Koliko je PrEP učinkovit u prevenciji HIV-a?

Opće je objavljeno 25. veljače 2016. da je muškarac koji je uzimao lijek za prevenciju HIV-a, Truvada, obolio od virusa, iako se u potpunosti pridržavao režima liječenja jednom dnevno. Vijest je kod nekih pokrenula ozbiljnu zabrinutost koliko učinkovita strategija - poznata kao prevencija HIV-a pred ekspozicijom (PrEP) - zapravo osigurava da HIV negativne osobe ostanu neinficirane.

U svom su izvješću istražitelji s Medicinske klinike za javorov list (MLMC) u Kanadi potvrdili da je 43-godišnji homoseksualni muškarac bio pozitivan na HIV dok je bio na PrEP-u, te da je pregled i ljekarničkih zapisa i terapijskih testova lijeka pacijenta koristi se za mjerenje koncentracije lijeka u krvi) plaćeni dokazi o visokoj razini usklađenosti pojedinca.

Daljnja genetska ispitivanja na kraju su otkrila da je čovjek stekao "rijetki" mutirani soj HIV-a, koji je bio otporan na dva pojedinačna lijeka koji čine Truvadu.

Dakle, ostaje pitanje: je li ovaj slučaj tako "rijedak" kako su izvještavali neki mediji? Ili incident, zapravo, otkriva mogući zamah u oklopu ove toliko hvaljene strategije prevencije HIV-a?

Stvarna učinkovitost PrEP-a

Većina HIV organizacija danas će vam savjetovati da PrEP ako se pravilno uzima u obliku dnevnih tableta Truvada može smanjiti rizik od zaraze HIV-om za 90 posto ili više. Upozorit će i korisnike, posebno one s visokim rizikom, da lijek se ne smije koristiti izolirano, već kao dio sveukupnog programa prevencije HIV-a (uključujući kondome, ograničavanje broja spolnih partnera, itd.)

No, poruka koja se javnosti često filtrira na daleko su različite načine, a društveni mediji i vijesti često pretjeruju u skrivanju ili iskrivljavanju stvarnih dokaza. Danas nije rijetkost čuti da je PrEP "99 posto učinkovit" u prevenciji HIV-a ili vidjeti istraživanje senzacionalizirano kako bi se proglasilo da je PrEP "100 posto učinkovit" među visoko rizičnim homoseksualcima koji ne koriste kondome.

I premda je istina da neke studije među visoko rizičnim homoseksualcima nisu zabilježile infekcije među onima koji su se u potpunosti pridržavali terapije, ovakve vrste rezultata ne moraju se prevesti u stvarne situacije, u kojima brojni zabuni mogu značajno smanjiti učinkovitost PrEP-a na pojedinačnoj razini.

Mnogi od ovih zbunjujućih događaja kanadski incident stavljaju u mnogo značajnije svjetlo.

Čimbenici koji utječu na djelotvornost

U svom istraživanju istražitelji MLMC-a sugerirali su da je Kanađanin zaražen HIV-pozitivnim partnerom čija vlastita antiretrovirusna terapija nije uspjela. Nakon ispitivanja genetske rezistencije, pokazalo se da je partnerski virus otporan i na tenofovir i na emtricitabin (sastavni lijekovi Truvade), učinkovito poništavajući zaštitnu korist PrEP.

Iako su neki stručnjaci tvrdili da je ova vrsta rezistencije na više lijekova rijetka - s prevalencijom manjom od jednog posto - druga istraživanja daju nešto drugačiju sliku. Primjerice, znamo da rezistencija na tenofovir trenutno iznosi od 20 posto (u Europi) do 57 posto (u Africi) među pacijentima koji ne uspiju terapiju, prema izvješću TenoRes studije iz 2016. godine.

U ovakvim slučajevima, čak i ako bi komponenta emtricitabina ostala održiva, njezina sposobnost sprječavanja infekcije ostaje, u najboljem slučaju, niska do zanemariva. Samo ovo dovodi u pitanje jesu li uvjeti za infekciju u kanadskom slučaju nužno bili "rijetki", istodobno ističući izazove s kojima se suočavaju zajednice u kojima je stopa rezistencije na tenofovir visoka.

U međuvremenu, drugi poremećaji mogu potencijalno potkopati učinkovitost PrEP-a. Glavni među njima:

• Neuspjeh u postizanju i održavanju odgovarajuće razine Truvade u krvotoku. Iako je nedosljedno doziranje najčešće uzrok ovih neuspjeha, također je poznato da pacijenti koji započinju PrEP moraju biti na liječenju 7 dana radi pokrivanja analnog i 21 dana vaginalnog pokrivača, da bi se lijek mogao smatrati učinkovitim. Jednom kada se postignu terapijske razine lijekova, povremene propuštene doze postaju manje važne - barem kod homoseksualnih muških populacija.
• Razlika u učinkovitosti PrEP u homoseksualnih muškaraca u odnosu na heteroseksualne žene. Sada također postoje dokazi koji ukazuju na to da PrEP možda nije toliko učinkovit u žena i da je potrebno 100% pridržavanje kako bi se rizik od HIV-a smanjio do 92%.

Činjenice u cjelini sugeriraju dvije stvari: da će učinkovitost PrEP-a u nekim populacijama biti daleko niža nego u drugima, te da će potreba za kondomima i drugim preventivnim intervencijama ostati relevantna kao i uvijek.

PrEP i višestruki seksualni partneri

S tim u vezi, čini se da učinkovitost PrEP-a u biti nije umanjena od mnogih tradicionalnih čimbenika rizika povezanih s infekcijom.Iako je, na primjer, nedosljedno korištenje kondoma i više spolnih partnera povećavaju potencijal za HIV, oni ne moraju nužno umanjiti učinkovitost PrEP-a kod visoko rizičnih osoba.

Zapravo, među homoseksualcima za koje se smatra da su među najvišim stupnjem rizika, primjena PrEP-a i dalje je povezana s procijenjenih 86 posto zaštitne koristi u odnosu na kolege koji ne koriste PrEP. Povećava se korist samo kod onih koji dosljedno doziraju, koji redovito koriste kondome i koji ograničavaju broj svojih spolnih partnera (posebno onih nepoznatog statusa ili statusa liječenja).

PrEP se još uvijek ne može smatrati "čarobnim metkom" koji na neki način negira blagodati drugih oblika zaštite, poput kondoma.

U veljači 2017. godine treći je muškarac bio pozitivan na PrEP-u. U ovom slučaju, međutim, istraživači vjeruju da se prijenos dobrim dijelom dogodio zbog "izuzetno velikog" broja spolnih partnera koje je imao.

Pedesetogodišnji Nizozemac sudjelovao je u europskoj PrEP studiji i prijavio je preko 90 seksualnih partnera i preko 100 djela analnog seksa bez kondoma tijekom 12-tjednog ispitivanja. Dok je bio na PrEP-u, muškarcu je dva puta dijagnosticirana rektalna gonoreja, a jednom rektalna klamidija.

Iako je ekstremna priroda slučaja neke nagnala da vjeruju da je ovo jednokratni incident, drugi nisu toliko sigurni. Testirajući čovjekov virus, otkrili su da nije bilo mutacija otpornih na HIV bilo koje vrste, a taj se virus smatra takozvanim "divljim tipom".

To znači da je, s obzirom na njegovu evidenciju o pridržavanju, lijekovi i dalje trebali pružati zaštitu, osim ako drugi čimbenici nisu olakšali zarazu. Ako je to slučaj, ovi još uvijek neidentificirani čimbenici mogu druge ugroziti. Dok istraživači ne saznaju više, treba se pridržavati praksi sigurnijeg seksa, makar samo radi pružanja dodatnog sloja zaštite.