliti.
Kako se planovi uspoređuju
Propisi o zdravstvenom osiguranju razlikuju se od države do države i ponekad se plan neće čvrsto držati tipičnog dizajna plana. Koristite ovu tablicu kao opći vodič, ali pročitajte sitni tisak na Sažetku prednosti i pokrića za svaki plan koji razmišljate prije nego što se prijavite. Tako ćete sa sigurnošću znati što svaki plan očekuje od vas i što možete očekivati od njega.
Zahtijeva preporuke
Samo za polaganja prava izvan mreže.
Zahtjev liječnika
Neke vrste zdravstvenog osiguranja zahtijevaju liječnika primarne zdravstvene zaštite. U tim je zdravstvenim planovima uloga PCP-a toliko važna da će vam plan dodijeliti PCP ako ga brzo ne odaberete s popisa plana. HMO i POS planovi zahtijevaju PCP.
U tim planovima PCP je vaš glavni liječnik koji ujedno koordinira sve vaše ostale zdravstvene usluge. Na primjer, vaš PCP koordinira usluge koje su vam potrebne poput fizikalne terapije ili kućnog kisika. On ili ona također koordinira njegu koju dobivate od stručnjaka.
PPO-i ne zahtijevaju da imate PCP. U većini slučajeva za EPO također nije potreban PCP, ali neki jesu (evo primjera EPO-a koji nudi Cigna u Koloradu koji zahtijeva PCP i preporuke od PCP-a za posebne usluge).
Budući da vaš PCP odlučuje trebate li posjetiti stručnjaka ili imate određenu vrstu zdravstvene usluge ili testa, u tim planovima vaš PCP djeluje kao vratar koji kontrolira vaš pristup specijalnim zdravstvenim uslugama.
U planovima bez zahtjeva za PCP, pristup specijalnim uslugama može biti manja gnjavaža, ali vi imate veću odgovornost za koordinaciju svoje skrbi. Za EPO i PPO planove uglavnom nije potreban PCP, ali kao što je gore spomenuto, postoje iznimke.
Zahtjev za upućivanje
Općenito, zdravstveni planovi koji zahtijevaju da imate PCP također zahtijevaju uputnicu od vašeg PCP-a prije nego što posjetite stručnjaka ili dobijete bilo koju drugu vrstu hitne zdravstvene usluge.
Zahtjev za uputnicom način je na koji zdravstveno osiguranje kontrolira troškove osiguravajući da zaista trebate posjetiti tog stručnjaka ili dobiti tu skupu uslugu ili test.
Nedostaci ovog zahtjeva uključuju kašnjenje s posjetom stručnjaku i mogućnost neslaganja s vašim PCP-om o tome trebate li posjetiti stručnjaka ili ne. Uz to, pacijent može imati dodatne troškove zbog plaćanja uz plaćanje potrebnog za posjet PCP-u, kao i zbog posjeta stručnjaka.
Prednosti zahtjeva uključuju jamstvo da idete na točnu vrstu specijalističke i stručne koordinacije svoje skrbi. Ako imate puno stručnjaka, vaš PCP svjestan je što svaki specijalist radi za vas i brine se da se specifični tretmani ne međusobno sukobljavaju.
Iako je tipično za HMO i POS planove da imaju zahtjeve za upućivanjem, neki planovi upravljane skrbi koji tradicionalno zahtijevaju PCP preporuke prešli su na model "otvorenog pristupa" koji omogućava članovima da vide stručnjake unutar mreže plana bez preporuke.
I kao što smo vidjeli gore, neki EPO planovi zahtijevaju preporuke, iako to nije norma za takvu vrstu plana. Dakle, iako postoje općenitosti o upravljanim planovima njege, nema zamjene za čitanje sitnog tiska na vašem planu ili planovima koje razmišljate.
Predautorizacija
Zahtjev za prethodnim odobrenjem ili prethodnim odobrenjem znači da zdravstveno osiguravajuće društvo od vas zahtijeva da dobijete dopuštenje za određene vrste zdravstvenih usluga prije nego što vam bude dopušteno dobiti tu skrb. Ako ga ne dobijete unaprijed odobrenim, zdravstveni plan može odbiti platiti uslugu.
Zdravstveni planovi kontroliraju troškove osiguravajući da zaista trebaju usluge koje dobivate. U planovima koji zahtijevaju PCP, taj je liječnik prvenstveno odgovoran za to da li zaista trebate usluge koje pružate.
Planovi koji ne zahtijevaju PCP (uključujući većinu EPO-a i PPO-ovih planova) koriste preautorizaciju kao mehanizam za postizanje istog cilja: zdravstveni plan plaća samo medicinsku pomoć.
Planovi se razlikuju u pogledu vrsta usluga koje moraju biti unaprijed autorizirane, ali gotovo univerzalno zahtijevaju da se hitni bolnički prijemi i operacije odobre unaprijed.
Mnogi također trebaju prethodnu autorizaciju za stvari poput magnetske rezonancije (MRI) ili računalne tomografije (CT), skupih lijekova na recept i medicinske opreme poput kućnog kisika i bolničkih kreveta.
Ako sumnjate, nazovite osiguravajuće društvo prije nego što zakažete medicinski postupak kako biste provjerili je li potrebno prethodno odobrenje.
Predautorizacija se ponekad dogodi brzo i imat ćete autorizaciju prije nego što uopće izađete iz liječničke ordinacije. Češće je potrebno nekoliko dana. U nekim slučajevima to može potrajati i tjednima.
Njega izvan mreže
HMO, PPO, EPO i POS planovi imaju mreže dobavljača. Ova mreža uključuje liječnike, bolnice, laboratorije i druge pružatelje usluga koji imaju ugovor sa zdravstvenim planom ili su, u nekim slučajevima, zaposleni u zdravstvenom planu. Planovi se razlikuju hoćete li pružatelje zdravstvenih usluga pokrivati zdravstvenim uslugama koje nisu u njihovoj mreži.
Ako posjetite liječnika izvan mreže ili vam se analiza krvi obavi u laboratoriju izvan mreže, neki se zdravstveni planovi neće platiti. Zaglavit ćete u plaćanju cijelog računa za njegu koju ste dobili izvan mreže.
Iznimka je hitna pomoć. Planovi upravljane skrbi obuhvaćat će hitnu pomoć primljenu u izvanmrežnoj hitnoj službi sve dok se zdravstveni plan slaže da je skrb uistinu bila nužna i da predstavlja hitnu situaciju.
Imajte na umu da vam izvanmrežni pružatelji hitnih usluga i dalje mogu naplatiti razliku između onoga što naplaćuju i onoga što osiguravatelj plaća, a to vas može ostaviti na udaru za značajan iznos.
U drugim planovima, osiguravatelj će platiti njegu izvan mreže. Međutim, morat ćete platiti veći odbitni iznos i / ili veći postotak troškova nego što biste platili da ste dobili istu skrb u mreži.
Bez obzira na dizajn plana, pružatelji usluga izvan mreže nisu vezani nijednim ugovorima s vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom. Čak i ako vaše POS ili PPO osiguranje plati dio troškova, liječnik vam može naplatiti razliku između njihovih redovnih troškova i onoga što plaća vaše osiguranje.
Ako to učine, vi ste odgovorni za plaćanje. To se naziva fakturna naplata. Više od polovice država donijelo je zakone koji štite potrošače od naplate računa u hitnim situacijama i u situacijama kada pacijent nesvjesno prima liječenje od pružatelja usluga izvan mreže dok je u mrežnoj ustanovi.
Ali morat ćete biti sigurni da razumijete pravila svoje države i primjenjuju li se na vaš zdravstveni plan.
Podjela troškova
Podjela troškova uključuje plaćanje dijela vlastitih troškova zdravstvene zaštite - troškove zdravstvene zaštite dijelite sa svojim zdravstvenim osiguravajućim društvom. Odbitci, doplate i suosiguranje sve su vrste podjele troškova.
Zdravstveni planovi razlikuju se prema vrsti i količini podjele troškova koji su im potrebni.Povijesno gledano, zdravstveni planovi s restriktivnijim mrežnim pravilima imali su niže zahtjeve za podjelom troškova, dok su zdravstveni planovi s dopuštenijim mrežnim pravilima zahtijevali od članova da podignu veći dio računa putem većih odbitka, suosiguranja ili doplate.
Ali to se mijenjalo kako vrijeme prolazi. U 80-ima i 90-ima bilo je uobičajeno vidjeti HMO-ove bez odbitka. Danas su uobičajeni HMO planovi s odbitcima od 1.000 USD (na pojedinačnom tržištu HMO su postali dominantni planovi u mnogim područjima, a često se nude s odbitcima od 5.000 USD ili više).
U planovima koji plaćaju dio troškova, kad vidite davatelje usluga izvan mreže, vaši će vam troškovi u džepu općenito biti prilično veći (obično dvostruko) nego što bi bili kad biste vidjeli liječnike u mreži. Tako, na primjer, ako vaš plan ima odbitka od 1.000 USD, može se odbiti od 2.000 USD za njegu izvan mreže.
Gornja granica onoga što ćete morati platiti iz svojih džepovanih troškova (uključujući suosiguranje) vjerojatno će biti znatno veća kada izađete izvan mreže vašeg plana. Također je važno shvatiti da su neki PPO i POS planovi prešli na neograničeno ograničenje troškova iz džepa kad članovi traže skrb izvan mreže.
To na kraju može biti vrlo skupo za potrošače koji nisu svjesni da se ograničenje troškova iz vlastitog džepa (kao što zahtijeva ACA) odnosi samo na mrežu davatelja usluga.
Podnošenje zahtjeva
Ako se briga odnosi izvan mreže, obično ste odgovorni za podnošenje papira kod vašeg osiguravajućeg društva. Ako ostanete u mreži, vaš će liječnik, bolnica, laboratorij ili drugi pružatelj usluga podnijeti sve potrebne zahtjeve.
U planovima koji ne pokrivaju brigu izvan mreže, obično nema razloga za podnošenje zahtjeva za njegu izvan mreže - osim ako to nije bila hitna situacija - jer vam osiguravatelj neće nadoknaditi troškovi.
Ipak je važno voditi računa o tome što ste platili, jer ćete možda moći odbiti svoje medicinske troškove u poreznoj prijavi. Za više informacija obratite se poreznom stručnjaku ili knjigovođi.
Ili, ako imate HSA, možete sebi nadoknaditi sredstva (u trenutku usluge ili bilo kada u budućnosti) sredstvima prije oporezivanja iz svog HSA-a, pod pretpostavkom da na poreznoj prijavi ne odbijate svoje medicinske troškove (možete ne radim oboje; to bi bilo dvostruko umakanje).
Kako vaš liječnik plaća
Razumijevanje načina na koji će vaš liječnik biti plaćen može vas upozoriti na situacije u kojima se preporučuje više usluga nego što je potrebno ili na situacije u kojima ćete možda trebati zatražiti više njege nego što se nudi.
U HMO-u liječnik je obično zaposlenik HMO-a ili je plaćen metodom koja se nazivakapitacija. Kapitacija znači da liječnik svakog mjeseca dobiva određenu svotu novca za svakog člana HMO-a o kojem je dužan brinuti. Liječnik dobiva isti iznos novca za svakog člana bez obzira zahtijeva li taj član usluge tog mjeseca ili ne.
Iako glavni sustavi plaćanja obeshrabruju naručivanje testova i tretmana koji nisu potrebni, problem s kapitacijom je taj što nema previše poticaja za naručivanjepotrebnoone, bilo. Zapravo bi najisplativija praksa imala puno pacijenata, ali nikome od njih ne bi pružala usluge.
U konačnici, poticaji za pružanje potrebne skrbi u HMO-u iskrena su želja za pružanjem dobre skrbi za pacijenta, smanjenje dugoročnih troškova održavanjem zdravih članova HMO-a, rangiranje javne kvalitete i zadovoljstva kupaca te prijetnja zbog tužbe zbog nesavjesnosti.
U EPO-ima i PPO-ima liječnici se obično plaćaju svaki put kad pruže uslugu. Što više pacijenata vide na dan, to više novca zarade.
Štoviše, što više stvari liječnik učini tijekom svakog posjeta ili što složenije medicinsko odlučivanje zahtijeva posjet, to je više liječnika plaćeno za taj posjet. Ova vrsta aranžmana poznata je kao naknada za uslugu.
Loša strana aranžmana za plaćanje usluge je taj što pruža financijski poticaj liječniku da pruži više njege nego što bi moglo biti potrebno. Što više naknadnih posjeta trebate, liječnik zarađuje više novca.
Također, budući da je liječnik plaćen više za složene posjete, ne čudi da pacijenti imaju puno krvnih pretraga, X-zraka i dugačku listu kroničnih problema.
Budući da ljudi mogu dobiti više njege nego što je potrebno, aranžmani plaćanja naknada za usluge mogu potencijalno dovesti do povećanja troškova zdravstvene zaštite i većih premija zdravstvenog osiguranja.
Medicare i Medicaid
Otprilike 34% američkog stanovništva upisano je u Medicaid ili Medicare. To su zdravstveni planovi koje vodi država. Tradicionalno, vlada (savezna za Medicare; savezna i državna za Medicaid) jednostavno je plaćala pružatelje zdravstvenih usluga izravno kad su upisani dobili njegu.
No, posljednjih desetljeća došlo je do prelaska na upravljanu skrb u Medicaidu i Medicareu. Više od dvije trećine svih korisnika Medicaida prima većinu ili cjelokupnu njegu od ugovornih organizacija kojima se upravlja (država ugovara s jednim ili više zdravstvenih planova; upisani bi tako mogli dobiti osobnu iskaznicu Plavog križa s plavim štitom, za razliku od Osobna iskaznica iz državnog programa Medicaid).
A od sredine 2020. oko 40% korisnika Medicare-a bilo je u upravljanim planovima skrbi (gotovo u cijelosti Medicare Advantage, ali i neki planovi Medicare Cost).
Koji je najbolji?
Ovisi o tome koliko vam je ugodno s ograničenjima i koliko ste spremni platiti. Što vam zdravstveni plan više ograničava slobodu izbora, na primjer, neplaćanjem njege izvan mreže ili zahtijevanjem da uputnicu uputite liječniku prije nego što posjetite stručnjaka, to će manje koštati premije i u podjeli troškova.
Što više plana dopušta slobodu izbora, više ćete vjerojatno platiti tu slobodu. Vaš posao je pronaći ravnotežu s kojom vam je najviše ugodno.
Ako želite zadržati niske troškove i ne smetaju vam ograničenja da morate ostati u mreži i trebate dobiti dozvolu svog PCP-a za posjet stručnjaku, tada je možda HMO za vas.
Ako želite zadržati niske troškove, ali uznemirava vas što morate dobiti uputnicu za stručnjaka, razmislite o EPO-u (imajući na umu da neki EPO-i zahtijevaju PCP-ove i preporuke; uvijek provjerite detalje plana koji razmatrate) .
Ako vam ne smeta platiti više, i mjesečne premije i podjelu troškova, javni zaštitnik osigurat će vam fleksibilnost da izađete iz mreže i posjetite stručnjake bez preporuke. No, JPO-i se dodatno trude da od osiguravatelja moraju dobiti prethodnu autorizaciju za skupe usluge, a obično su najskuplja opcija.
Ako kupujete svoje pokriće (za razliku od dobivanja od poslodavca), možda nećete imati nikakve mogućnosti PPO-a, jer su se pojedinačni tržišni planovi sve više prebacivali na HMO ili EPO model.
A ako dobivate pokriće od svog poslodavca, opseg opcija vašeg plana općenito ovisi o veličini vašeg poslodavca. Veći poslodavci imaju tendenciju ponuditi više opcija plana, dok mali poslodavac može imati samo jedan dostupan plan koji zaposlenici mogu prihvatiti ili odbiti.
Riječ iz vrlo dobrog
Gotovo svi moderni planovi zdravstvenog osiguranja upravljaju se planovima skrbi, ali postoje značajne razlike u pogledu veličine mreže pružatelja i zahtjeva koje planovi imaju za korištenje članova.
Ne postoji savršen tip zdravstvenog plana. Svaka je samo različita točka ravnoteže između koristi i ograničenja i između velike potrošnje i manje potrošnje. Razumijevanje razlike između PPO, EPO, HMO i POS prvi je korak prema odluci kako odabrati plan zdravstvenog osiguranja koji će najbolje odgovarati vama i vašoj obitelji.
.jpg)
