Što je PPO i kako to djeluje?

Razmišljate li o prijavi za plan zdravstvenog osiguranja PPO-a? Uvjerite se da će odgovarati vašim potrebama razumijevanjem načina na koji to funkcionira. Jeste li već upisani u PPO? Razumijevanje načina njegovog funkcioniranja pomoći će vam da učinkovito koristite zdravstveno osiguranje i izbjegnete skupe pogreške.

Razumijevanje PPO-a

PPO označava željenu organizaciju davatelja usluga.OJT su ovo ime dobili jer imaju popise pružatelja zdravstvenih usluga koje više vole da ih koristite. Ako zdravstvenu zaštitu dobijete od ovih davatelja usluga, plaćate manje.

OZO su vrsta plana zdravstvenog osiguranja kojim se upravlja, poput njihovih udaljenih rođaka, organizacija za zdravstveno održavanje ili HMO-a. Ostale vrste upravljanih planova skrbi, uključujući POS (točka usluge) i EPO (ekskluzivna organizacija pružatelja).

Kako upravljani planovi zdravstvene zaštite smanjuju troškove

Svi zdravstveni planovi kojima se upravlja osiguravaju pravila o načinu na koji trebate dobiti zdravstvenu zaštitu. To uključuje stvari poput toga morate li ostati u mreži, trebate li uputnicu pružatelja primarne zdravstvene zaštite i trebate li prethodna odobrenja za određene usluge. Ako se ne pridržavate pravila upravljanog plana skrbi, on vam neće platiti tu skrb ili ćete biti kažnjeni većim dijelom troškova njege iz svog džepa.

Planovi zdravstvene zaštite kojima se upravlja upravljaju ovim pravilima kako bi se kontrolirali troškovi zdravstvene zaštite. Pravila to obično čine na dva glavna načina:

• Ograničavaju vaše zdravstvene usluge samo na ono što je medicinski neophodno ili zbog čega su troškovi vaše zdravstvene zaštite dugoročno niži, poput preventivne skrbi.
• Ograničavaju gdje možete dobiti zdravstvene usluge i dogovaraju popuste s pružateljima usluga u njihovoj mreži.

Kako PPO djeluje

OJN djeluju na sljedeće načine:

Podjela troškova: Dio plaćate; PPO plaća dio. Javno poduzeće koristi podjelu troškova kako bi održalo troškove pod kontrolom. Kada posjetite liječnika ili koristite zdravstvene usluge, dio troškova tih usluga plaćate sami u obliku odbitka, suosiguranja i plaćanja. Podjela troškova dio je sustava javne službe za osiguravanje da zaista trebate zdravstvene usluge koje dobivate. Kada morate nešto platiti za svoju skrb, čak i malu naknadu, manja je vjerojatnost da ćete neobavezno koristiti usluge neozbiljno. Međutim, zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj skrbi, ne-djedovi planovi ne mogu zahtijevati podjelu troškova za određene preventivne usluge.

Podjela troškova pomaže nadoknaditi troškove vaše njege. Što više plaćate prema troškovima njege, to manje plaća vaš plan zdravstvenog osiguranja, a niže može zadržati mjesečne naknade.

Mreže davatelja: ako upotrebljavate mrežu davatelja usluge PPO, plaćate manje. PPO ograničava od koga ili odakle primate zdravstvene usluge korištenjem mreže pružatelja zdravstvenih usluga s kojima je ugovorio popuste. Mreža PPO-a uključuje ne samo liječnike, već i sve zamislive vrste zdravstvenih usluga poput laboratorija, rendgenskih ustanova, fizioterapeuta, pružatelja medicinske opreme, bolnica i ambulantnih kirurških centara.

PPO pruža poticaj za vašu njegu kod svoje mreže pružatelja usluga naplaćujući vam veći odbitni iznos i veće naknade i / ili suosiguranje kada skrb budete izvan mreže. Na primjer, možda ćete morati platiti 40 USD za posjet liječniku u mreži, ali naknadu za suosiguranje od 50% za posjet liječniku izvan mreže. Ako liječnik izvan mreže naplati 250 USD za taj posjet uredu, platit ćete 125 USD, a ne 40 USD koji biste naplatili da ste koristili liječnika u mreži. A maksimum iz džepa obično je najmanje dvostruko veći ako primate skrb izvan mreže. U nekim slučajevima uopće nema maksimuma iz džepa za njegu izvan mreže, što znači da troškovi pacijenta mogu i dalje rasti, bez ograničenja (ograničenja ACA-a na troškove iz džepa vrijede samo za -troškovi mreže).

Uz to, pružatelji usluga izvan mreže mogu vam podmiriti račun nakon što vaš PPO plati dio potraživanja, čak i ako ste već platili podjelu troškova koju zahtijeva vaš zdravstveni plan, jer pružatelj usluge izvan mreže nema ugovor s vašim osiguravateljem i nije obvezan prihvatiti stope naknade osiguravatelja kao cijelu uplatu.

Ipak, iako plaćate više kada koristite pružatelje zdravstvenih usluga izvan mreže, jedna od pogodnosti javnog zaštitnika jest da, kada koristite pružatelje usluga izvan mreže, javni zaštitnik barem nešto doprinosi troškovima tih usluga. To je jedan od načina na koji se PPO razlikuje od HMO-a. HMO neće ništa platiti ako brigu izbacite iz mreže, osim ako se radi o hitnoj situaciji.

Prethodno odobrenje: U mnogim će slučajevima javni zaštitnik tražiti da unaprijed dobijete odobrenje za usluge koje nisu hitne. Prethodno odobrenje je način na koji javno zaštitno tijelo može osigurati da plaća samo zdravstvene usluge koje su stvarno potrebne, pa bi osiguravatelji mogli zahtijevati da prethodno dobijete odobrenje prije nego što započnete skupe testove, postupke ili tretmane. Ako javni zaštitnik zahtjeva prethodno odobrenje, a vi ga ne dobijete, javni zaštitnik može odbiti vaš zahtjev. Stoga je važno pročitati detalje svoje politike kako biste shvatili trebate li prethodno odobrenje prije nego što dobijete određene medicinske usluge.

OJT se razlikuju u pogledu testova, postupaka, usluga i tretmana za koje im je potrebna autorizacija, no trebali biste sumnjati da će vam trebati autorizacija za bilo što skupo ili bilo što što se može jeftinije izvršiti na drugačiji način. Na primjer, možda ćete moći dobiti recepte za starije generičke lijekove punjene bez prethodne autorizacije, ali morate dobiti odobrenje javnog zaštitnika za skupi lijek s robnom markom za liječenje istog stanja.

Kada vi ili vaš liječnik zatražite od PPO-a za autorizaciju, javni zaštitnik vjerojatno će htjeti znati zašto vam je potreban taj test, usluga ili liječenje. U osnovi se pokušava osigurati da vam zaista treba ta briga i da ne postoji štedljiviji način za postizanje istog cilja. Primjerice, kada vaš ortopedski kirurg zatraži pre-autorizaciju za operaciju koljena, vaš PPO možda će vam trebati da prvo isprobate fizikalnu terapiju. Ako isprobate fizikalnu terapiju i ona ne riješi problem, PPO može nastaviti i odobriti vašu operaciju koljena.

Nema zahtjeva za PCP: Za razliku od HMO-a, ne morate imati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) s PPO-om. Možete slobodno otići izravno stručnjaku, bez preporuke od PCP-a. No, ovisno o situaciji, možda će vam trebati prethodno odobrenje vašeg osiguravajućeg društva, pa ćete za svaki slučaj htjeti kontaktirati svog javnog zaštitnika prije nego što zakažete liječnički pregled.

Razlika između PPO-a i drugih vrsta zdravstvenog osiguranja

Planovi upravljane skrbi poput HMO-a, ekskluzivnih organizacija davatelja usluga (EPO) i planova pružanja usluga (POS) razlikuju se od OJT-a i međusobno na nekoliko načina. Neki plaćaju njegu izvan mreže; neki ne. Neki imaju minimalnu podjelu troškova; drugi imaju velike odbitke i zahtijevaju značajno suosiguranje i uplate. Neki zahtijevaju liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) da vam djeluje kao čuvar vrata, omogućujući vam samo dobivanje zdravstvenih usluga uz uputnicu vašeg PCP-a; drugi ne. Osim toga, PPO-i su općenito skuplji jer vam daju veću slobodu izbora.