Što znači pružatelj usluga izvan mreže

Davatelj usluga izvan mreže je onaj koji nije ugovorio naknadu s vašim osiguravajućim društvom po ugovorenoj stopi.

Neki zdravstveni planovi, poput HMO-a i EPO-a, uopće ne nadoknađuju davatelje usluga izvan mreže (osim u hitnim situacijama), što znači da biste kao pacijent bili odgovorni za puni iznos koji vaš liječnik naplaćuje ako im je to potrebno. ne u mreži osiguravatelja. Ostali zdravstveni planovi nude pokrivenost za pružatelje usluga izvan mreže, no vaši bi osobni troškovi bili veći nego što bi bili kad biste bili kod pružatelja usluga u mreži.

Unutar mreže u odnosu na pružatelje usluga izvan mreže

Pružatelj usluga u mreži je liječnik ili bolnica koji su potpisali ugovor s vašim osiguravajućim društvom i pristali prihvatiti diskontne stope osiguravatelja. Primjerice, liječnik može naplatiti 160 USD za posjet uredu, ali složili su se prihvatiti 120 USD kao cijelu uplatu kada se pacijent s XYZ osiguranjem liječi (a mogli bi se složiti prihvatiti i 110 USD kao cijelu uplatu kada pacijent ima ABC osiguranje). Dakle, ako pacijent ima doplatu od 30 USD, osiguratelj plati 90 USD, a liječnik otpiše preostalih 40 USD jer je iznad mrežne ugovorene stope (to je početna naknada od 160 USD, smanjena za 40 USD da bi se smanjila na mrežnu dogovorenu stopu od 120 USD; tada se taj iznos dijeli između pacijenta i njegovog osiguranja, s tim da pacijent plaća dodatnih 30 dolara, a plan osiguranja plaća ostalih 90 dolara).

S druge strane, pružatelj usluga izvan mreže nema nikakav ugovor ili ugovor s vašim osiguravajućim društvom (u većini slučajeva bit će u mreži s drugim planovima osiguranja, iako su izvan mreže -mreža s vašim osiguranjem). Dakle, ako zaračunaju 160 dolara, očekivat će da će prikupiti cijelih 160 dolara. Vaš plan osiguranja može platiti dio računa ako plan uključuje pokrivanje izvan mreže. Ali bit ćete na udaru onoga što nije pokriveno vašim osiguranjem - što će biti puni iznos ako vaš plan pokriva samo brigu u mreži.

Zašto vaš liječnik nije u mreži osiguravatelja?

Vaš liječnik možda neće smatrati da su ugovorene cijene vašeg osiguravatelja odgovarajuće - to je čest razlog da se osiguravatelji odluče ne pridružiti određenim mrežama.

No, u nekim slučajevima osiguravatelj radije mrežu drži relativno malom kako bi imala jaču osnovu za pregovore s pružateljima usluga.Ako je to slučaj, vaš bi liječnik mogao biti voljan pridružiti se mreži, ali osiguravatelj nema dostupnih mrežnih otvora za usluge koje vaš liječnik pruža.

Mnoge su države, međutim, primijenile zakone o "bilo kojem dobrovoljnom pružatelju usluga" koji osiguravaju osiguravatelje da blokiraju davatelje usluga s mreže, sve dok oni žele i mogu ispuniti zahtjeve mreže osiguravatelja. Države mogu nametnuti pravila za "svakog dobrovoljnog pružatelja usluga" za zdravstvene planove koje regulira država, ali samoosigurani planovi (koje obično koriste vrlo veliki osiguravači) podliježu saveznim propisima, a ne državnim propisima, tako da "svaki dobrovoljni pružatelj usluga "pravila se ne odnose na te planove.

Kako znati koji su pružatelji usluga izvan mreže

Osiguravatelji održavaju mrežne imenike koji navode sve pružatelje medicinskih usluga koji su u mreži. Ako davatelja usluga nema na popisu, općenito će biti izvan mreže. Ali također je dobro nazvati davatelja usluga izravno i raspitati se jesu li povezani s vašim planom osiguranja.

Ovdje je važno shvatiti da će određeno osiguravajuće društvo vjerojatno imati različite vrste pokrića dostupne u vašoj državi, a mreže se mogu razlikovati od jedne do druge vrste pokrića. Na primjer, planovi koje sponzoriraju poslodavci osiguravatelja mogu koristiti širu mrežu od njihovih pojedinačnih tržišnih planova. Dakle, ako zovete liječničku ordinaciju kako biste provjerili uzimaju li vaš plan osiguranja, morat ćete biti precizniji nego samo reći da imate "Himnu" ili "Cignu", jer je moguće da je liječnik u nekim mrežama za one osiguravatelje, ali ne sve.

Razlozi za korištenje zdravstvene zaštite izvan mreže

Iako bi vas u početku mogao koštati više novca, možda će vam se dogoditi da vam se učini potrebnim ili čak preporučljivim koristiti davatelja usluga izvan mreže.

Ponekad nemate izbora ili jednostavno ima smisla odabrati ne-mrežnog pružatelja zdravstvene zaštite. Ispod je popis scenarija u kojima ćete se možda moći žaliti na pokrivenost mrežom ili se može automatski odobriti (ovisno o okolnostima možete podnijeti žalbu na mrežu prije ili nakon što zatražite liječenje; evo primjera mrežnog žalbenog pisma poslanog nakon odbijanja zahtjeva zbog mrežnih ograničenja):

Hitne slučajeve: U hitnoj situaciji morate potražiti najbližu dostupnu pomoć. Zakon o pristupačnoj njezi (ACA) zahtijeva od osiguravatelja da pokrivaju hitnu pomoć kao da je u mreži, bez obzira na to je li hitna pomoć pružena u mrežama ili izvan mreže. Međutim, osobe izvan mreže hitna pomoć na mreži i liječnici vam i dalje mogu poslati račun za saldo, a račun za saldo ACA ne ograničava (iako su ga neke države ograničile). Ako doista nije hitno, vaš posjet neće biti obrađen kao mrežni tretman; umjesto toga trebali biste otići do pokrivenog pružatelja usluga.

Specijalizirana skrb: Ako imate rijetku bolest za koju nijedan specijalist nije uključen u vaš plan, skrb izvan mreže može biti presudna.

Promjena davatelja usluga ugrozila bi vaše zdravlje: ako ste usred liječenja zbog ozbiljnih problema ili problema s krajem života, a vaš davatelj usluge napusti mrežu, možda će vam biti u najboljem interesu nastaviti s tom brigom izlaskom iz mreže. Možete se žaliti za kontinuirano pokrivanje unutar mreže na kratko vrijeme ili za određeni broj posjeta.

Njega izvan grada: Ako vam je potrebna medicinska pomoć dok ste izvan kuće, možda ćete morati izaći iz mreže, ali neki će osiguravatelji posjetiti davatelja usluga koji ne sudjeluje kao da je u mreži. Međutim, mrežni pružatelji usluga mogu biti dostupni, pa ako nije hitno, najbolje je da se prvo obratite svom osiguravatelju da biste to saznali.

Problemi s blizinom: ACA zahtijeva od osiguravatelja da održavaju mreže pružatelja usluga odgovarajuće na temelju udaljenosti i vremena koje članovi moraju putovati da bi došli do liječnika, ali smjernice u pogledu toga što je primjereno razlikuju se od države do države. živite u ruralnom području i na vašem području nema realnog pristupa pružatelju usluga u mreži, vaše zdravstveno stanje može ovisiti o korištenju liječnika koji ne sudjeluje. U tim ćete se slučajevima moći žaliti kako biste zatražili pokriće za davatelja usluga izvan vašeg mreže u vašem području.

Prirodne katastrofe: Poplave, rašireni požari, uragani i tornadi mogu uništiti medicinske ustanove i prisiliti ljude na evakuaciju u druga područja u kojima moraju potražiti zdravstvenu zaštitu. Ponekad ti pacijenti mogu ispunjavati uvjete za cijene unutar mreže kao dio izvanredne deklaracije države ili savezne vlade.

Davatelji usluga izvan mreže i dalje vam mogu naplatiti račun čak i ako vaše osiguranje pokriva dio troškova

Važno je napomenuti da čak i ako se osiguravajuće društvo prema vašoj zaštiti izvan mreže ponaša kao prema mreži, savezni zakon ne zahtijeva da pružatelj usluga izvan mreže prihvati plaćanje osiguravajućeg društva kao plaćanje u cijelosti.

Na primjer, recimo da vaše osiguravajuće društvo ima "razumnu i uobičajenu" stopu od 500 USD za određeni postupak, a već ste ispunili odbitke u mreži. Tada ćete doći u situaciju da davatelj usluga izvan mreže izvodi postupak, ali to je jedan od gore opisanih scenarija i vaš osiguravatelj pristaje platiti 500 USD. Ali ako pružatelj usluge izvan mreže naplati 800 USD, i dalje vam može poslati račun za ostalih 300 USD.

To se naziva fakturiranje i obično je legalno ako davatelj nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.

Mnoge su države riješile ovaj problem zbog scenarija u kojima je pacijent ili tražio hitnu pomoć ili je otišao u mrežnu medicinsku ustanovu i nisu shvatili da neki pružatelji usluga u toj ustanovi nisu u mreži. To se može dogoditi kod davatelja usluga koji uopće ne komuniciraju s pacijentom, poput radiologa, ili kod pružatelja usluga koji bi mogli stupiti u interakciju s pacijentom prvenstveno kada nisu svjesni usluga koje se obavljaju, poput anesteziologa ili pomoćnih kirurga.

Neke su države nametnule vrlo sveobuhvatne reforme kako bi zaštitile pacijente u tim scenarijima, dok su druge nametnule skromnije mjere zaštite, ponekad ograničene na jednostavno informiranje pacijenta da bi naplata bilance mogla (i vjerojatno biti) problem, ali ne i zabranjivanje. A druge države nisu ništa poduzele po tom pitanju, ostavljajući pacijente zatečene i zaglavljene usred onoga što u biti iznosi spor oko plaćanja između davatelja lijekova i osiguravajućeg društva. Kao što je uvijek slučaj, državna uprava propisi zdravstvenog osiguranja ne primjenjuju se na samoosigurane planove zdravstvenog osiguranja - koji pokrivaju većinu ljudi koji imaju zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac.

Propisi o mrežnoj adekvatnosti

ACA i srodni propisi primijenili su pravila koja se primjenjuju na planove koji se prodaju na burzama zdravstvenog osiguranja. Ti su planovi potrebni za održavanje odgovarajućih mreža i ažuriranih mrežnih direktorija koji su lako dostupni na mreži. No, 2017. administracija Trumpa počela je odgađati države za utvrđivanje adekvatnosti mreže, što je oslabilo provođenje standarda adekvatnosti mreže. A u godinama otkako su planovi sukladni ACA-u prvi put postali dostupni, mreže su se suzile u pokušaju da zauzdaju troškovi zdravstvene zaštite. Dakle, za ljude koji kupuju pokrivenost na pojedinačnom tržištu, mreže su općenito manje nego što su bile u prošlosti, pa je neophodno da upisnici dvaput provjere mrežu bilo kojeg plana koji razmatraju ako imaju liječnika kojeg žele nastaviti posjećivati. .

Na tržištima malih i velikih grupa države također imaju mogućnost pregleda podnesaka planova kako bi se osiguralo da su mreže odgovarajuće. No, posebno na tržištu velikih grupa, poslodavci imaju tendenciju imati značajan utjecaj u radu sa osiguravateljima kako bi bili sigurni da planovi koje će ponuditi svojim zaposlenicima imaju odgovarajuće mreže pružatelja usluga.