Kako funkcionira prethodno odobrenje

Prethodno odobrenje uvjet je da vaš liječnik dobije odobrenje vašeg liječnikaprijepropisivanje određenog lijeka za vas ili obavljanje određene operacije. Bez prethodnog odobrenja, pružatelj zdravstvenog osiguranja možda neće platiti lijekove ili operaciju, ostavljajući vam račun.

Zašto zdravstveni osiguranici zahtijevaju prethodno odobrenje

Postoji nekoliko razloga zbog kojih davatelj zdravstvenog osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje. Vaše zdravstveno osiguranje koristi uvjet prethodne autorizacije kao način da kontrolira troškove zdravstvene zaštite. Želi se pobrinuti da:

• Usluga ili lijek koji tražite zaista su medicinski neophodni.
• Usluga ili lijek slijede najnovije preporuke za medicinski problem s kojim se suočavate.
• Lijek je najekonomičnija opcija liječenja dostupna za vaše stanje. Na primjer, lijek C (jeftin) i lijek E (skup) liječe vaše stanje. Ako vam liječnik prepiše lijek E, vaš zdravstveni plan možda želi znati zašto lijek C neće djelovati jednako dobro. Ako uspijete pokazati da je lijek E bolja opcija, možda je unaprijed odobren. Ako ne postoji medicinski razlog zašto je lijek E izabran za jeftiniji lijek C, vaš zdravstveni plan može odbiti odobrenje za lijek E. Neke osiguravajuće kuće u ovakvim situacijama zahtijevaju step terapiju, što znači da će pristati platiti lijek E tek nakon probali ste lijek C bez uspjeha.
• Usluga se ne duplicira. To je zabrinjavajuće kada je u vašu skrb uključeno više stručnjaka. Na primjer, vaš plućni liječnik može naručiti CT prsnog koša, ne sluteći da ste prije samo dva tjedna imali CT grudnog koša koji je naručio vaš liječnik za rak. U tom slučaju, osiguravatelj neće odobriti drugo skeniranje dok se ne uvjeri da je vaš plućni liječnik vidio snimak koji ste imali prije dva tjedna i smatra da je potrebno dodatno skeniranje.
• Stalna ili periodična usluga zapravo vam pomaže. Na primjer, ako se fizikalnom terapijom bavite tri mjeseca i tražite autorizaciju još tri mjeseca, pomaže li fizikalna terapija? Ako napredujete polako, mjerljivo, dodatna tri mjeseca mogu biti unaprijed odobrena. Ako uopće ne napredujete ili vam se PT zapravo pogoršava, vaš zdravstveni plan možda neće odobriti daljnje PT sesije dok ne razgovara s vašim liječnikom kako bi bolje razumio zašto on ili ona misli da će još tri mjeseca PT će vam pomoći.

U stvari, zahtjev za prethodnom autorizacijom način je normiranja zdravstvene zaštite. Vaš zdravstveni plan određuje plaćeni pristup skupim lijekovima i uslugama, vodeći računa da jedini ljudi koji dobivaju te lijekove ili usluge budu ljudi kojima je lijek ili usluga primjeren. Ideja je osigurati da zdravstvena zaštita bude isplativa, sigurna, potrebna i prikladna za svakog pacijenta.

No, zahtjevi za prethodnim odobrenjem također su kontroverzni, jer često mogu dovesti do kašnjenja liječenja i mogu biti prepreka između pacijenata i njege koja im je potrebna. Naročito za pacijente s tekućim, složenim stanjima koja zahtijevaju opsežno liječenje i / ili skupe lijekove, trajni zahtjevi za prethodnim odobrenjem mogu spriječiti napredak pacijenta i stvoriti dodatna administrativna opterećenja za liječnike i njihovo osoblje.

ACA (Obamacare) i prethodno odobrenje

Zakon o pristupačnoj skrbi, potpisan zakonom 2010. godine, uglavnom osiguravateljima omogućuje da i dalje koriste prethodno odobrenje kao način kontrole troškova i osiguravaju da pacijenti dobivaju učinkovito liječenje.

Ali zabranjuje ne-djedovskim zdravstvenim planovima da zahtijevaju prethodno odobrenje za pregled OB-GYN-a i omogućuje pacijentima da sami odaberu svog liječnika primarne zdravstvene zaštite (uključujući pedijatre ili OB-GYN-ove). Također zabranjuje zdravstvenim planovima da zahtijevaju prethodno odobrenje za hitnu pomoć u izvanmrežnoj bolnici.

ACA također omogućava upisnicima zdravstvenih planova koji nisu dobijali djedove pristup internom i vanjskom žalbenom postupku. Osiguravatelji imaju 15 dana (ili manje, prema vlastitom nahođenju) da odgovore na nehitran zahtjev za prethodno odobrenje. Ako osiguratelj odbije zahtjev, pacijent (koji obično radi zajedno sa svojim liječnikom) može podnijeti žalbu, a osiguratelj ima 30 dana da riješi žalbu.

Uz to, Zakon o ravnopravnosti mentalnog zdravlja i ovisnosti iz 2008. godine, koji je proširen Zakonom o pristupačnoj skrbi, zabranjuje zdravstvenim planovima nesrazmjernu primjenu zahtjeva za prethodnim odobrenjem na zaštitu mentalnog zdravlja u usporedbi s njihovim zahtjevima za medicinskim / kirurškim pogodnostima.

Mnoge države također su nametnule vlastite zakone koji ograničavaju vrijeme potrebno za osiguravajuće kuće da izvrše preglede prethodnih odobrenja. A neke države imaju i elektroničke zahtjeve za prethodnim odobrenjem za lijekove, čiji je cilj postupak ubrzati i učiniti učinkovitijim. No, državni propisi o zdravstvenom osiguranju ne primjenjuju se na planove koje financira samoosigurani poslodavac, jer su oni umjesto toga regulirani na saveznoj razini prema ERISA-i.