Sva povratna medicinska plaćanja vrše se pružateljima usluga na temelju CPT kodova, važećih proceduralnih terminoloških kodova. Svaki kôd predstavlja određenu uslugu, zadatak, proizvod ili postupak koji se isporučuju pacijentu, a koji potom može naplatiti i koji će mu platiti osiguranje ili drugi platitelji.
Ponekad usluge uvijek moraju ići zajedno, a kad to čine i uvijek im se naplaćuju zajedno, mogu se povezati u jedan kod.
istetiana / Getty ImagesKako grupiranje djeluje
Evo primjera koji nije medicinski, ali pomoći će vam da razumijete kako i zašto se vrši grupiranje.
Trebate sendvič s maslacem od kikirikija i želeom. Da bismo vam pružili sendvič s maslacem od kikirikija i želea, moramo kombinirati kruh, maslac od kikirikija i žele; stavite ih na tanjur; i dati vam papirnati ubrus. Zajedno, pružili smo vam uslugu izrade i isporuke PB-a i J.
Ako nam je netko drugi plaćao da vam napravimo i isporučimo taj sendvič, tada bi morali platiti svaku od tih komponenata: maslac od kikirikija, žele, kruh, papirnatu salvetu, upotrebu tanjura i vrijeme. Ili, umjesto da ispisuju čekove za svaku pojedinu komponentu, oni bi mogli sve te komponente povezati u jednu uplatu za sve to - PBJ uplatu. Učinkovitiji je, a plaćanje se može izvršiti brže.
Priloženi medicinski kodovi
Medicinski proizvodi i usluge mogu se pakirati na sličan način stvarajući jedan kod za naplatu, vjerojatno olakšavajući upravljanje davanjima i davatelju i platitelju.
Pojedine komponente mogu se naći u neograničenom broju kodova snopa. Na primjer, CPT kôd za davanje injekcije jedan je kôd. Ono što se ubrizgava bit će drugi kod. Razlog ubrizgavanja je još jedan drugi kod. Dakle, šifra injekcije ili šifra tvari može biti navedena u mnogim snopovima, ovisno o tvari koja se ubrizgava, načinu ubrizgavanja ili razlogu ubrizgavanja (cjepivo protiv gripe protiv injekcije kortizona u koljeno, za primjer).
Većina vremena, bez obzira jesu li plaćanja uključena ili ne, ne utječe na skrb ili plaćanje pacijenta (copays, suosiguranje ili franšize).
Problemi s medicinskim kodovima u paketu
Problemi nastaju kada pacijentu treba nešto dodatno što nije uključeno u paketu plaćanja. Platitelji ne mogu nadoknaditi dodatni iznos izvan paketa. To može učiniti davatelja usluga nesklonim pružanju usluge ako mu se ne može nadoknaditi. Oni čak mogu pacijentu dodatno naplatiti, po punoj cijeni, za pružanje usluge. Pacijenti moraju paziti na ovu vrstu dodatne naplate, jer ona može rezultirati naplatom ravnoteže ili nadogradnjom, što je i nezakonito.
Ako nađete CPT kôd u izjavi Objašnjenje pogodnosti (EOB), a uz njega stoji znak B, što znači da je priložen. Međutim, ne mogu svi priloženi kodovi sadržavati B.
Pakete CPT kodova možete potražiti jednako kao i bilo koji pojedinačni CPT kod.
HCPCS kodovi su Medicare kodovi za plaćanje, koji se temelje na CPT kodovima, a mogu se isporučiti i u paketu. Možete potražiti povezane ili razdvojene HCPCS kodove.
