Kako dešifrirati svoje objašnjenje prednosti (EOB)

Objašnjenje pogodnosti (EOB) obrazac je ili dokument koji vam je osiguralo vaše osiguravajuće društvo nakon što ste imali zdravstvenu službu za koju je zahtjev podnesen na vaš plan osiguranja. Vaš EOB daje vam informacije o tome kako je u vaše ime plaćeno osiguranje od zdravstvenog osiguranja (poput liječnika ili bolnice) - ako je primjenjivo - i koliko ste sami odgovorni za plaćanje.

Morali biste dobiti EOB bez obzira na dio računa koji je osiguratelj platio (možda nije niti jedan, ako usluga nije obuhvaćena vašim planom ili ako je puni trošak primijenjen na vašu odbitnu stavku i smatra vašom odgovornošću).

EOB biste trebali dobiti ako imate osiguranje koje ste kupili sami, zdravstveni plan od poslodavca ili Medicare. A ovisno o tome gdje živite, možda ćete dobiti EOB ako ste upisani u Medicaid i ako primate zdravstvene usluge.

Ako ste član organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) koja vašem liječniku plaća glavnim kapitalom (određeni iznos novca svakog mjeseca za njegu), možda nećete dobiti EOB jer liječnik ne naplaćuje osiguravajućem društvu. Ova vrsta aranžmana nije uobičajena, ali moguće je da biste mogli samo primiti račun za svoj copay, umjesto pojedinog EOB-a.

Informacije u objašnjenju pogodnosti

Vaš EOB ima puno korisnih informacija koje vam mogu pomoći u praćenju vaših troškova u zdravstvu i poslužiti kao podsjetnik na medicinske usluge koje ste dobili tijekom proteklih nekoliko godina.

Tipični EOB ima sljedeće podatke, iako se način prikazivanja može razlikovati od jednog do drugog osiguranja:

• Pacijent: Ime osobe koja je primila uslugu. Ovo ste možda vi ili netko od vaših članova obitelji.
• Osigurani ID broj: Identifikacijski broj koji vam je dodijelilo osiguravajuće društvo. Ovo bi trebalo odgovarati broju na vašoj kartici osiguranja.
• Broj zahtjeva: broj koji identificira ili se odnosi na zahtjev koji ste vi ili vaš zdravstveni radnik podnijeli osiguravajućem društvu. Uz vaš matični broj osiguranja, trebat će vam i ovaj broj štete ako imate pitanja u vezi s vašim zdravstvenim planom.
• Pružatelj: ime pružatelja koji je izvršio usluge za vas ili vašu uzdržavanu osobu. To se može zvati liječnik, laboratorij, bolnica ili drugi pružatelji zdravstvenih usluga.
• Vrsta usluge: kôd i kratki opis zdravstvene usluge koju ste dobili od davatelja usluga.
• Datum usluge: Datumi početka i završetka zdravstvene usluge koje ste dobili od davatelja usluga. Ako se zahtjev odnosi na posjet liječniku, datumi početka i završetka bit će isti.
• Naplata (poznata i kao naplata): Iznos koji je vaš davatelj usluga obračunao vašem osiguravajućem društvu.
• Nepokriveni iznos: Iznos novca koji vaše osiguravajuće društvo nije platilo vašem davatelju usluga. Pored ovog iznosa možda ćete vidjeti šifru koja navodi razlog zašto liječniku nije plaćen određeni iznos. Opis ovih kodova obično se nalazi na dnu EOB-a, na poleđini EOB-a ili u bilješci priloženoj EOB-u. Osiguravatelji obično pregovaraju o stopama plaćanja s liječnicima, tako da je iznos koji na kraju bude plaćen (uključujući dijelove koje plaćaju osiguravatelj i pacijent) obično manji od iznosa koji pružatelj računa naplaćuje. Razlika je na neki način naznačena na EOB-u, pri čemu iznos nije pokriven ili je ukupni pokriveni iznos niži od naplaćene naknade.
• Iznos plaćenog zdravstvenog plana: Ovo je iznos koji je vaš zdravstveni plan stvarno platio za usluge koje ste dobili. Čak i ako ste već zadovoljili svoje potrebe iz džepa već godinu dana i ne morate platiti dio računa, iznos koji zdravstveni plan plaća vjerojatno je manji iznos od računa koji je naplatio liječnik, zahvaljujući mreži dogovoreni ugovori između osiguravatelja i pružatelja lijekova (ili u slučaju pružatelja usluga izvan mreže, razumni i uobičajeni iznosi koji se plaćaju ako vaš plan osiguranja uključuje pokriće za njegu izvan mreže).
• Ukupni troškovi pacijenta: Iznos novca koji dugujete kao svoj dio računa. Ovaj iznos ovisi o potrebama vašeg zdravstvenog plana, kao što su godišnja odbitka, doplata i suosiguranje. Također, možda ste dobili uslugu koja nije obuhvaćena vašim zdravstvenim planom, a u tom ste slučaju odgovorni za plaćanje cijelog iznosa.

Vaš EOB općenito će također naznačiti koliki je iznos vašeg godišnjeg odbitka i maksimuma iz vašeg džepa zadovoljen.

Primjer EOB-a:
Frank F. je 67-godišnjak s dijabetesom tipa 2 i visokim krvnim tlakom. Upisan je u Medicare Advantage Plan i liječnika posjećuje svaka tri mjeseca radi praćenja dijabetesa. Šest tjedana nakon posljednjeg posjeta, Frank je dobio EOB sa sljedećim informacijama:

• Pacijent: Frank F.
• Osigurani ID broj: 82921-804042125-00 - Frankov identifikacijski broj Medicare Advantage Plan
• Broj zahtjeva: 64611989 - broj koji je ovom zahtjevu dodijelio Frank’s Medicare Advantage Plan
• Pružatelj: David T. MD - ime Frankova liječnika primarne zdravstvene zaštite
• Vrsta usluge: naknadni posjet uredu
• Datum usluge: 21.1.20 - dan kada je Frank bio u uredovnom posjetu s dr. Davidom T.
• Naknada: 135,00 američkih dolara - iznos koji je dr. David T. naplatio Frankov plan Medicare Advantage
• Nepokriveni iznos: 70,00 USD - iznos računa dr. Davida T koji Frankov plan neće platiti. Šifra do ove bila je 264, što je na poleđini Frankovog EOB-a opisano kao "Over What Medicare Allows"
• Ukupni troškovi pacijenta: 15,00 USD - doplata za Frankov posjet uredu
• Iznos plaćen davatelju: 50,00 USD - iznos novca koji je Frank’s Medicare Advantage Plan poslao dr. Davidu T.

Nešto iz matematike: dr. Davidu T. dopušteno je 65 USD (njegova naplata od 135 USD umanjena za iznos koji nije pokriven od 70,00 $ = 65,00 USD). Od Franka dobiva 15,00, a od Medicare 50,00.

Zašto je vaše objašnjenje pogodnosti važno?

Liječničke ordinacije, bolnice i tvrtke za medicinsku naplatu ponekad čine pogreške u naplati. Takve pogreške mogu imati dosadne i potencijalno ozbiljne, dugoročne financijske posljedice.

Vaš EOB trebao bi imati telefonski broj službe za korisnike. Ne oklijevajte nazvati taj broj ako imate bilo kakvih pitanja ili nedoumica u vezi s informacijama o EOB-u.

Vaš EOB je prozor u vašu medicinsku povijest naplate. Pažljivo ga pregledajte kako biste bili sigurni da ste stvarno dobili uslugu koja vam se naplaćuje, jesu li iznos koji je primio liječnik i vaš udio točni te jesu li dijagnoza i postupak pravilno navedeni i kodirani.

EOB i povjerljivost

Osiguravatelji općenito šalju EOB primarnom osiguraniku, čak i ako su medicinske usluge supružnika ili uzdržavanog djeteta. To može rezultirati problemima povjerljivosti, posebno u situacijama kada su mladi odrasli obuhvaćeni zdravstvenim planom roditelja, što može biti slučaj do navršavaju 26. Da bi se pozabavile tim problemom, neke su države poduzele mjere da zaštite medicinsku privatnost ljudi koji su ovisni o nečijem zdravstvenom planu, ali važno je shvatiti da, kao opće pravilo, države ne mogu regulirati samoosiguranje zdravstveni planovi i oni čine većinu zdravstvenih planova koje sponzorira poslodavac.