Definicija medicinske nužnosti u zdravstvenom osiguranju

Planovi zdravstvenog osiguranja pokrivaju samo zdravstvene usluge koje oni utvrde ili utvrde da su medicinski neophodne. Medicare, na primjer, definiramedicinski neophodnokao: „Usluge ili potrepštine potrebne za dijagnozu ili liječenje vašeg zdravstvenog stanja i koje udovoljavaju prihvaćenim standardima medicinske prakse.“ Medicinska nužnost odnosi se na odluku vašeg zdravstvenog plana da je vaše liječenje, test ili postupak neophodan za vaše liječenje. zdravlja ili za liječenje dijagnosticiranog medicinskog problema.

Većina zdravstvenih planova neće plaćati zdravstvene usluge za koje smatraju da nisu medicinski potrebne. Najčešći primjer je kozmetički postupak, poput ubrizgavanja lijekova (kao što je botox) za smanjenje bora na licu ili operacija uvijanja trbuha. No, "kozmetički" postupci koji se rade u restorativne svrhe uglavnom su pokriveni zdravstvenim osiguranjem, poput rekonstrukcije dojke nakon mastektomije, plastične kirurgije nakon ozljede ili popravljanja urođenih oštećenja poput rascjepa nepca. Mnoge zdravstvene ustanove također neće pokriti postupci za koje utvrde da su eksperimentalni ili da dokazano ne djeluju.

Kriteriji za utvrđivanje medicinske potrebe

Medicare i privatni osiguravatelji imaju različite kriterije za utvrđivanje je li određeni postupak medicinski potreban na temelju okolnosti pacijenta. Medicare koristi nacionalna utvrđivanja pokrivenosti, a privatni planovi Medicare (tj. Medicare Advantage) koriste lokalna utvrđivanja pokrivenosti kako bi osigurali zadovoljavanje kriterija za medicinsku nužnost.

Privatne osiguravateljice koje nude planove koji nisu Medicare mogu postaviti vlastite kriterije (koji mogu i ne moraju odražavati kriterije Medicare-a), iako su dužni osigurati pokriće u skladu s državnim i saveznim mandatima za beneficije. Za pojedinačne i male skupine zdravstvenih planova koji stupaju na snagu u siječnju 2014. ili kasnije, to uključuje pokriće za osnovne zdravstvene beneficije definirane Zakonom o pristupačnoj skrbi (ali države utvrđuju točne planove standarda kako bi bili u skladu s osnovnim zahtjevi za zdravstvene beneficije).

Medicinska upotreba marihuane

Korištenje marihuane iz medicinskih razloga istaknuti je slučaj "nužne medicinske potrebe". Kanabis je biljka s aktivnim sastojcima za koju oboljeli naširoko izvještavaju da je učinkovita u kontroli bolova za različita stanja, obično neuropatske prirode, gdje uobičajena sredstva protiv bolova ne djeluju dobro.

Medicinska marihuana prvi je put postala legalna prema državnom zakonu usvajanjem kalifornijskog prijedloga 215 1996. godine. Od sredine 2020. medicinska uporaba kanabisa legalna je u 33 države i Distriktu Columbia, kao i na Guamu u Portoriku, i američkih Djevičanskih otoka.

Međutim, kao lijek iz Priloga I prema Zakonu o kontroliranim tvarima, marihuana je ilegalna prema saveznom zakonu. Lijekovi s Priloga I definirani su od strane Uprave za provođenje droga kao da „trenutno nemaju prihvaćenu medicinsku uporabu i imaju visoku mogućnost zlouporabe.“ Zanimljivo je da su kokain i metamfetamin klasificirani kao lijekovi s Priloga II, stavljajući ih jednu pregradu.nižio DEA-inom sustavu za klasifikaciju "prihvatljive medicinske uporabe i potencijalne zlouporabe ili ovisnosti o drogi".

FDA također nije odobrila marihuanu, dijelom i zato što joj je klasifikacija prema Prilogu 1 otežala provođenje odgovarajućih ispitivanja kako bi se utvrdila sigurnost i djelotvornost. Tijekom posljednja četiri desetljeća bilo je ponovljenih prijedloga za promjenu Klasifikacija po rasporedu 1 za marihuanu. I premda je DEA do sada odbijala promijeniti klasifikaciju marihuane, agencija je neke smanjilaOdobrila FDACBD proizvodi (sa sadržajem THC-a ispod 0,1%) s Priloga 1 do Priloga 5 u 2018. godini.

DEA se također dogovorila 2016. godine da će povećati broj postrojenja koja uzgajaju marihuanu u istraživačke svrhe. I dalje postoji samo jedan takav pogon (na Sveučilištu Mississippi), ali DEA je 2019. primijetila da oni "napreduju u programu za registraciju dodatnih uzgajivača marihuane za federalno ovlaštena istraživanja i radit će s ostalim relevantnim saveznim agencijama kako bi ubrzali potrebne sljedeće korake. "

Međutim, zasad, zbog klasifikacije marihuane kao lijeka s Priloga I (s "trenutno nije prihvaćenom medicinskom uporabom"), nezakonitosti prema saveznim zakonima i nedostatka odobrenja FDA-e, planovi zdravstvenog osiguranja ne pokrivaju medicinsku marihuanu, bez obzira smatra li to državno pravo legalnim i bez obzira smatra li liječnik medicinski potrebnim. Ali određena FDA je odobrilasintetičkaTHC se može uključiti u pokrivenu listu lijekova zdravstvenog osiguranja.

Prethodno odobrenje, preporuke i mrežna pravila: provjerite sa svojim zdravstvenim planom

Važno je imati na umu da ono što vi ili vaš liječnik definirate kao medicinski neophodno, možda neće biti u skladu s pravilima pokrivanja vašeg zdravstvenog plana. Prije nego što započnete bilo koji postupak, posebno onaj koji je potencijalno skup, pregledajte priručnik o pogodnostima kako biste bili sigurni da je pokriven. Ako niste sigurni, nazovite predstavnika službe za korisnike vašeg zdravstvenog plana.

Također je važno razumjeti sva pravila koja vaš zdravstveni plan može imati u vezi s preautorizacijom. Vaš plan može zahtijevati da vi i vaš liječnik dobijete odobrenje iz zdravstvenog plana prije nego što se izvede ne hitni postupak - čak i ako se smatra medicinski neophodnim i pokriven je planom - ili pak plan može odbiti zahtjev.

A ovisno o pravilima vašeg zdravstvenog plana, možda ćete morati potražiti uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite i / ili liječiti se od liječnika unutar mreže zdravstvenog plana. Ako se ne pridržavate pravila koja vaš plan ima, oni mogu odbiti zahtjev čak i ako je liječenje medicinski neophodno.

Shvatite svoje pravo na žalbu

Zdravstveni planovi imaju žalbene postupke (koji su robusniji prema Zakonu o pristupačnoj skrbi) koji omogućuju pacijentima i njihovim liječnicima da se žale kada se zahtjev za odobrenje odbije ili odbije zahtjev. Iako ne postoji jamstvo da će žalba biti uspješna, ACA jamči vaše pravo na vanjsku provjeru ako vaša žalba ne bude uspješna putem postupka interne provjere vašeg zdravstvenog osiguravatelja, pod pretpostavkom da nemate djedinstveni zdravstveni plan.