Kad naletite na pojamdopušteni iznosu objašnjenju pogodnosti vašeg zdravstvenog osiguranja (EOB), to može izazvati određenu zabunu. To je ukupan iznos koji vaše zdravstveno osiguravajuće društvo misli da bi vaš davatelj zdravstvenih usluga trebao biti plaćen za njegu koju je pružio. Dopuštenim iznosom postupa se drugačije ako koristite davatelja usluga u mreži nego ako koristite davatelja usluga izvan mreže.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesDopušteni iznos uz njegu u mreži
Ako ste koristili pružatelja usluga koji je povezan s mrežom vašeg zdravstvenog plana, dopušteni iznos je cijena s popustom za koji ste unaprijed dogovorili zdravstveni plan za upravljanu njegu za tu uslugu. Obično će mrežni davatelj računa naplatiti više od dopuštenog iznosa, ali platit će mu samo dopušteni iznos.Ne morate nadoknađivati razliku između dopuštenog iznosa i stvarnog iznosa koji se naplaćuje kada koristite pružatelja usluga u mreži; vaš davatelj usluga mora samo otpisati bilo koji dio njihova računa koji je iznad dozvoljenog iznosa. To je jedna od zaštite potrošača koja dolazi s korištenjem davatelja usluge u mreži.
Međutim, to ne znači da nećete platiti ništa. Dio ukupnog dopuštenog iznosa plaćate u obliku uplate, suosiguranja ili odbitka. Vaš zdravstveni osiguratelj plaća ostatak dopuštenog iznosa.
Sve što naplati iznad i iznad dopuštenog iznosa nije dopuštena naplata. Pružatelj zdravstvene zaštite za to neće dobiti plaću. Ako vaš EOB ima stupac zaiznos nije dopušten, ovo predstavlja popust o kojem je zdravstveno osiguranje pregovaralo s vašim davateljem usluga.
Da to pojasnimo na primjeru, možda standardni trošak vašeg liječnika za posjet uredu iznosi 150 USD. Ali ona i vaš prijevoznik dogovorili su se o pregovaračkoj stopi od 110 dolara. Kad je vidite u posjetu uredu, na računu će joj biti 150 dolara, ali dopušteni iznos iznosit će samo 110 dolara. Ostalih 40 dolara neće dobiti, jer je to iznad dopuštenog iznosa. Dio dopuštenog iznosa od 110 dolara koji morate platiti ovisit će o uvjetima vašeg zdravstvenog plana. Ako, primjerice, imate doplatu od 30 dolara za posjete uredu, platit ćete 30 dolara, a vaš plan osiguranja 80 dolara. Ali ako imate zdravstveni plan s visokom odbitkom koji ubraja sve u odbitke i još niste ispunili odbitnik za godinu, platit ćete punih 110 dolara.
Dopušteni iznos uz njegu izvan mreže
Ako ste koristili pružatelja usluga izvan mreže, dopušteni iznos je cijena koju je vaše zdravstveno osiguranje utvrdilo da je uobičajena, uobičajena i razumna naknada za tu uslugu. Davatelj usluga izvan mreže može naplatiti bilo koji iznos koji odabere i ne mora otpisati nijedan njegov dio. Vaš zdravstveni plan nema ugovor s pružateljem usluga izvan mreže, tako da nema ugovorenog popusta. No, iznos koji plaća vaš zdravstveni temelj temeljit će se na dopuštenom iznosu, a ne na naplaćenom iznosu.
S davateljem usluga izvan mreže, osiguravatelj će izračunati vaše suosiguranje na temelju dopuštenog iznosa, a ne naplaćenog iznosa. Platit ćete bilo koji iznos doplate, suosiguranja ili odbitne franšize izvan mreže; vaš će zdravstveni osiguratelj platiti ostatak dopuštenog iznosa.
Način na koji davatelj usluga izvan mreže postupa s dijelom računa koji je iznad i iznad dopuštenog iznosa može se razlikovati. U nekim slučajevima, pogotovo ako ste to pregovorili unaprijed, davatelj će se odreći ovog viška salda. U ostalim slučajevima, davatelj će vam naplatiti razliku između dopuštenog iznosa i izvornih troškova. To se naziva fakturiranje i može vas puno koštati. U nekim okolnostima račun za bilancu iznenađuje pacijenta, jer su koristili mrežnu bolnicu i nisu shvatili da su jedan ili više liječnika (ili drugih pružatelja zdravstvene zaštite) koji su pružali liječenje zapravo bili izvan bolnice. mreže.
Zašto zdravstvene osiguravajuće osobe dodjeljuju dopušteni iznos za njegu izvan mreže? To je mehanizam za ograničavanje njihovog financijskog rizika. Budući da zdravstveni planovi ne mogu kontrolirati troškove izvan mreže s unaprijed dogovorenim popustima, moraju ih kontrolirati dodjeljivanjem gornje granice računu.
Recimo da vaš zdravstveni plan zahtijeva da platite 50% osiguranja za njegu izvan mreže. Bez unaprijed dogovorenog ugovora, pružatelj usluga izvan mreže mogao bi naplatiti 100 000 USD za običan posjet uredu. Ako vaš zdravstveni plan ne dodijeli dopušteni iznos, trebali biste platiti 50 000 USD za posjet uredu koji bi obično mogao koštati 250 USD. Vaš se zdravstveni plan štiti od ovog scenarija dodjeljivanjem dopuštene količine uslugama izvan mreže.
Nažalost, štiteći se od nerazumnih optužbi, na vas prebacuje teret rješavanja tih nerazumnih optužbi. To je očigledan nedostatak pružanja skrbi izvan mreže i razlog je zbog kojeg biste uvijek trebali unaprijed pregovarati o naknadama za njegu izvan mreže.
-is-treated.jpg)
