Koja je razlika između participacije i suosiguranja? I naknada i suosiguranje pomažu zdravstvenim osiguravajućim društvima da uštede novac (i stoga drže niže premije) čineći vas odgovornim za dio vaših zdravstvenih računa. Oba su oblika podjele troškova, što znači da plaćate dio troškova svoje skrbi, a zdravstveno osiguranje plaća dio troškova vaše njege. Razlika između participacije i suosiguranja je u:
- Kako se dijeli trošak između vas i vašeg zdravstvenog osiguranja, uključujući koliko često morate platiti.
- Iznos financijskog rizika kojem ste izloženi.
Vrlo dobro / Laura Porter
Kako djeluje Copay
Doplata (copay) je skup iznos koji plaćate kad god koristite određenu vrstu zdravstvene usluge. Na primjer, možda ćete platiti 40 USD za posjet liječniku primarne zdravstvene zaštite i 20 USD za popunu recepta. Sve dok ostanete u mreži i ispunjavate sve zahtjeve za prethodnim odobrenjem koje vaš plan ima, plaćate iznos plaćanja, vaše zdravstveno osiguranje plaća ostatak računa i na tome je kraj. Vaše plaćanje za tu određenu uslugu ne mijenja se bez obzira na to koliko liječnik naplati ili koliko košta recept (iako su skuplji lijekovi obično u višim razinama plaćanja, a najskuplji lijekovi često imaju suosiguranje, što mi ' razgovarat ću za minutu).
Za razliku od franšize, koja je određeni iznos po pojedincu i / ili obitelji koji se plaća po godini osiguranja, vi plaćate dodatak svaki put kada koristite tu vrstu zdravstvene usluge.
Primjer
Ako imate doplatu od 40 dolara za posjete liječničkoj ordinaciji i tri puta se obratite liječniku za uganuti gležanj, morat ćete platiti 40 dolara za svaki posjet, ukupno 120 dolara.
Kako suosiguranje djeluje
Uz suosiguranje plaćate postotak troškova zdravstvene usluge - obično nakon što ste ispunili odbitnu franšizu - i morate nastaviti plaćati suosiguranje sve dok ne ispunite maksimum iz svog džepa za godinu. Vaše zdravstveno osiguranje plaća ostatak troškova. Primjerice, ako imate 20% osiguranja za hospitalizaciju, to znači da plaćate 20% troškova hospitalizacije, a zdravstveno osiguranje plaća ostalih 80%.
Budući da se društva za zdravstveno osiguranje pregovaraju o popustima od svojih pružatelja usluga u mreži, vi plaćate suosiguranjena sniženoj stopi. Na primjer, ako trebate magnetsku rezonancu, ustanova za magnetsku rezonancu može imati standardnu cijenu od 600 USD. No, budući da je vaše zdravstveno osiguranje pregovaralo o diskontnoj stopi od 300 USD, vaši troškovi osiguranja iznosili bi 20% od popustne stope od 300 USD, odnosno 60 USD.
Naplata suosiguranja po punoj stopi, a ne po diskontnoj stopi, potencijalna je pogreška u naplati koja će vas koštati više nego što biste trebali platiti. Ako vaš plan koristi suosiguranje, morat ćete biti sigurni da je račun najprije poslan vašem nositelju zdravstvenog osiguranja radi bilo kakvih primjenjivih prilagodbi, a zatim vam se dio naplaćuje (za razliku od plaćanja unaprijed vašeg postotka usluge).
Prednosti i nedostaci Copay-a protiv suosiguranja
Prednost plaćanja uz nadoplatu je što ne postoji iznenađenje koliko će vas usluga koštati. Ako je vaš doplata 40 dolara za posjet liječniku, točno znate koliko ćete dugovati prije nego što uopće ugovorite sastanak. S druge strane, ako usluga zapravo košta manje od cijene plaćanja, još uvijek morate platiti cijelu naknadu (to ponekad može biti slučaj s generičkim receptima, koji mogu imati maloprodajne troškove tako da troškovi vašeg zdravstvenog plana za razinu 1 lijekovi mogu biti veći od maloprodajnih troškova lijekova). Ako se često javljate liječniku ili ispunjavate puno recepata, doplata se može brzo zbrojiti.
Suosiguranje je za vas rizičnije jer nećete znati točno koliko ćete dužiti dok se usluga ne izvrši.
Na primjer, za predstojeću operaciju možete dobiti procjenu od 6000 USD. Budući da imate suosiguranje od 20%, vaš bi udio u cijeni trebao iznositi 1.200 USD. Ali, što ako kirurg tijekom operacije naiđe na neočekivani problem i ako to mora popraviti? Račun za operativni zahvat mogao bi iznositi 10.000 USD, a ne originalni iznos od 6000 USD. Budući da vaše suosiguranje iznosi 20% troškova, sada dugujete 2000 dolara, a ne 1200 za koje ste planirali (maksimum iz vašeg džepa vašeg zdravstvenog plana ograničit će iznos koji morate platiti u određenoj godini, pa ovo nije neograničeni rizik).
Također može biti teško dobiti preciznu procjenu koliko će koštati planirani postupak, jer su detalji mrežnih dogovora često zaštićeni. Čak i u slučajevima kada to nije slučaj, bolnici ili kirurgu ponekad može biti teško ili nemoguće pružiti točnu procjenu prije nego što se postupak završi i oni točno znaju što je trebalo učiniti.
Osiguravajuća društva vole suosiguranje jer znaju da ćete morati platiti veći dio troškova skupe skrbi u okviru sporazuma o suosiguranju nego što biste to učinili ako plaćate jednostavan dodatak. Nadaju se da će vas motivirati da budete sigurni da vam zaista trebaju taj skupi test ili postupak jer vaš dio troškova može biti velik novac, čak i ako iznosi samo 20% ili 30% računa.
Kada se primjenjuje odbitni iznos?
Većina planova zdravstvenog osiguranja ima odbitku koji mora biti zadovoljenprijezapočinje podjela suosiguranja. To znači da ćete za liječenje plaćati 100% dogovorenih troškova plana dok ne dođete do odbitka izatimpodjela suosiguranja primjenjivat će se dok ne dosegnete maksimum iz svoje džepa za godinu.
Primjer
Ako vaš plan ima odbitku od 1.000 USD, a zatim 80/20 suosiguranja, platit ćete prvih 1.000 USD za usluge koje se primjenjuju na odbitku (što obično ne uključuje usluge za koje se primjenjuje kopija), a zatim ćete početi platite 20% naknadnih troškova, a osiguravajuće društvo plaća 80%. Tako će se nastaviti sve dok ne ispunite maksimum iz svog džepa. Ako i kada se to dogodi, osiguravajuće društvo počet će plaćati 100% vaših pokrivenih troškova do kraja godine.
Naknade se obično prijavljuju od samog početka, čak i ako još niste ispunili odbitku, jer se obično primjenjuju na usluge koje su odvojene od odbitka. Vaš plan može imati franšizu i suosiguranje koje se odnosi na stacionarnu skrb, ali uz doplatu koja se odnosi na posjete uredu i recepte.
Međutim, postoje neki planovi koji su osmišljeni tako da prvo morate ispuniti odbitnu franšizu, a zatim počinjete primati uplate za određene usluge. Tako bi vaš plan mogao primijeniti sve troškove (osim preventivne skrbi, pod pretpostavkom da je vaš plan sukladan Zakonu o pristupačnoj skrbi) na vašu franšizu i neka ih platite u cijelosti dok ne ispunite franšizu. U tom bi trenutku plan mogao početi plaćati 30 USD za posjet uredu. S takvim planom platili biste punu cijenu posjeta uredu prije nego što ispunite odbitku (i iznos koji platite računao bi se u odbitku), ali tada biste za posjet uredu platili samo 30 USD nakon što upoznate može se odbiti, a vaše osiguravajuće društvo platiće ostatak troškova za taj posjet.
Također je donekle uobičajeno da zdravstveni planovi nameću zasebnu franšizu koja se odnosi na lijekove na recept. Ako vaš plan ima odbitni recept, morat ćete platiti puni iznos ugovorene cijene zdravstvenog plana za određene recepte dok ne ispunite odbitni plan za lijekove. Nakon toga pokrenut će se paket plaćanja ili suosiguranja, pri čemu će osiguratelj platiti dio troškova kada ispunite recepte.
Mnogo je varijacija od jednog zdravstvenog plana do drugog, pa pročitajte sitni tisak na svom planu kako biste shvatili kako funkcionira vaša franšiza: Koliko je to? što se tu računa? Dobivate li plaćanje za određene usluge prije nego što ispunite odbitku? Počinje li vaš plan nuditi uplate nakon što ispunite odbitku? Sve su to pitanja koja ćete htjeti razumjeti prije nego što budete trebali koristiti svoje pokriće.
Kako se zajednički koriste copay i suosiguranje
Mogli biste na kraju istovremeno platiti participaciju i osiguranje za različite dijelove složene zdravstvene usluge. Evo kako bi ovo moglo funkcionirati: recimo da imate 50 USD za posjet liječniku dok ste u bolnici i 30% suosiguranja za hospitalizaciju. Ako vas liječnik posjeti četiri puta u bolnici, na kraju ćete platiti 50 USD za svaku od tih posjeta, što ukupno košta 200 USD. Također ćete za svoj dio bolničkog računa dužni bolnici platiti suosiguranje od 30%. Moglo bi se činiti da se od vas traži da platite i participaciju i suosiguranje za isti boravak u bolnici. Ali, stvarno plaćate doplatu za liječnikove usluge i suosiguranje za bolničke usluge koje se posebno naplaćuju.
Slično tome, ako imate naknadu za posjet uredu, to obično pokriva samo sam posjet uredu. Ako vaš liječnik izvadi krv tijekom posjeta i pošalje je u laboratorij, na kraju biste mogli dobiti račun za rad u laboratoriju, odvojeno od plaćanja koje ste platili za posjet liječniku. Možda ćete morati platiti puni trošak laboratorijskog rada (ako još niste ispunili odbitnu franšizu) ili ćete možda morati platiti postotak troškova (tj. Suosiguranje) ako ste već ispunili odbitnu franšizu. Ali u svakom slučaju, ovo će vjerojatno biti dodatak uz uplatu koju ste platili za posjet uredu.
Neki zdravstveni planovi imaju plaćanje uz naplatu koje se primjenjuju u nekim situacijama, ali se u drugima odriču. Uobičajeni primjer su plaćanja koja se primjenjuju na posjete hitnim službama, ali se od njih odustaje ako na kraju budete primljeni u bolnicu. Prema ovoj vrsti plana, posjet hitnoj službi koji ne rezultira prijemom u bolnicu mogao bi iznositi 100 USD. Ali ako je situacija dovoljno ozbiljna da na kraju budete hospitalizirani, ne biste morali platiti doplatu od 100 američkih dolara, već biste morali platiti svoju franšizu i suosiguranje (za puni posjet bolnici, uključujući vrijeme provedeno u hitnoj službi i vaše vrijeme primanja pacijenta), do maksimuma iz vašeg džepa za vaš plan.
Naknade i suosiguranje za lijekove na recept
Razlika između plaćanja uz suosiguranje može biti posebno zbunjujuća kod pokrivanja lijekova na recept. Većina zdravstvenih osiguravatelja ima formulaciju lijekova koji vam govori koje lijekove pokriva zdravstveni plan i koja je vrsta podjele troškova potrebna. Formular stavlja lijekove u različite cjenovne kategorije ili razine i zahtijeva drugačiji raspored podjele troškova za svaku razinu.
Na primjer, najniži stupanj mogu biti generički lijekovi i uobičajeni, stariji, jeftini lijekovi. Za tu bi razinu mogla biti potrebna naknada od 15 dolara za 90-dnevnu opskrbu lijekom. Druga razina mogu biti skuplji lijekovi s robnom markom i zahtijevaju doplatu od 35 dolara za 90-dnevnu opskrbu. No najviši stupanj (na većini zdravstvenih planova to je ili nivo 4 ili 5, ali neki zdravstveni planovi drogu razgrađuju na čak šest nivoa) možda su stvarno skupi specijalni lijekovi koji koštaju tisuće dolara po dozi.
Za ovu razinu, zdravstveni plan može napustiti dijeljenje troškova plaćanja uz doplatu koju je koristio na nižim razinama i preći na suosiguranje od 20% do 50%. Suosiguranje najskupljih lijekova omogućava osiguravatelju da ograniči svoj financijski rizik prebacivanjem većeg udjela u cijeni lijeka na vas. To može zbuniti jer će za većinu vaših recepata biti potreban fiksni dodatak, ali najskuplji recepti, lijekovi najvišeg ranga, radije će zahtijevati postotak suosiguranja, a ne doplatu.
Kao što je gore spomenuto, neki zdravstveni planovi imaju odvojene odbitke na lijekove, a neki sve troškove (uključujući lijekove na recept) uračunavaju u cjelokupni odbitni plan. U tim scenarijima morate odbiti franšizu prije nego što zdravstveni plan počne plaćati dio troškova lijekova, iako ćete za recepte dobiti ugovorenu stopu zdravstvenog plana.
Ako ste suočeni s mogućnošću da mjesečno morate platiti tisuće dolara za specijalne lijekove, bit će vam drago znati da će nakon što ste ispunili maksimum iz svog džepa za tu godinu, započeti vaš zdravstveni plan. plaćajući 100% troškova lijekova za ostatak godine.
Ako vaš plan nije dano u ruke ili djed, maksimum iz džepa ne može biti veći od 8.150 američkih dolara u 2020. godini (ta se ograničenja primjenjuju na jednu osobu; ako više osoba u vašoj obitelji treba medicinsku njegu, kombinirano ograničenje dvostruko je veće ).
Riječ iz vrlo dobrog
Suosiguranje u odnosu na plaćanje može biti zbunjujuće, ali razumijevanje razlike između plaćanja i suosiguranja znači da ste bolje opremljeni za odabir zdravstvenog plana koji udovoljava vašim očekivanjima, proračunu za medicinske troškove i hvatanju pogrešaka u medicinskim računima.
