Kako se utvrđuje vaš DRG

Frank i Helena / Getty Images

Medicare i mnoga zdravstvena osiguravajuća društva plaćaju bolnice pomoću DRG-a ili dijagnostičkih grupa. To znači da bolnica dobiva platu na temelju dijagnoze i prognoze primljenog pacijenta, a ne na temelju onoga što je stvarno provela brinući o hospitaliziranom pacijentu.

Ako bolnica može liječiti pacijenta, a troši manje novca od DRG-a za tu bolest, bolnica donosi profit. Ako, tijekom liječenja hospitaliziranog pacijenta, bolnica potroši više novca od plaćanja DRG-a, bolnica će izgubiti novac na hospitalizaciji tog pacijenta. Ovim se želi kontrolirati troškove zdravstvene zaštite potičući učinkovitu skrb hospitaliziranih pacijenata.

Zašto bi vas trebalo zanimati kako se utvrđuje DRG

Ako ste pacijent, razumijevanje osnova koji čimbenici utječu na vašu dodjelu DRG-a može vam pomoći da bolje razumijete svoj bolnički račun, što plaća vaše zdravstveno osiguranje ili Medicare ili zašto vam je dodijeljen određeni DRG.

Ako ste liječnik, a ne pacijent, razumijevanje postupka dodjele DRG-a može vam pomoći razumjeti kako vaša dokumentacija u medicinskoj evidenciji utječe na DRG i što će Medicare nadoknaditi za hospitalizaciju određenog pacijenta. Također će vam pomoći razumjeti zašto vas koderi i osoblje za usklađivanje postavljaju pitanja koja postavljaju.

Koraci za određivanje DRG-a

Ovo je pojednostavljeno prenošenje osnovnih koraka koje koder bolnice koristi za određivanje DRG-a hospitaliziranog pacijenta. Ovo nijetočnokako to radi koder; u stvarnom svijetu koderi imaju veliku pomoć softvera.

1. Odredite glavnu dijagnozu za prijem pacijenta.
2. Utvrdite je li postojao kirurški postupak.
3. Utvrdite postoje li neke sekundarne dijagnoze koje bi se mogle smatrati popratnim bolestima ili bi mogle izazvati komplikacije. Komorbidno stanje dodatni je medicinski problem koji se događa istodobno s glavnim medicinskim problemom. To bi mogao biti povezan problem ili potpuno nepovezan.

DRG će također odražavati različite nijanse povezane s pacijentovim zdravstvenim potrebama, uključujući ozbiljnost stanja, prognozu, koliko je teško ili intenzivno liječenje i resurse potrebne za liječenje pacijenta.

Primjer

Recimo, starija gospođa Gomez dolazi u bolnicu sa slomljenim vratom bedrene kosti, češće poznatim kao slomljeni kuk. Zahtijeva operaciju i podvrgava se totalnoj zamjeni kuka. Dok se oporavlja od operacije kuka, njezin se kronični srčani problem rasplamsava i razvija akutno sistolno kongestivno zatajenje srca. Na kraju njezini liječnici kontroliraju zatajenje srca gospođe Gomez, ona dobro zarasta i otpuštena je u stacionar za odvikavanje na intenzivnu fizikalnu terapiju prije povratka kući.

Glavna dijagnoza gospođe Gomez bila bi prijelom vrata bedrene kosti. Njezin kirurški postupak povezan je s glavnom dijagnozom i totalna je zamjena kuka. Uz to, ona ima glavno popratno stanje: akutno sistoličko kongestivno zatajenje srca.

Kad koder priključi sve ove podatke u softver, softver će ispljuvati DRG od 469, pod naslovom "Glavna zamjena zgloba ili ponovno spajanje donjih krajeva s MCC-om". "MCC" znači "glavna komplikacija ili komorbiditet" i primjenjiv je u ovom slučaju zbog kardiovaskularnih problema s kojima se gospođa Gomez susrela tijekom boravka u bolnici.

Više o koraku 1: Glavna dijagnoza

Najvažniji dio dodjeljivanja DRG-a je postavljanje ispravne glavne dijagnoze. Ovo se čini jednostavno, ali može biti teško, pogotovo kad pacijent istodobno ima nekoliko različitih medicinskih problema. Prema Centrima za Medicare i Medicaid Services (CMS), "glavna dijagnoza je stanje utvrđeno nakon studije da bi bila glavna odgovornost za prijem."

Glavna dijagnoza mora biti problem koji je bio prisutan kad ste bili primljeni u bolnicu; to ne može biti nešto što se razvilo nakon vašeg prijema. To može biti nezgodno jer ponekad vaš liječnikne zna što zapravo nije u redus vama kad ste primljeni u bolnicu. Na primjer, možda ste primljeni u bolnicu s bolovima u trbuhu, ali liječnik ne zna što uzrokuje bol. Treba joj malo vremena da utvrdi da imate rak debelog crijeva i da je rak debelog crijeva uzrok vaše boli. Budući da je rak debelog crijeva bio prisutan na prijemu, iako liječnik nije znao što uzrokuje bol kad ste primljeni, rak debelog crijeva može vam se dodijeliti kao glavnu dijagnozu.

Više o koraku 2: Kirurški postupak

Iako se ovo čini izrezano i suho, kao i većina stvari o zdravstvenom osiguranju i Medicareu, nije. Postoji nekoliko pravila koja određuju utječe li i kako kirurški postupak na DRG.

Prvo, Medicare definira što se podrazumijeva kao kirurški postupak u svrhu dodjele DRG-a, a što se ne računa kao kirurški postupak. Neke stvari koje se pacijentu koji se zahvati čine kao kirurški zahvati zapravo se ne računaju kao kirurški zahvati prilikom dodjele vašeg DRG-a.

Drugo, važno je znati je li dotični kirurški postupak u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji kao i glavna dijagnoza. Svaka glavna dijagnoza dio je glavne dijagnostičke kategorije koja se grubo temelji na tjelesnim sustavima. Ako Medicare smatra da je vaš kirurški postupak u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji kao i vaša glavna dijagnoza, vaš DRG bit će drugačiji nego ako Medicare smatra da vaš kirurški postupak nije povezan s vašom glavnom dijagnozom. U gornjem primjeru s gospođom Gomez, Medicare smatra da su operacija zamjene kuka i slomljeni kuk u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji.

Više o koraku 3: Komorbidna stanja i komplikacije

Budući da koristi više resursa i vjerojatno košta više za njegu pacijenta poput gospođe Gomez koja ima slomljeni kuk i akutno kongestivno zatajenje srca, nego za brigu o pacijentu slomljenog kuka i bez drugih problema, mnogi DRG-i uzimaju ovo u račun.

Komorbiditet je stanje koje je postojalo prije prijema, a komplikacija je svako stanje koje se dogodilo nakon prijema, a ne nužno komplikacija njege. Medicare čak razlikuje glavna komorbidna stanja poput akutnog kongestivnog zatajenja srca ili sepse i ne tako -veća popratna stanja poput akutnog rasplamsavanja kronične KOPB-a. To je zato što glavni komorbidni uvjeti zahtijevaju više sredstava za liječenje nego što su to ne tako velika komorbidna stanja. U ovakvim slučajevima mogu postojati tri različita DRG-a, poznata kao DRG-trojka:

1. DRG s nižim primanjima za glavnu dijagnozu bez ikakvih popratnih stanja ili komplikacija.
2. Srednje plaćeni DRG za glavnu dijagnozu s ne tako velikim popratnim stanjem. Ovo je poznato kao DRG s CC ili komorbidnim stanjem.
3. DRG s većom plaćom za glavnu dijagnozu s većim popratnim stanjem, poznat kao DRG s MCC ili glavnim popratnim stanjem.

Ako ste liječnik i dobivate pitanja od kodera ili odjela za usklađenost, mnoga od ovih pitanja bit će usmjerena na utvrđivanje je li pacijent tijekom boravka u bolnici liječen od CC ili MCC, uz liječenje od ravnatelja dijagnoza.

Ako ste pacijent koji gleda svoj račun ili objašnjenje pogodnosti, a vaše zdravstveno osiguranje plaća hospitalizacije na temelju sustava plaćanja DRG, to ćete vidjeti u naslovu DRG-a koji vam je dodijeljen. Naslov DRG koji uključuje "s MCC" ili "s CC" znači da je, osim liječenja glavne dijagnoze zbog koje ste primljeni, bolnica također koristila svoje resurse za liječenje komorbidnog stanja tijekom vaše hospitalizacije. Komorbidno stanje vjerojatno je povećalo resurse koje je bolnica morala koristiti za liječenje, zbog čega je bolnica plaćena više nego što bi primila da ste imali samo jednu dijagnozu i da nema komorbidnih stanja.