Ako imate zdravstveno osiguranje i potrebna vam je značajna medicinska skrb - ili ponekad čak i manja skrb - vjerojatno ste doživjeli situaciju da tvrtka neće platiti. Oni mogu odbiti puni iznos zahtjeva ili većinu zahtjeva.Morate li samo prihvatiti njihovo odbijanje da pokrije vašu medicinsku tvrdnju? Ne. Zapravo postoje stvari koje možete učiniti. Evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći.
Pažljivo pročitajte svoja pravila kako biste utvrdili je li zahtjev po zakonu odbijen
Vaše zdravstveno osiguranje možda je klauzulu u vašoj policiji protumačilo drugačije od vašeg razumijevanja. Poštujte svoj osjećaj za pravednost i ono što očekujete da će politika obuhvatiti. Ako presuda ne zvuči pošteno, postoji šansa da nije. Ako je zahtjev odbijen, kontaktirajte osiguravajuće društvo da biste zatražili detaljno objašnjenje odbijanja.
Zatražite pomoć od svog agenta osiguranja ili odjela za ljudske resurse
Agent osiguranja od kojeg ste kupili osiguranje ili vaš menadžer zdravstvenih naknada na vašem poslu (u odjelu za ljudske resurse), dužni su osigurati da osiguranje štiti vaše interese. Obratite im se za podršku u osporavanju bilo kakvih odbijanja zahtjeva za zdravstvenu zaštitu. Ovisno o situaciji, moći će vam pomoći da razumijete zahtjeve i postupak žalbe, shvatite vaše objašnjenje pogodnosti i u vaše ime kontaktirate osiguravatelja.
A ako možete zatražiti podršku svog liječnika za svoj zahtjev, imate veće šanse za uspješno osporavanje odbijanja zahtjeva.
Izravno se obratite osiguravajućem društvu
Ako vaš agent za osiguranje ili odjel za ljudske resurse ne mogu riješiti vaš problem u roku od 30 dana, nazovite osiguravajuće društvo sami. Budite pristojni, ali ustrajni i nastavite se penjati korporativnom ljestvicom. Obavezno napravite detaljan zapis svih telefonskih poziva, uključujući imena i položaje svih s kojima razgovarate, kao i referentni broj poziva (koji se ponekad naziva i broj karte) povezan s pozivom. Slijedite svaki poziv kratkim pismom u kojem ćete navesti svoje razumijevanje razgovora i zatražite pismeni odgovor u roku od 30 dana.
Započnite s osobom koja je odbila vaš zahtjev, a zatim pišite nadzorniku te osobe. Uključite svoj broj police, kopije svih relevantnih obrazaca, računa i prateće dokumente te jasan, sažet opis problema. Trebali biste zatražiti da osiguratelj odgovori pismeno u roku od tri tjedna. Čuvajte kopije sve korespondencije. Obavezno pošaljite pisma preporučenom poštom i čuvajte kopije računa. Objasnite kakve negativne učinke ima odbijanje vašeg zahtjeva. Koristite uljudan, neljubazan ton i izbjegavajte nepristojne izjave ili optužbe.
Zaštićeno je vaše pravo na žalbu na odbijanje zahtjeva
Sve dok se vaš zdravstveni plan ne primjenjuje, Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) osigurava vaše pravo na žalbu na odbijanje zahtjeva. Imate pravo na internu žalbu koju provodi vaše osiguravajuće društvo. Ali ako i dalje odbiju vaš zahtjev, također imate pravo na neovisnu vanjsku žalbu. Ovaj postupak žalbe odnosi se na odbijanja prije usluge i nakon usluge, pa ako pokušavate dobiti autorizaciju za njegu koju još niste dobili, a osiguravatelj odbije vaš zahtjev, vaše je pravo na žalbu zaštićeno.
Vanjske recenzije mogu biti moćan alat. Kao primjer, Kalifornijski odjel za upravljanu zdravstvenom zaštitom, koji provodi neovisne vanjske preglede, poništio je između 60 i 80% odbijanja zahtjeva koje su pregledali 2016. Ne postoji šteta ako se zatraži interna žalba, a zatim eskalira na vanjska žalba i mogla bi vrlo dobro završiti u vašu korist.
Čak i prije nego što su proširena prava na žalbe ACA stupila na snagu, studija Vladinog ureda za odgovornost otkrila je da je o značajnom dijelu žalbenih zahtjeva odlučeno u korist osiguratelja (analiza je obuhvatila brojne države, a žalbe su rezultirale obrnutim presudama osiguravatelja u 39 do 59% slučajeva).
Vaš državni ured za osiguranje može vam biti od pomoći
Svaka država ima povjerenika za osiguranje koji je odgovoran za nadzor proizvoda osiguranja u državi. Državnog povjerenika za osiguranje i Odjel za osiguranje možete pronaći posjetom web mjestu Nacionalnog udruženja povjerenika za osiguranje. Pomaganje potrošačima s problemima osiguranja velik je dio posla odjela za osiguranje, stoga nemojte se sramiti obratiti se za pomoć.
Jednom kada objasnite svoju situaciju predstavniku za pomoć potrošačima, obavijestit će vas koji bi trebali biti vaši sljedeći koraci. Međutim, imajte na umu da državni odjeli za osiguranje ne reguliraju planove zdravstvenog osiguranja samoosiguranih skupina, a planovi samoosiguranja pokrivaju dvije trećine radnika s pokrićem koje sponzorira poslodavac u SAD-u. Samoosigurani planovi uređeni su prema Zakon o sigurnosti prihoda od mirovine zaposlenika iz 1974, koji je savezni zakon. Dakle, ako imate pokriće prema planu koji sponzorira samoosigurani poslodavac, odjel osiguranja u vašoj državi moći će vas uputiti u pravom smjeru, ali možda se neće moći izravno uključiti u vaše ime. Ali ACA-ove odredbe za unutarnje i vanjske žalbe primjenjuju se na samoosigurane planove, pod uvjetom da nisu djedovi.
Provjerite je li zahtjev pravilno kodiran i podnet
U većini slučajeva osiguranici ne podnose zahtjeve kod svojih osiguravatelja. Umjesto toga, liječnici i bolnice podnose zahtjeve u ime svojih pacijenata. Sve dok ostanete u mreži pružatelja usluga vašeg plana osiguranja, postupkom podnošenja zahtjeva, a u mnogim slučajevima i postupkom utvrđivanja prethodne potvrde, upravljat će vaš liječnik, zdravstvena klinika ili bolnica.
Ali ponekad se dogode pogreške. Kodovi za naplatu mogu biti netočni ili u zahtjevu mogu biti nedosljednosti. Ako primite objašnjenje pogodnosti u kojem se navodi da je zahtjev odbijen, a račun biste trebali platiti sami, prije nego što izvadite čekovnu knjižicu, u potpunosti razumite zašto. Nazovite osiguravajuće društvo i medicinski ured - ako ih možete dobiti na konferencijski poziv, to je još bolje. Uvjerite se da u zahtjevu nema pogrešaka i da je razlog za odbijanje naveden umjesto vas. Tada bi odbijanje zahtjeva moglo biti pogrešno i još uvijek imate pravo na žalbu. Ali barem ste osigurali da to nije tako jednostavno poput netočnog koda za naplatu što uzrokuje odbijanje zahtjeva.
Ako vidite davatelja usluge izvan mreže, vjerojatno ćete sami morati podnijeti zahtjev. Liječnik ili bolnica mogu vas natjerati da platite unaprijed, a zatim tražiti povrat od vašeg osiguravajućeg društva; iznos koji možete očekivati dobiti ovisi o vrsti pokrivenosti koju imate, jeste li već ispunili odbitnu franšizu izvan mreže i specifičnim detaljima vaših pogodnosti (neki planovi ne pokrivaju izvan mreže briga uopće, dok će drugi platiti dio troškova). Obavezno razumite zahtjeve svog plana za podnošenje zahtjeva izvan mreže, jer se oni obično moraju podnijeti u određenom vremenskom okviru (uobičajena je godina ili dvije). Ako niste sigurni kako postupiti s podnošenjem zahtjeva, nazovite osiguravatelja i zatražite pomoć. A ako na kraju odbijete zahtjev, nazovite ih i zamolite ih da vas provedu kroz razlog, jer je moguće da bi to mogla biti samo pogreška u načinu podnošenja zahtjeva.
Ako je vaše liječenje bilo izvan mreže, ne postoji stopa pregovora o mreži koja se odnosi na medicinske usluge koje ste dobili. Općenito, čak i ako vaš zdravstveni plan pokriva izvanmrežnu skrb, oni će htjeti platiti znatno manje od računa liječnika, a liječnik nije obvezan prihvatiti iznos osiguravatelja kao cijelu uplatu (tu je gdje u obzir dolazi obračun stanja). Ali ako vaše osiguravajuće društvo plaća manje nego što ste očekivali za pruženu njegu, provjerite je li uobičajena i uobičajena stopa za tu uslugu u vašem području i znajte da možete osporiti svog osiguravatelja ako vam se čini da je to uobičajeni i uobičajeni iznos dozvola je znatno ispod prosjeka (opet, pod pretpostavkom je da vaš zdravstveni plan uključuje pokriće za izvanmrežnu skrb; ako imate EPO ili HMO, vjerojatno uopće nemate pokrivenost za nehitnu pomoć koja se prima izvan vašeg mreža dobavljača plana).
Razumijevanje svojih pretjeranih zahtjeva
Ljudi ponekad misle da je njihov zahtjev odbijen kad zapravo samo moraju platiti troškove iz džepa povezane s njihovim pokrićem. Važno je pročitati objašnjenje pogodnosti koje vam osiguravatelj šalje, jer će razjasniti zašto se od vas traži da platite dio ili cijeli zahtjev.
Na primjer, recimo da imate plan s odbitkom od 5000 dolara, a ove godine još niste primili nikakvu zdravstvenu zaštitu. Tada imate MRI (magnetska rezonancija) koji košta 2000 USD. Pod pretpostavkom da je centar za snimanje u mreži vašeg zdravstvenog plana, osiguravatelj će vjerojatno imati popust s mrežom za dogovaranje putem mreže - recimo da iznosi 1300 američkih dolara. Tada će osiguravatelj priopćiti i vama i slikovnom centru da ne plaćaju nijedan račun jer još niste ispunili odbitku. Cijelih 1300 američkih dolara računat će se u vašoj franšizi od 5000 američkih dolara, a centar za obradu poslat će vam račun za 1300 američkih dolara.
Ali to ne znači da je vaš zahtjev odbijen. I dalje je bilo "pokriveno", ali pokrivene usluge računaju se na vašu franšizu sve dok ne platite puni iznos svoje franšize. Tek nakon što ste ispunili odbitke, vaše ih osiguranje plaća, u cijelosti ili djelomično, osiguranje (imajte na umu da potraživanja za neke usluge, poput posjeta uredu ili recepta, mogu biti plaćena vašim planom osiguranja - bilo u cijelosti ili s vama odgovornim za samo plaćanje - čak i prije nego što ispunite svoju odbitku; scenarij koji ovdje opisujemo pomoću magnetske rezonancije primjenjiv je na usluge na koje se odbitnik odnosi). Recimo da je MRI pokazao oštećenje koljena zbog kojeg je potrebna operacija, a vaša se osiguravateljica slaže da je to medicinski neophodno. Ako operacija na kraju košta 30.000 američkih dolara, vaše će osiguranje platiti gotovo sav račun, budući da ćete trebati platiti samo dodatnih 3.700 američkih dolara prije nego što vaša franšiza bude zadovoljena. Nakon toga možete platiti suosiguranje ili ne, prije nego što dosegnete maksimum iz svog džepa. No sve se usluge, uključujući magnetsku rezonancu, i dalje smatraju pokrivenim uslugama, a zahtjev nije odbijen iako ste morali platiti puni trošak magnetske rezonancije (pregovore o mreži).
Ako sve ostalo zakaže, obratite se medijima ili odvjetniku
Ako ste sigurni da je vaš zahtjev trebao biti pokriven i još uvijek je odbijen, kontaktiranje medija ponekad uspije. Posljednjih godina bilo je slučajeva poništavanja odbijanja zahtjeva nakon što su se novinari uključili.
Također se možete obratiti odvjetniku, iako odvjetničke naknade mogu učiniti ovaj trošak neučinkovitim za manja potraživanja.
Riječ iz vrlo dobrog
Postoje i drugi resursi koji vam mogu pomoći informacijama i podrškom kako biste ostvarili zdravstveno osiguranje i naknade koje zaslužujete. Možete se obratiti tim skupinama za dodatnu pomoć.
Potrošačka koalicija za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Web stranica: http://www.consumers.org
Potrošači za kvalitetnu njegu
Ocean Park Ave. 1750, Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Web stranica: https://consumers4qualitycare.org/
Državni programi pomoći u zdravstvenom osiguranju Medicare (SHIP) dostupni su u svakoj državi i mogu biti sjajan izvor za korisnike Medicare koji imaju pitanja ili probleme s pokrićem ili odbijanjem zahtjeva. Ovdje pronađite program svoje države.
-is-diagnosed.jpg)
.jpg)
.jpg)
