Science Picture Co. / Getty Images
Nova tehnologija stenta razvija se vrtoglavim tempom. Evo kratkog priručnika o novijim vrstama stentova u razvoju i zašto su potrebni poboljšani stenti.
Što bi stentovi trebali raditi?
Svrha stenta je pomoći u prevenciji restenoze u koronarnoj arteriji (ili bilo kojoj arteriji) nakon angioplastike aterosklerotskog plaka.
Uz angioplastiku, balon kateter prolazi se kroz područje začepljenja u arteriji, a balon se napuhuje kako bi zdrobio plak i ublažio blokadu. Stent je metalna skela koja se postavlja u vrijeme napuhavanja balona koja daje mehaničku potporu i pomaže u održavanju novoobrađene arterije otvorenom.
Rani razvoj tehnologije stenta
Kada su se stentovi prvi put koristili, uspjeli su smanjiti rizik od restenoze nakon angioplastike za približno polovinu, s oko 20% na oko 10% u 12 mjeseci nakon zahvata. (Restenoza se, kad se dogodi, obično dogodi u roku od godine dana.)
Nastojeći još više smanjiti brzinu restenoze, programeri stenta počeli su premazivati gole metalne stentove polimerima koji sadrže lijekove usmjerene na inhibiranje rasta tkiva na mjestu stenta. Ti se stenti nazivaju stenti koji izlučuju lijekove ili DES. (Za razliku od toga, originalni stenti, koji nisu obloženi lijekovima, postali su poznati kao stenti bez metala ili BMS.) DES je razvijen koristeći brojne lijekove, uglavnom paklitaksel, everolimus ili zotarolimus.
DES je bio prilično uspješan u smanjenju stope restenoze na oko 5 - 6% u jednoj godini. Međutim, u roku od nekoliko godina nakon što je DES postao „zlatni standard“ terapije stentom, na vidjelo je izašao novi problem - kasna tromboza.
Problem kasne tromboze
Tromboza stenta je stvaranje krvnog ugruška unutar arterije na mjestu stenta. Tromboza se razlikuje od restenoze, koja je ponovno rast tkiva. Restenoza je sigurno problem, ali barem kad se dogodi, obično se javlja postupno, tako da obično ima vremena za njezino liječenje. Suprotno tome, tromboza stenta nastoji se dogoditi iznenada, bez ikakvog upozorenja. Tromboza stenta obično dovodi do potpune prilike arterije i tako teži stvaranju infarkta miokarda (srčani udar) ili iznenadne smrti.
Problem rane tromboze (krvni ugrušak koji se javlja nekoliko dana do tjedana nakon stentiranja) prepoznat je u vrlo ranim danima stentiranja i uspješno je riješen primjenom snažne antitrombocitne terapije nekoliko mjeseci nakon stentiranja. Uz upotrebu BMS-a čini se da je ovaj pristup dovoljan.
Međutim, unutar nekoliko godina široke primjene DES-a, otkriven je problem kasne tromboze stenta - odnosno iznenadne tromboze na mjestu stenta koja se javlja godinu ili dvije nakon zahvata. Kasna tromboza stenta jednako je katastrofalna kao i rana tromboza stenta. Kako bi smanjili rizik, kardiolozi sada propisuju antitrombocitnu terapiju do godinu dana.
Budući da upotreba jakih lijekova protiv trombocita sama po sebi nosi rizik, pitanje kasne tromboze stenta navelo je programera stenta u potragu za osmišljavanjem nove vrste stenta koji eliminira ili barem smanjuje ovaj problem.
Novije tehnologije stenta
Vodeća teorija zašto DES može uzrokovati kasnu trombozu stenta usredotočena je na polimernu prevlaku koja se koristi na tim stentovima. Svrha polimerne prevlake je zadržati lijek na mjestu i postupno ga otpuštati kroz nekoliko tjedana ili mjeseci kako bi se inhibirao rast tkiva i restenoza. Međutim, nakon što se lijek oslobodi, polimer više nema svrhu.
Istraživači sada vjeruju da polimerni premazi na DES-u sami mogu povećati upalu i odgoditi zacjeljivanje na mjestu postavljanja stenta, povećavajući tako rizik od tromboze stenta. Za rješavanje ovog problema zauzeli su tri opća pristupa, a nekoliko tvrtki sada razvija nove stente koji koriste sva tri navedena pristupa.
"Bolji" trajni polimeri DES
Čini se da ti novi polimeri uzrokuju manje upale i omogućuju bolje zacjeljivanje tkiva na mjestu liječenja. Vjeruje se da oni znatno smanjuju rizik od kasne tromboze. Ovi stenti - koji se općenito nazivaju "DES generacija druge generacije" - sada su u širokoj upotrebi širom svijeta.
Bioapsorbibilni polimeri
DES (razvijen i proizveden u SAD-u) dostupan je u Europi već nekoliko godina koji koristi polimernu prevlaku koja se apsorbira (nestaje) u roku od nekoliko mjeseci, ostavljajući stent od golog metala. Drugim riječima, ovi stenti nude prednosti DES-a tijekom prvih nekoliko mjeseci (kada se općenito javlja restenoza), a zatim postaju BMS, uz smanjeni rizik od kasne tromboze. U listopadu 2015. Synergy stent (Boston Scientific) postao je prvi bioabsorbibilni polimerni stent odobren u SAD-u.
Provedeno je nekoliko studija uspoređujući bioapsorbirajući polimer DES s prvom i drugom generacijom DES-a. U usporedbi s DES-om prve generacije, kasna tromboza stenta smanjena je i DES-om druge generacije i bioapsorbirajućim polimerom DES. Međutim, u ovom trenutku nema naznaka da bioapsorbirajući polimer DES ima bolje rezultate od druge generacije DES-a.
Nadalje, barem do sada, i druga generacija DES-a i novi polimer DES još uvijek trebaju dugotrajnu terapiju lijekovima protiv trombocita.
Bioresorbibilni stenti
Stentovi su u fazi izrade koji je potpuno biorazgradiv - to jest, cijeli se stent reapsorbira i na kraju potpuno nestaje. Smatra se da blagodati stentinga (učinak skele) više nisu potrebne devet do 12 mjeseci nakon zahvata - stent nema daljnju svrhu. Pa zašto ga ne natjerati da nestane? Razvijeno je nekoliko verzija bioresorbibilnih stentova koji su u aktivnim kliničkim ispitivanjima.
Donja linija
Sav nevjerojatan inženjering koji danas vidimo u tehnologiji stenta zasigurno je impresivan i čini se vjerojatnim da će prije ili kasnije biti dostupni stenti koji će biti blizu uklanjanju i restenoze i tromboze. Ali trebali bismo držati nekoliko stvari u perspektivi.
Prvo, sve ove aktivnosti i sva ta ulaganja u tehnologiju stenta usmjereni su na rješavanje dva problema (restenoza i tromboza stenta) koji su sami uzrokovani našim pokušajima liječenja bolesti koronarnih arterija (CAD) angioplastikom i stentovima. Da uopće ne "trebamo" raditi ovakav postupak, ovakav monumentalni napor ne bi bio potreban.
I drugo, iako su kardiolozi vrlo brzo preporučili invazivno liječenje CAD-a, trebali bismo imati na umu da stentovi doista nisu pokazali da značajno smanjuju rizik od srčanog ili smrtnog udara kod većine pacijenata sa stabilnom CAD-om. Prije nego što pristanete na stent, morate razgovarati sa svojim liječnikom o tome hoće li stent zaista biti koristan za vašu budućnost ili ćete umjesto toga samo dodati novi kronični problem upravljanja onom koji već imate.
