Operacija nije jeftina i morat ćete znati kako će (ili hoće li) Medicare to platiti puno prije nego što odete pod nož. Jednostavno rečeno, Medicare će pokriti vašu operaciju u skladu s dijelom A ili dijelom B. Potonji bi vas mogao koštati tisuće dodatnih troškova bez džepa.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPriprema za operaciju
Nekoliko je stvari o kojima morate razmisliti prije operacije. Prva je, naravno, je li postupak potreban ili ne ili postoje druge alternative liječenja. Nakon toga dolazi logistika kako i gdje će se izvesti vaša operacija. Konačno, koliko će osiguranje platiti prema računu? Ne biste se trebali podvrgavati nikakvoj izbornoj operaciji ili postupku bez prethodnog rješavanja ovih problema.
Kao i većina stvari pod kišobranom Medicare, nije sve crno-bijelo. Malo je ljudi svjesno da su Centri za Medicare i Medicaid (CMS) uspostavili popis operacija koje će biti obuhvaćene dijelom A. Medicare. Ostale operacije, sve dok nema komplikacija i osoba koja se podvrgava operaciji nema značajnih kroničnih stanja zbog čega su izloženi velikom riziku od komplikacija, što je zadani Medicare Dio B. To utječe ne samo na to koliko ćete platiti, već i na mjesto na kojem se može izvesti operacija.
Popis stacionarnih kirurških zahvata Medicare
CMS svake godine objavljuje ažurirani popis operacija samo za stacionare. Operacije na tom popisu nisu proizvoljno odabrane. Zbog složenosti postupka, rizika od komplikacija, potrebe za postoperativnim nadzorom i očekivanog duljeg vremena za oporavak, CMS razumije da ove operacije zahtijevaju visoku razinu njege. Mnogi od njih su kardiovaskularne operacije i postupci.
Primjeri samo stacionarnih operacija uključuju:
- Presađivanje koronarne arterije (CABG)
- Kirurška operacija želučane premosnice zbog pretilosti
- Popravak srčanog ventila ili zamjena ventila
- Djelomična kolektomija (djelomično uklanjanje debelog crijeva)
Možda ćete se iznenaditi kad saznate da je na popisu vrlo malo spinalnih zahvata. Zapravo, većina vrsta spinalnih fuzija i discektomija nisu samo stacionarni. Drugi uobičajeni postupci jednom su bili na popisu, ali su u međuvremenu uklonjeni. Od 2018. godine ukupni nadomjesci koljena, tj. Ukupna artroplastika koljena, više nisu obuhvaćeni dijelom A. Ukupna zamjena kuka uklonjena je s popisa 2020. Oni se sada smatraju postupcima iz dijela B.
Radi sigurnosti korisnika Medicare, samo bolničke operacije moraju se izvoditi u bolnici. Medicare Dio A pokriva većinu kirurških troškova, a vi ćete platiti odbitku od 1.484 USD u 2021. godini uz 20% liječničkih naknada.
Operacije izvedene u ambulantnim kirurškim centrima
Operacije na popisu samo za stacionare ne mogu se izvoditi u ambulantnom kirurškom centru (ASC). Zapravo, CMS objavljuje određeni popis ambulantnih operacija koje se mogu izvoditi na ASC-u. Ovaj se popis naziva Dodatak AA.
Po definiciji, ASC je ambulantna medicinska ustanova u kojoj se izvode operacije. Može biti povezan s bolnicom ili ne. Također možete čuti ASC-ove koji se nazivaju centrima za kirurgiju istog dana.
Prema smjernicama CMS-a, „kirurški kodovi koji su uključeni na ASC popis pokrivenih kirurških zahvata su oni za koje je utvrđeno da ne predstavljaju značajan sigurnosni rizik za korisnike Medicare-a kada su namješteni u ASC-ima i za koje se ne očekuje da trebaju aktivno medicinsko praćenje ponoć dana u kojem se izvodi kirurški zahvat (noćenje). " Jednostavno rečeno, ove su operacije niskog rizika i ne očekuje se da će im trebati briga i nadzor dulje od 24 sata.
Primjeri postupaka koji se mogu izvesti u ACS-u uključuju:
- Uklanjanje mrene
- Kolonoskopija sa ili bez biopsije
- Epiduralna injekcija protiv bolova u leđima
- Biopsija prostate
- Shockwave terapija za bubrežne kamence
Te će operacije biti pokrivene Medicare dijelom B.Od vas će se tražiti 20-postotno osiguranje za sve aspekte vaše skrbi, od anestezije do IV terapije, medicinskih potrepština, lijekova do sobe i pansiona i naravno same operacije. Ako ASC nije drugačije pridružio te troškove (pa čak i ako jesu), lako je vidjeti da biste potrošili mnogo više od odbitnog iznosa iz dijela A.
CMS kirurški popisi i sigurnost pacijenta
Popis stacionarnih operacija ne odnosi se samo na plaćanje; radi se i o sigurnosti.
Osoblje u bolnici vrlo se razlikuje od osoblja u ASC-u. Dok bolnica ima 24-satna sredstva, ASC je možda preko noći smanjio osoblje. Većina ASC-a neće imati liječnika na licu mjesta nakon radnog vremena.
Ako dođe do komplikacija nakon radnog vremena, malo je vjerojatno da bi ASC imao na raspolaganju odgovarajuće resurse i osoblje za upravljanje. To može zahtijevati prebacivanje pacijenta u obližnju bolnicu. Budući da je skrb u ASC ograničena na 24-satni boravak, ako pacijentu treba više vremena za oporavak, pacijent će također trebati biti prebačen u bolnicu.
Iz tih se razloga svi postupci s popisa stacionarnih bolesnika moraju provoditi u bolnici. Međutim, to ne znači da se druge operacije neće izvoditi u bolničkom okruženju. Ako operativni zahvat nije na popisu samo za stacionare i nije u dodatku AA, mora se obaviti i u bolnici.
Usporedba tradicionalne Medicare s Medicare Advantage
Tradicionalna Medicare (dio A i dio B) i Medicare Advantage (dio C) slijede različita pravila. Iako tradicionalna Medicare slijedi sve gore opisane smjernice plaćanja, planovi Medicare Advantage ne moraju. Oni mogu odlučiti platiti operacije kao stacionarni ili ambulantni, tj. Platiti više ili manje, bez obzira na to što su na popisu Samo za stacionare. To bi vam moglo predstavljati financijsku poteškoću.
Bez obzira na vrstu Medicare plana koji imate, operacija s popisa stacionarnih bolesnika mora se obaviti u bolnici.
Moguće je imati prednosti programa Medicare Advantage. Razmislite o rehabilitacijskoj njezi nakon vaše operacije. Da bi tradicionalna Medicare mogla platiti boravak u kvalificiranoj njezi, trebate biti primljeni najmanje tri dana uzastopno kao stacionar. Planovi Medicare Advantage imaju mogućnost odricanja od trodnevnog pravila. To bi vam moglo uštedjeti na troškovima rehabilitacije ako je vaš boravak u bolnici kraći.
Riječ iz vrlo dobrog
Medicare ne liječi sve operacije jednako. CMS svake godine objavljuje popis stacionarnih operacija. Ovi se postupci automatski odobravaju za pokrivanje dijela A i moraju se provoditi u bolnici. Sve ostale operacije, sve dok nema komplikacija, obuhvaćene su Dijelom B.
CMS također objavljuje godišnji Dodatak AA koji određuje koji se ambulantni (tj. Ne samo stacionarni) postupci mogu izvoditi u ambulantnim kirurškim centrima. Sve preostale ambulantne operacije moraju se obaviti u bolnici za sve one u Medicareu.
Otkrijte u koju skupinu spada vaš postupak prije vremena kako biste ga mogli bolje planirati i izbjeći dodatni stres.
