Jedna od zaštite potrošača u Zakonu o pristupačnoj skrbi je zabrana maksimalnih godišnjih i doživotnih naknada. Doživotne naknade više uopće nisu dopuštene, čak ni na planovima djedova. Ograničenja godišnjih naknada i dalje se mogu primjenjivati na pojedinačne planove djedova, ali ne i grupne.
To znači da potrošači više nisu u opasnosti da se nađu u potrebi za liječenjem raka s zdravstvenim planom koji ima 300.000 američkih dolara ograničenja za cijelo vrijeme. A ljudi s kroničnim i složenim zdravstvenim stanjima više nisu u opasnosti da budu izbačeni iz plana kad im ukupni zdravstveni računi dosegnu određeni prag.
No, postoji nekoliko upozorenja koja je važno razumjeti.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesOsnovne zdravstvene dobrobiti
Kada je ACA napisan, zakonodavci su utvrdili da postoji deset vrsta skrbi koje su se smatrale bitnima. Označili su ih kao ključne zdravstvene beneficije, a svi pojedinačni i planovi malih skupina s datumima stupanja na snagu u siječnju 2014. ili kasnije moraju obuhvaćati pokriće za njih (dječja stomatologija jedna je od bitnih zdravstvenih dobrobiti, ali pravila su drugačija za dječju stomatološku zaštitu).
Ograničenje doživotnog i godišnjeg maksimuma koristi odnosi se samo na bitne zdravstvene beneficije. Doduše, gotovo sva medicinski potrebna medicina spada u okrilje bitnih zdravstvenih blagodati, jer su neke kategorije prilično široke (na primjer, ambulantna skrb jedna je od osnovnih zdravstvenih dobrobiti, a bolnička skrb druga).
Ali kao primjer, stomatološke usluge za odrasle ne smatraju se ključnom zdravstvenom dobrobiti prema ACA. Vrlo je rijetko pronaći zdravstveni plan koji uključuje ugrađeno zubno pokriće za odrasle, ali on postoji. Međutim, takvi planovi mogu ograničiti godišnje i doživotne beneficije za stomatološke usluge odraslih, jer to nije jedna od bitnih zdravstvenih dobrobiti.
Mrežna pitanja
ACA-ova zabrana doživotnog i godišnjeg ograničenja primjene odnosi se i na njegu u mreži i izvan nje.No, zdravstveni planovi nisu potrebni za pokrivanje skrbi izvan mreže.Ako to ipak učine, ne mogu nametnuti dolarsko ograničenje godišnjih ili doživotnih naknada.
HMO planovi obično obuhvaćaju samo njegu koju pružaju pružatelji usluga u mreži, osim u slučaju nužde koja se dogodi izvan područja pružanja usluge plana ili kada najbliža hitna ustanova nije dio HMO mreže. Ali za nehitnu pomoć koja se prima izvan mreže HMO-a, pacijent će uglavnom biti odgovoran za cijeli račun.
PPO planovi obično obuhvaćaju brigu izvan mreže, ali s višom odbitnom i maksimalnom granicom iz džepa za pacijenta. Prema saveznim pravilima, svi zdravstveni planovi koji nisu prisućeni djedu i baka moraju pokrivati troškove iz vlastitog džepa za jednog pojedinca u iznosu ne većem od 8 550 USD 2021. godine, ali to se odnosi samo na skrb u mreži. Pacijenti koji odluče izaći izvan mreže ili nenamjerno koriste pružatelja usluga izvan mreže mogu završiti s mnogo većim troškovima iz džepa. Posljednjih godina također je uobičajeno da PPO planira imati neograničenu izloženost iz džepa za liječenje izvan mreže plana. Ali ako plan obuhvaća brigu izvan mreže zbog bitnih zdravstvenih dobrobiti, ne može nametnuti maksimum doživotne ili godišnje koristi.
Imajte na umu da je važno razumjeti razliku između ograničenja pogodnosti i limita iz džepa; ograničenje naknade je maksimalni iznos koji će osiguravajuće društvo platiti, a to je ono što više nije dopušteno. Kapa iz džepa najviše je što bi pacijentica morala platiti tijekom određene godine, bez obzira na to koliko su visoki njezini ukupni zahtjevi; to je ono što je 2021. godine ograničeno na 8.550 američkih dolara za brigu u mreži za osnovne zdravstvene beneficije (taj iznos svake godine prilagođava Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, a ažurirani iznos objavljuje se svake godine u Obavijesti o pogodnostima i parametrima plaćanja). Ovo je najveća dopuštena količina iz džepa za osnovne zdravstvene beneficije u mreži. No, planovi mogu imati puno niža ograničenja iz džepa, a mnogi to čine.
I dalje mogu biti ograničenja, oni jednostavno ne mogu biti u dolarima
ACA-ova zabrana doživotnih i godišnjih ograničenja za osnovne zdravstvene beneficije odnosi se na ograničenja navedena u dolarima. Dakle, zdravstveni planovi više ne mogu imati, na primjer, 3.000.000 USD ograničenja za doživotne beneficije ili 500.000 USD godišnjih ograničenja.
No, zdravstveni planovi još uvijek mogu i postavljaju druga ograničenja koliko će njege pokriti. Na primjer, plan može navesti da će osigurati 20 posjeta fizikalnoj terapiji godišnje ili 60 dana kvalificirane njege godišnje. Čak i kada dotična skrb spada pod jednu od osnovnih oznaka zdravstvene dobrobiti, prijevoznici mogu ograničiti pokrivenost. Jednostavno to ne mogu učiniti s ograničenjem navedenim u dolarima. Tako ne bi mogli reći da u godinu dana možete imati samo 2000 dolara fizičke terapije, unatoč činjenici da mogu reći da tijekom godine možete imati samo 20 pokrivenih posjeta fizioterapeutu.
Pravila se ne primjenjuju na planove koje ACA ne regulira
Iako se zabrana ograničavanja naknada odnosi na gotovo sve glavne zdravstvene planove, ona se ne odnosi na planove koji jednostavno nisu regulirani ACA-om. To uključuje stvari poput kratkoročnih zdravstvenih planova, planova ministarstava za dijeljenje zdravstvene zaštite, planova s fiksnom odštetom (koji su po definiciji planovi koji nameću ograničenja naknada) i izravnih planova primarne zdravstvene zaštite. Ovakve planove - od kojih se neki čak i ne smatraju zdravstvenim osiguranjem - ACA ne regulira i stoga ne utječe na njihova pravila. Oni mogu i dalje nameću ograničenja koliko će platiti za određene usluge, ili u određenoj godini, ili tijekom života osiguranika.
.jpg)
