Razumijevanje isključenja iz zdravstvenog osiguranja i pokrića koji se mogu uvažiti

Mnogi Amerikanci imaju zdravstvenih problema koje osiguravajuće tvrtke mogu definirati kao već postojeće uvjete. Već postojeće stanje zdravstveni je problem koji postojiprijeprijavljujete policu zdravstvenog osiguranja ili se upisujete u novi zdravstveni plan.

Na kraju, privatna osiguravajuća društva i zdravstveni planovi su tvrtke koje su usredotočene na svoje financijske rezultate. Stoga je u njihovom najboljem interesu isključiti ljude s već postojećim uvjetima, nametnuti razdoblje čekanja prije početka pokrića ili naplatiti veće premije i troškove iz džepa kako bi se pokrili ljudi s već postojećim uvjetima, jer će ti ljudi vjerojatno koštati osiguravatelj više u troškovima šteta.

Ali takve odredbe su nepopularne i ljudima otežavaju zdravstveno osiguranje, zbog čega su razni državni i savezni propisi regulirali ovo pitanje na većini tržišta osiguranja.

Već postojeće stanje može biti nešto tako često poput visokog krvnog tlaka ili alergija ili ozbiljno poput raka, dijabetesa tipa 2 ili astme - kronični zdravstveni problemi koji pogađaju velik dio populacije.

Prije 2014. godine, u većini država, pojedinačni plan zdravstvenog stanja na tržištu (kakav kupujete sami, za razliku od dobivanja od poslodavca) mogao bi uskratiti pokriće za bilo što što se odnosi na vaše prethodno stanje, naplaćivat će vam veće premije na temelju vaše povijesti bolesti ili čak odbiti vašu prijavu.

Ako ste se upisivali u plan poslodavca, suočili ste se s potencijalnim razdobljima čekanja na pokrivanje postojećeg stanja ako niste održavali kontinuirano pokriće prije upisa u novi plan.

Zakon o pristupačnoj skrbi i postojeći uvjeti

Jedno od obilježja Zakona o zaštiti pacijenta i pristupačne njege, potpisanog zakonom u ožujku 2010. godine, bilo je uklanjanje već postojećih zahtjeva za zdravstvenim planovima.

Na snagu od rujna 2010., djeci mlađoj od 19 godina s već postojećim uvjetima nije se mogao odbiti pristup zdravstvenom planu njihovih roditelja, a osiguravajuća društva više nisu smjela isključiti postojeće uvjete iz zdravstvenog osiguranja djeteta.

Od siječnja 2014. godine trebalo je zajamčiti izdavanje svih novih glavnih zdravstvenih zdravstvenih planova (uključujući one koji se prodaju na burzi, kao i planove koji se prodaju izvan burze), što znači da se postojeći uvjeti više ne mogu uzimati u obzir kada se podnositelj zahtjeva upisuje.

Premije mogu varirati samo ovisno o dobi, poštanskom broju, upotrebi duhana i veličini obitelji. Dakle, osoba usred liječenja raka platit će istu premiju kao i njegov istovječni susjed koji je potpuno zdrav, a liječenje raka pokrivat će novi zdravstveni plan.

Kasnije u ovom članku pogledat ćemo proširenje planova koji nisu glavna medicinska pokrivenost (a koji i dalje isključuju već postojeće uvjete) pod Trumpovom administracijom. Ali prvo, pogledajmo kako su se liječili već postojeći uvjeti prije nego što su reforme ACA stupile na snagu:

Izuzimanje prethodno postojećih uvjeta

Prije ACA, prethodno stanje moglo bi utjecati na vaše zdravstveno osiguranje. Ako ste se prijavljivali za osiguranje na pojedinačnom tržištu, neka zdravstvena osiguranja prihvatila bi vas uvjetno pružanjem razdoblja isključenja iz postojećeg stanja ili punog izuzeće prema već postojećem stanju.

Iako vas je zdravstveni plan prihvatio i plaćali ste mjesečne premije, ne biste imali pokriće za bilo kakvu njegu ili usluge povezane s vašim već postojećim stanjem.

Ovisno o politici i propisima o osiguranju vaše države, ovo razdoblje izuzeća moglo bi se kretati od šest mjeseci do trajnog izuzeća.

Pojedinačni tržišni planovi: Na primjer, Lori je bila 48-godišnja slobodna autorica i stekla zdravstvenu zaštitu na pojedinačnom tržištu prije ACA-e. Ima visok krvni tlak koji je dobro kontroliran s dva lijeka. Odlučila je kupiti vlastito zdravstveno osiguranje koje je uključivalo i pokrivanje lijekova.

Jedini povoljni zdravstveni plan koji je mogla naći imao je 12-mjesečno razdoblje isključenja zbog visokog krvnog tlaka. Prvih 12 mjeseci njezine politike odbijene su sve njezine tvrdnje (uključujući posjete liječniku i lijekove) povezane s visokim krvnim tlakom. Međutim, unutar te prve godine pokrivenosti, također je oboljela od gripe i infekcije mokraćnog sustava, a obje su bile potpuno pokrivene jer nisu bile već postojeće.

Iako su korištena privremena razdoblja isključenja iz postojećih stanja, također je uobičajeno vidjeti trajna isključenja iz postojećih stanja na pojedinačnom tržištu zdravstvenog osiguranja. Prema tim isključenjima, prethodno postojeće stanje nikada ne bi bilo obuhvaćeno planom.

Osobi koja je u tinejdžerskim godinama slomila ruku u nesreći na snowboardu i završila s titanovom šipkom u ruci, mogao bi se kasnije ponuditi plan na pojedinačnom tržištu, ali uz trajno isključenje svega što je povezano s "unutarnjom fiksacijom" (tj. štap i sav dodatni hardver) u njegovoj ruci.

U vrijeme donošenja ACA-a, izuzeća od postojećih stanja bila su sve rjeđa, a njihova učestalost zauzimala su sve češća mjesta. Dakle, u primjeru Lori, gore, zdravstveno osiguranje moglo bi se složiti da pokriva Lori u cijelosti (uključujući hipertenziju), ali s premijom koja je bila 25 posto ili 50 posto viša od standardne stope za nekoga u njezinoj dobi.

Otkako je ACA implementiran, postojeći uvjeti više nisu čimbenik u određivanju cijena ili prihvatljivosti, a prijave za osiguranje više ne pitaju o povijesti bolesti kad se ljudi upišu.

Planovi koje sponzorira poslodavac: Ako ste se osiguravali na svom poslu, ovisno o vašem poslodavcu i ponuđenim zdravstvenim planovima, možda ste imali prethodno razdoblje isključenja. Međutim, razdoblje isključenja bilo je ograničeno na 12 mjeseci (18 mjeseci ako ste se kasno prijavili u zdravstveni plan) i odnosilo se samo na zdravstvene uvjete zbog kojih ste tražili liječenje u šest mjeseci prije nego što ste se upisali u zdravstveni plan (ove pojačane zaštite pod poslodavcem - sponzorirani zdravstveni planovi nastali su zbog HIPAA-e, o čemu se govori u nastavku).

Primjerice, 34-godišnji Mike dobio je novi posao nakon što je gotovo godinu dana bio nezaposlen i neosiguran. Njegova nova tvrtka omogućila je zaposlenicima da sudjeluju u njenom zdravstvenom planu na kraju prvog razdoblja plaćanja. Mike je imao blagu astmu i zadobio je ozljedu koljena igrajući košarku kada je imao 20 godina.

U šest mjeseci prije vremena kada je upisao zdravstveni plan svog poslodavca, nije imao posjeta liječniku i nije uzimao nikakve lijekove. Stoga nije bio podvrgnut nijednom razdoblju isključenja za svoje postojeće uvjete.

Ubrzo nakon što je počeo raditi, astma mu se pogoršala, ali bio je u potpunosti pokriven svom skrbi koja se odnosi na astmu, jer se to nije smatralo već postojećim stanjem, jer u šest mjeseci prije upisa nije bio liječen zbog nje. u planu njegovog poslodavca.

Sad kad je ACA implementiran, više nije važno je li Mike imao pokriće prije nego što se pridružio planu novog poslodavca ili je tražio liječenje zbog zdravstvenih stanja u mjesecima prije pridruživanja planu - njegovi postojeći uvjeti pokriveni su na bilo koji način .

HIPAA i kreditno pokriće

1996. Kongres je donio Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA), zakon koji pruža značajnu zaštitu vama i članovima vaše obitelji, posebno kada upisujete plan koji nudi poslodavac. Te zaštite uključuju:

• Ograničenja upotrebe postojećih izuzeća od stanja u zdravstvenim planovima koje sponzorira poslodavac.
• Sprječava da vas zdravstveni planovi koje sponzorira poslodavac diskriminiraju uskraćivanjem pokrića ili vam naplaćuju više za pokrivanje na osnovu zdravstvenih problema vašeg ili člana obitelji.
• Obično jamči da ako kupite zdravstveno osiguranje, možete obnoviti svoje pokriće bez obzira na zdravstvene uvjete u vašoj obitelji.

Iako se HIPAA ne primjenjuje u svim situacijama, zakon je olakšao ljudima prelazak s jednog zdravstvenog plana koji sponzorira poslodavac na drugi, bez obzira na već postojeće uvjete.

I premda se HIPAA zaštita nije proširila na pokrivanje tržišta privatnih pojedinaca, neke su države usvojile propise koji su pojedincima koji ispunjavaju uvjete za HIPAA omogućavali kupnju zajamčenog pokrića emisija na pojedinačnom tržištu (HIPAA prihvatljivo znači da je ta osoba imala najmanje 18 mjeseci kreditnog pokrića bez jaz veći od 63 dana, a najnovije izvještavanje bilo je obuhvaćeno planom koji sponzorira poslodavac, vladinim planom ili crkvenim planom; također, pojedinac je morao iscrpiti COBRA ako je bio dostupan i ne može ispunjavati uvjete za Medicare ili Medicaid).

No, u većini je država prije 2014. godine, ako su osobe koje ispunjavaju uvjete za HIPAA morale kupiti vlastito zdravstveno osiguranje i imale već postojeće uvjete, jedina opcija za koju im je zajamčeno bilo je državno visoko rizično udruženje.

Iako su Trumpova administracija i republikanci u Kongresu pokušali (neuspješno) ukinuti i zamijeniti ACA 2017. godine, ukidanje ACA-a ne bi utjecalo na HIPAA, koji prethodi ACA-u za gotovo dva desetljeća.

Pokrivenost koja se može povjeriti

Važna značajka HIPAA-e poznata je kao vjerodostojno pokriće. Omogućeno kreditno osiguranje je pokriće zdravstvenog osiguranja koje ste imali prije nego što ste se upisali u novi zdravstveni plan, pod uvjetom da ga nije prekinulo razdoblje od 63 ili više dana.

Vremenski period u kojem ste imali “vjerodostojno” zdravstveno osiguranje mogao bi se upotrijebiti za nadoknađivanje razdoblja isključenja iz postojećeg stanja u vašem novom zdravstvenom planu koji sponzorira poslodavac prije nego što je ACA eliminirao prethodno postojeća razdoblja izuzeća.

Zaključak: Ako ste na svom prethodnom poslu imali najmanje 18 mjeseci zdravstvenog osiguranja i ako ste se bez pauze od 63 dana ili duže upisali u novi zdravstveni plan koji sponzorira poslodavac, vaš novi zdravstveni plan ne bi vas mogao podvrgnuti prethodnom izuzeće postojećih uvjeta. Ova zaštita potrošača već je bila uspostavljena prije ACA-a, a napori za ukidanje i zamjenu ACA-a (2017. godine, ali i potencijalni budući napori) neće utjecati na ovu odredbu, jer je ona dio HIPAA-e, a ne ACA-e .

Na primjer, Greg je odlučio promijeniti posao radi boljih mogućnosti napredovanja. Radio je s regruterom i pronašao novi posao, koji je započeo dva tjedna nakon što je dao ostavku na prijašnju poziciju. Njegov novi posao ponudio je slično zdravstveno osiguranje, dostupno nakon prvih mjesec dana rada, te je upisao obiteljski plan. Iako je Greg bio dobrog zdravlja, njegova je supruga imala dijabetes tipa 2, a jedno od njegove djece astmu.

Greg je radio za svoju prethodnu tvrtku dvije godine, a za to je vrijeme njegova obitelj bila obuhvaćena planom tog poslodavca. Nije imao pokrića tijekom dva tjedna koliko je bio između poslova i tijekom prvog mjeseca novog posla, ali njegovo je osigurano trajanje bilo manje od 63 dana. Dakle, usprkos već postojećim zdravstvenim uvjetima u njegovoj obitelji, Gregov zdravstveni plan nije mogao nametnuti prethodno isključeno razdoblje.

Sad kad je ACA implementiran, Gregov poslodavac ne može nametnuti postojeća karenca za bilo koji novi upisani, bez obzira na njihovu zdravstvenu povijest ili povijest zdravstvenog osiguranja. No, čak i bez ACA-e, Gregova obitelj bila bi zaštićena od postojećih isključenja stanja i razdoblja čekanja, zahvaljujući HIPAA-i.

Već postojeći uvjeti i Trumpova administracija

2016. godine bivši predsjednik Trump vodio je kampanju obećavajući da će ukinuti i zamijeniti ACA. Na dužnost je stupio s republikanskom većinom i u Domu i u Senatu, a republikanski zakonodavci zalagali su se za ukidanje ACA-e tijekom mandata Obamine administracije.

No kad je stvarnost ukidanja bila nadohvat ruke, republikanski čelnici u Kongresu nisu mogli prikupiti dovoljno podrške da usvoje bilo koji od zakona o ukidanju ACA-e koji su razmatrani 2017. Kuća je donijela Američki zakon o zdravstvenoj zaštiti da ukine dijelove ACA-a, ali nekoliko verzija zakona nije prošlo u Senatu pa mjera nikada nije donesena.

ACA nije ukinut: Od 2021. jedina odredba ACA koja je ukinuta bila je pojedinačna kazna mandata, s ukidanjem na snazi ​​od 2019. Ljudi koji nisu bili osigurani u 2018. još uvijek podliježu kazna, ali oni koji se nisu osigurali 2019. i kasnije neće se suočiti s kaznom, osim ako ih njihova država ne provede. (Massachusetts je već imao individualni mandat prije ACA-e; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornija i Vermont imaju pojedinačne mandate od 2020.)

Kongres je 2019. ukinuo neke poreze ACA-e (porez na medicinske proizvode, porez Cadillac i porez na zdravstveno osiguranje), a ukidanja su stupila na snagu 2020. i 2021. godine.

I sve zaštite potrošača ACA-e, uključujući odredbe koje se odnose na već postojeće uvjete, netaknute su od 2018. Zapravo, okupljanje vapaja zbog već postojećih zabrinutosti zbog stanja koje je osudilo napore ACA-e da ukine 2017., s milijunima ljudi koji su stupili u kontakt sa zakonodavcima i izrazili zabrinutost da će nas slabljenje ili ukidanje ACA-e vratiti u dane već postojećih isključenja stanja i nametljivih medicinskih pitanja u vezi s prijavama za zdravstveno osiguranje.

Planovi koji isključuju postojeće uvjete postaju sve rasprostranjeniji zbog novih saveznih propisa. Za sada je ACA netaknut i glavni zakonodavni napori da se ukine i zamijeni uglavnom su stavljeni na čekanje. To će vjerojatno ostati barem sljedećih nekoliko godina otkako su demokrati ponovno stekli kontrolu nad Zastupničkim domom na izborima 2020. godine.

Trumpova administracija provela je nove propise koji su zdravstvenu zaštitu koja nije u skladu s ACA učinili dostupnijom. To uključuje zdravstvene planove udruživanja za mala poduzeća i samostalne poduzetnike te kratkoročne zdravstvene planove za pojedince.

Zdravstveni planovi udruživanja: Proširenim pristupom zdravstvenim planovima udruga, koje je Trumpova administracija predložila početkom 2018. i dovršila u lipnju 2018., male skupine i samozaposleni pojedinci mogu dobiti pokriće prema pravilima velikih grupa, koja su puno opuštenija od male grupe i pojedinačna tržišna pravila u smislu usklađenosti sa ACA.

U pogledu već postojećih uvjeta, planovi velikih grupa ne moraju uključivati ​​pokriće za sve bitne zdravstvene koristi ACA-e, a osiguravatelji velikih skupina mogu premiju temeljiti na anamnezi skupine, što nije dopušteno na pojedinačnim tržištima ili tržištima malih grupa. .

Kratkoročni zdravstveni planovi: Osim toga, novi propisi o kratkoročnim zdravstvenim planovima, koji su finalizirani u kolovozu 2018. i stupili na snagu u listopadu 2018., omogućuju osiguravateljima da nude "kratkoročne" planove s početnim rokovima do 364 dana , i ukupno trajanje, uključujući obnove, do tri godine.

Države još uvijek mogu nametnuti strože propise, a to čini otprilike polovica država (možete kliknuti državu na ovoj karti da biste vidjeli kako su kratkoročni zdravstveni planovi regulirani u državi). Ali u državama koje nemaju vlastite propise, kratkoročni planovi potencijalno se mogu smatrati alternativom glavnom zdravstvenom osiguranju - premda alternativa koja nudi puno manje robusno pokriće, ali po nižoj cijeni.

Definicija do 364 dana već se koristila na saveznoj razini prije 2017. godine, ali Obamina administracija promijenila je definiciju tako da kratkoročni planovi ne mogu trajati dulje od tri mjeseca (Obamino pravilo administratora dovršeno je 2016., ali je stupio na snagu tek 2017.). No, novo pravilo koje dopušta kratkoročnim planovima trajanje do tri godine bilo je novo pod Trumpovom administracijom.

To je važno jer su kratkoročni planovi uvijek izuzeti od pravila ACA-e. Oni mogu i moraju temeljiti ispunjavanje uvjeta na anamnezi, a obično imaju neograničena izuzeća za bilo što što je povezano s već postojećim stanjem.

Dopuštanje ljudima da drže ove planove do tri godine (u državama u kojima osiguravatelji nude tu mogućnost) znači da će više ljudi imati pokriće prema planovima koji ne pokrivaju već postojeće uvjete.

Ti će se planovi očito dopasti samo zdravim ljudima, ostavljajući bolesnije ljude u fondu osiguranja u skladu s ACA-om. To će, pak, potaknuti premije na tržištu sukladnom s ACA-om (ovo je bio jasno definirani čimbenik koji je potaknuo povećanja stopa za pojedinačno zdravstveno osiguranje na nacionalnom tržištu u 2019. godini). No, planovi usklađeni s ACA-om i dalje će pokriti već postojeće uvjete.

Čak i prije nego što je Obamina administracija ograničila kratkoročne planove na tri mjeseca, neke ih države uopće nisu dopustile, a druge su ih ograničile na šest mjeseci (broj država s ograničenjima na trajanje kratkoročnih planova ima povećao se u 2018., s nekoliko država koje su se pogurale protiv novih saveznih pravila). No, bez obzira na dostupnost, ljudi koji kupe kratkoročno osiguranje ne smatraju se osiguranima u očima ACA-e.

Kratkoročno zdravstveno osiguranje podlijegalo je pojedinačnom mandatu ACA-e. No ta se kazna više ne primjenjuje od 2019. godine, jer je potencijalno ukinuta kao dio GOP poreznog zakona. Dakle, dok su se neki ljudi možda klonili kratkoročnih planova prije 2017. jer su željeli izbjeći ACA-inu pojedinačne mandatne kazne, taj poticaj više se ne primjenjuje od 2019.

Da bi bilo jasno, ljudi će i dalje moći pristupiti pojedinačnom pokrivanju tržišta koje uključuje zaštitu postojećih stanja ACA-e. No kad su zakonodavni pokušaji ukidanja ACA bili neuspješni, Trumpova administracija počela je raditi na ublažavanju pravila regulatornim djelovanjem. A kad se planovi koji ne pokrivaju već postojeće uvjete i / ili bitne zdravstvene beneficije šire dostupni, na potrošačima je odgovornost da u potpunosti razumiju plan koji kupuju.