Ako ste novi u zdravstvenom osiguranju, sedam osnovnih pojmova morate razumjeti kako biste izbjegli gadna financijska iznenađenja. Ako ne razumijete ove ključne pojmove, nećete moći pametno odabrati zdravstveni plan ili učinkovito koristiti svoje zdravstveno osiguranje.
FatCamera / Getty Images
Podjela troškova
Vaše zdravstveno osiguranje neće platiti sve pokrivene troškove zdravstvene zaštite. Odgovorni ste za plaćanje dijela zdravstvenih računa čak i kada imate zdravstveno osiguranje. To je poznato kao podjela troškova jer trošak zdravstvene zaštite dijelite sa zdravstvenim osiguravajućim društvom.
Da bismo pojasnili jednu točku potencijalne zabune, "pokriveno" ne znači nužno da će zdravstveni plan platiti uslugu. To znači da se usluga smatra medicinski neophodnom i da će nešto platiti vaš zdravstveni planako ste ispunili svoje obveze podjele troškova, koji uključuju odbitke, doplate i suosiguranje.
Tri najčešća mehanizma za podjelu troškova su franšize, doplate i suosiguranje. Neki zdravstveni planovi koriste sve tri tehnike, dok drugi mogu koristiti samo jednu ili dvije. Ako ne razumijete zahtjeve podjele troškova vašeg zdravstvenog plana, ne možete znati koliko ćete morati platiti za bilo koju zdravstvenu uslugu.
Imajte na umu da ako kupite srebrni paket na burzi zdravstvenog osiguranja u vašoj državi i ako vas prihodi ispunjavaju uvjete za smanjenje podjele troškova, vaši će neposredni troškovi biti niži nego što bi inače bili.
Theodbitnaje ono što morate plaćati svake godine prije nego što vaše zdravstveno osiguranje u potpunosti započne i počne plaćati svoj dio. Primjerice, ako imate franšizu od 1.000 američkih dolara, morate platiti prvih 1.000 američkih dolara zdravstvenih računa (za usluge koje se uračunavaju u franšizu, za razliku od pokrivenosti plaćanja) prije nego što vaše zdravstveno osiguranje počne plaćati. Nakon što platite 1.000 američkih dolara za troškove zdravstvene zaštite, te ste godine “ispunili odbitke” i nećete morati više platiti odbitke do sljedeće godine (imajte na umu da ako imate Original Medicare, odbitni dio iz dijela A po razdoblju pogodnosti, a ne po godini).
Zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi, vaše ne-djedove zdravstveno osiguranje sada mora platiti određenu preventivnu zdravstvenu zaštitu bez da morate prvo platiti odbitke. To znači da će vaš plan platiti stvari poput godišnjeg fizičkog pregleda i mamografskog pregleda, čak i ako još niste ispunili odbitku (imajte na umu da nije sva preventivna skrb besplatna; popis je prilično specifičan). Međutim, ako iščašite gležanj ili obolite od gripe, morat ćete ispuniti odbitnu franšizu (i / ili iznos plaćanja) prije nego što osiguravatelj plati.
Saznajte više o odbitcima u odjeljku „Odbitni iznos - što je to i kako to funkcionira“.
Naplatasu fiksni iznos - obično mnogo manji od vašeg odbitka - koji plaćate svaki put kad dobijete određenu vrstu zdravstvene usluge. Na primjer, možda ćete morati platiti 40 dolara za posjet liječniku. To znači da svaki put kad posjetite liječnika platite 40 dolara bez obzira je li liječnikov račun 60 ili 600 dolara. Ostalo plaća vaše osiguravajuće društvo. No imajte na umu da posjet koji pokriva plaćanje može obuhvaćati i usluge koje se računaju na odbitke, što znači da ćete za te usluge dobiti zaseban račun. Na primjer, ako vaš liječnik izvadi krv i pošalje je u laboratorij na analizu, troškovi laboratorijskog rada mogu se uračunati u vašu odbitku, što znači da ćete uz plaćanje platiti i neke ili sve te troškove ( pod pretpostavkom da još niste ispunili svoje odbitne - i suosiguranje, ako je primjenjivo - odgovornosti).
Suosiguranjepostotak je računa koji plaćate svaki put kad dobijete određenu vrstu zdravstvene usluge (to nije ista stvar kao doplata; doplata je fiksni iznos, dok je suosiguranje postotak troškova). Primjenjuje se suosiguranjenakon što ste ispunili odbitku, ali prije nego što ste ispunili svoj maksimum iz džepa. Na primjer, recimo da imate franšizu od 1000 američkih dolara koju ste već platili za godinu, maksimalnih 5000 dolara i osiguranje od 30% za stacionarnu hospitalizaciju. Sad recimo da imate račun za bolnicu koji iznosi 10.000 američkih dolara nakon što se primijeni mrežni popust. U tom ćete slučaju platiti 3000 američkih dolara, a osiguravajuće društvo 7000 američkih dolara.
Maksimum bez džepa
Ali što ako vaš bolnički račun umjesto toga iznosi 100 000 USD? Znači li to da ste na udaru za 30.000 dolara? Ne, jer će maksimum iz džepa započeti nakon što vaš udio u računu suosiguranja dosegne 4.000 USD (budući da je vaš maksimum iz džepa 5.000 USD u ovom primjeru i već ste platili odbitku, 4.000 USD je ostatak svoju obvezu podjele troškova - ali u ovom primjeru vaša bi odgovornost za suosiguranje mogla biti niža od 4.000 USD da ste također plaćali uplate tijekom cijele godine). Jednom kada vaši ukupni troškovi iz džepa za pokrivene troškove dosegnu granicu postavljenu vašim planom - u ovom slučaju 5000 USD - vaš plan počinje plaćati 100% troškova pokrivene skrbi tijekom ostatka godine.
Dakle, maksimum iz džepa je točka na kojoj možete prestati vaditi novac iz vlastitog džepa kako biste platili odbitke, doplate i suosiguranje. Nakon što platite dovoljno za odbitke, doplate i suosiguranje kako bi se izjednačili s maksimumom vašeg zdravstvenog plana, vaše zdravstveno osiguranje počet će plaćati 100% pokrivenih zdravstvenih troškova tijekom ostatka godine. Kao i franšiza, novac koji ste platili prema maksimumu iz džepa resetira se početkom svake godine ili kada prijeđete na novi zdravstveni plan.
Prema pravilima Zakona o pristupačnoj njezi, zdravstveni planovi koji nisu dobivali džepove ne mogu imati maksimum iz vlastitog džepa u 2020. većoj od 8.150 američkih dolara po osobi (16.300 američkih dolara po obitelji) u 2020. Zdravstveni planovi mogu imati ograničenja gotovih sredstava ispod ovih iznosa, ali ne veća ACA-ovo ograničenje troškova iz vlastitog džepa odnosi se samo na usluge koje se dobivaju od pružatelja usluga u mreži i smatraju se bitnim zdravstvenim prednostima.
Mreže davatelja
Većina zdravstvenih planova ima pružatelje zdravstvenih usluga koji su se dogovorili sa zdravstvenim planom za pružanje usluga po sniženim cijenama. Zajedno su ti pružatelji zdravstvenih usluga poznati kao mreža pružatelja zdravstvenih usluga. Mreža pružatelja usluga uključuje ne samo liječnike, već i bolnice, laboratorije, centre za fizikalnu terapiju, rentgenske i slikovne ustanove, kućne zdravstvene tvrtke, hospicije, tvrtke za medicinsku opremu, ambulantne kirurške centre, centre za hitnu njegu, ljekarne i bezbroj drugih vrste pružatelja zdravstvenih usluga.
Pružatelji zdravstvenih usluga nazivaju se "unutar mreže" ako su dio mreže pružatelja zdravstvenog osiguranja i "izvan mreže" ako nisu dio mreže pružatelja usluga vašeg plana.
Vaš zdravstveni plan želi da koristite pružatelje usluga u mreži i pruža poticaje za to. Neki zdravstveni planovi, obično HMO-i i EPO-i, neće platiti ništa za medicinsku skrb koju dobijete od pružatelja usluga izvan mreže. Cijeli račun plaćate sami ako izađete iz mreže.
Ostali zdravstveni planovi, obično PPO i POS planovi, plaćaju dio troškova njege koji pružate pružateljima usluga izvan mreže, ali manje nego što ih plaćaju ako koristite pružatelja usluga u mreži. Na primjer, moj PPO zahtijeva doplatu od 45 USD za posjet liječniku specijalistu u mreži, ali 50% osiguranja ako umjesto toga vidim stručnjaka izvan mreže. Umjesto da platim 45 dolara za posjet kardiologu izvan mreže, na kraju bih mogao platiti 200 do 300 dolara za posjet kardiologu izvan mreže, ovisno o iznosu računa.
I uvijek je važno shvatiti da pružatelji usluga izvan mreže nisu obvezni prihvatiti ništa manje od punog iznosa koji naplaćuju za određenu uslugu. Pružatelji usluga u mreži potpisali su ugovore s osiguravajućim društvom, pristajući prihvatiti ugovorenu stopu za svaku uslugu. Zbog toga bi vaše objašnjenje pogodnosti moglo reći da je davatelj računa naplatio 200 američkih dolara, ali je 50 američkih dolara otpisano, a preostalih 150 američkih dolara podijeljeno je između pacijenta i osiguravajućeg društva u skladu sa specifičnostima zdravstvenog plana. Davatelj usluga u mreži tada vam ne može poslati račun za ostalih 50 dolara - otpis je dio njihove ugovorne obveze.
No pružatelji usluga izvan mreže nemaju takve ugovorne obveze. Recimo da vidite pružatelja usluga izvan mreže koji naplaćuje 300 USD za određenu uslugu, a vaš plan osiguranja plaća 50% za usluge izvan mreže. To, međutim, ne znači da će vaša osiguravateljica platiti 50% od 300 USD. Umjesto toga, platit će 50% uobičajenog i uobičajenog iznosa koji imaju za tu uslugu. Recimo da je to 200 dolara. U tom će slučaju vaš osiguratelj platiti 100 USD (50% od 200 USD). A davatelj usluga izvan mreže može vam podmiriti račun za ostatak troškova koji će vam izbiti iz džepa 200 USD.
Prethodno odobrenje
Većina zdravstvenih planova neće vam omogućiti da dobijete sve zdravstvene usluge koje želite, kad god i gdje god želite. Budući da vaš zdravstveni plan podnosi barem dio računa (ili računajući ga prema vašoj odbitnici), morat će se pobrinuti da zaista trebate zdravstvenu zaštitu koju dobivate i da je dobivate na razumno ekonomičan način .
Jedan od mehanizama koji zdravstvene osiguravateljice koriste da bi to postigle jest zahtjev za prethodnom autorizacijom (također poznat kao prethodno odobrenje). Ako ga vaš zdravstveni plan ima, to znači da morate dobiti odobrenje za zdravstveni plan prije nego što dobijete određenu vrstu zdravstvene usluge. Ako prvo ne dobijete dozvolu, zdravstveni će plan odbiti platiti i zaglavit ćete u računu.
Iako će pružatelji zdravstvenih usluga obično voditi glavnu ulogu u dobivanju usluga koje će biti odobrene u vaše ime, u konačnici je takotvoja odgovornostkako biste bili sigurni da je sve što treba biti prethodno autorizirano unaprijed autorizirano. Napokon, vi ste ta koja na kraju plaća ako se preskoči ovaj korak, tako da novac sasvim doslovno prestaje s vama.
Zahtjevi
Vaše zdravstveno osiguranje ne može plaćati račune za koje ne zna. Zahtjev za zdravstveno osiguranje je način na koji se zdravstveni planovi obavještavaju o računu za zdravstvenu zaštitu. U većini zdravstvenih planova, ako koristite pružatelja usluga u mreži, taj će pružatelj usluge automatski poslati zahtjev vašem zdravstvenom osiguranju. Međutim, ako koristite pružatelja usluga izvan mreže, možda ste vi odgovorni za podnošenje zahtjeva.
Čak i ako mislite da vaš zdravstveni plan neće ništa platiti za zahtjev, svejedno biste ga trebali podnijeti. Na primjer, ako mislite da vam zdravstveni plan neće platiti jer još niste ispunili odbitnu franšizu, trebali biste podnijeti zahtjev kako bi novac koji plaćate bio uplaćen u vašu odbitnu franšizu. Ako vaš zdravstveni plan ne zna da ste potrošili 300 dolara na liječenje uganutog gležnja, ne može tih 300 dolara pripisati vašoj odbitku.
Uz to, ako imate fleksibilan račun za trošenje koji vam nadoknađuje troškove zdravstvene zaštite koje nije platilo vaše zdravstveno osiguranje, FSA vam neće nadoknaditi sve dok ne pokažete da vaš zdravstveni osiguratelj nije platio. Jedini način na koji to možete pokazati je podnošenje zahtjeva kod osiguravatelja.
Premije
Novac koji plaćate za kupnju zdravstvenog osiguranja naziva se premijom zdravstvenog osiguranja. Morate plaćati premije zdravstvenog osiguranja svaki mjesec ili svako razdoblje isplate ako vaš plan dobivate od poslodavca. Ako ne platite premije zdravstvenog osiguranja do kraja počeka, vaše zdravstveno osiguranje vjerojatno će biti otkazano.
Ponekad ne platite sami cijelu mjesečnu premiju. To je uobičajeno kada zdravstveno osiguranje dobivate putem posla. Dio mjesečne premije uzima se iz svake vaše plaće, ali vaš poslodavac također plaća dio mjesečne premije. To je korisno jer sami ne podnosite cijeli teret, ali otežava razumijevanje stvarnih troškova i vrijednosti vašeg zdravstvenog osiguranja.
Ako svoje zdravstveno osiguranje kupujete na državnoj burzi zdravstvenog osiguranja prema Zakonu o pristupačnoj njezi, možete se kvalificirati za državnu subvenciju koja će vam pomoći da plaćate mjesečne premije. Subvencije se temelje na vašem prihodu i plaćaju se izravno vašem zdravstvenom osiguranju kako bi vaš udio u mjesečnoj premiji bio pristupačniji. Saznajte više o subvencijama zdravstvenog osiguranja prema Zakonu o pristupačnoj skrbi u odjeljku "Mogu li dobiti pomoć prilikom plaćanja zdravstvenog osiguranja?"
Otvorite upis i poseban upis
Ne možete se prijaviti za zdravstveno osiguranje kad god želite; možete se prijaviti za zdravstveno osiguranje samo u određeno vrijeme. To je za sprečavanje ljudi da pokušaju uštedjeti novac čekajući dok se ne razbole kako bi kupili zdravstveno osiguranje.
Možete se prijaviti za zdravstveno osiguranje tijekom otvorenog razdoblja upisa.
- Većina poslodavaca ima otvoren upisni rok jednom godišnje, obično u jesen.
- Medicare ima otvoreno razdoblje za upis svake jeseni (ali samo za planove Medicare Advantage i Dio D; u većini država ne postoji godišnje otvoreno razdoblje za upis za planove Medigap).
- Razmjene zdravstvenog osiguranja prema Zakonu o pristupačnoj zaštiti također imaju otvoreno razdoblje upisa jednom godišnje (u većini država traje od 1. studenog do 15. prosinca, ali neke države imaju produljena razdoblja upisa), a isti se upisni rok odnosi i na pojedinačne tržišne planove kupljene izvan Razmjena.
Ako se ne prijavite za zdravstveno osiguranje tijekom otvorenog razdoblja upisa, morat ćete pričekati sljedeći otvoreni rok za upis, obično godinu dana kasnije, za svoju sljedeću priliku.
Iznimka od ovog pravila, koje pokreću određeni događaji, je posebno razdoblje upisa. Posebno razdoblje upisa kratko je vrijeme kada se možete prijaviti za zdravstveno osiguranje, čak i ako to nije otvoreni upis. Posebna razdoblja upisa obično se pokreću kada izgubite postojeće zdravstveno osiguranje ili promijenite veličinu obitelji. Na primjer, ako izgubite (ili napustite) posao, a time i zdravstveno osiguranje zasnovano na poslu, to bi pokrenulo posebno razdoblje upisa - kako na pojedinačnom tržištu, tako i na drugi plan sponzoriran od strane poslodavca, za koji možete se prijaviti za zdravstveni plan iako to nije otvoren upis.
Imajte na umu da posebna razdoblja upisa na pojedinačno tržište (uključujući planove kupljene putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi) traju najmanje 60 dana, dok planovi koje sponzorira poslodavac moraju ponuditi samo 30-dnevna posebna razdoblja upisa.
Saznajte više o posebnim upisnim rokovima, kako funkcioniraju i što ih pokreće u odjeljku "Što je posebno upisno razdoblje?"
.jpg)
