Kako liječiti široku i usku tahikardiju na terenu

Tahikardija (ubrzani rad srca) jedna je od složenijih disritmija za liječenje, jer ima toliko prezentacija i toliko uzroka. Ovaj se članak usredotočuje na liječenje nestabilne tahikardije povezane sa srcem u hitnim uvjetima od strane prehospitalnih stručnjaka.

Mogućnosti liječenja na terenu često su ograničene u usporedbi s hitnom službom. Međutim, s dobrim vještinama procjene, većina bolničara ima sve što im je potrebno za stabilizaciju pacijenata i odvođenje na konačno liječenje u bolnicu.

Impulsi ili bez impulsa

Ovaj je članak specifičan za tahikardiju u bolesnika s pulsom. Pacijenti bez opipljivih impulsa ili bez znakova cirkulacije (disanje, svrhovito kretanje) trebaju smatrati srčanim zastojem i liječiti ih, počevši od CPR-a.

Koliko je brzo prebrzo?

Tahikardija se općenito definira kao sve brže od 100 otkucaja u minuti (bpm) tijekom odmora, ali nisu sve tahikardije klinički značajne. Bez EKG monitora valja voditi računa o tome ako pacijent ima puls veći od 140 otkucaja u minuti ili ako je radijalni puls nepravilan, slab ili odsutan.

Mnogo je uzroka ubrzanog rada srca koji nisu povezani sa neispravnim radom srca. Sa brzinom otkucaja srca između 100-140 otkucaja u minuti, srce vjerojatno odgovara na signal iz drugog dijela tijela. Brže od 140 bpm, važno je razmotriti srčane aritmije. Nažalost, ovo nije čvrsto i brzo pravilo.

Klinički značaj brzine otkucaja srca mijenja se ovisno o vrsti tahikardije. Opseg ovog članka nije u mogućnosti pokriti EKG interpretaciju, ali pretpostavlja se sposobnost njegovatelja da protumači EKG trake. U nastavku ćemo razmotriti usko-složenu nasuprot široko-složenoj tahikardiji, ali za sada samo znajte da širokokompleksna tahikardija zabrinjava kada je brža od 140 otkucaja u minuti. Tahikardija uskog kompleksa može biti malo brža, ali razmislite o tome je li iznad 160 otkucaja u minuti.

Nestabilna ili stabilna tahikardija

Utvrđivanje kliničke stabilnosti ovisi o uzroku tahikardije. Neki kažu da su srčani simptomi (bol u prsima, otežano disanje itd.) Značajni pokazatelji nestabilne tahikardije. To je istinito u bolničkim uvjetima nego na terenu, zbog šire raznolikosti mogućnosti liječenja.

Izvan bolnice, usredotočite se na sposobnost srca da nastavi pumpati krv odgovarajućim pritiskom kako bi dospjelo u mozak. To se zovehemodinamska stabilnost. Hemodinamski nestabilna tahikardija ne daje komorama srca dovoljno vremena da se napune krvlju između kontrakcija.

Pacijent bez očiglednih znakova hemodinamske nestabilnosti (nizak krvni tlak, popuštanje ili slab puls, posturalne promjene itd.) Vjerojatno se može sigurno prevesti u bolnicu bez da se prije toga pokuša liječiti tahikardija. Osim toga, pacijenti bez znakova hemodinamske nestabilnosti imaju više mogućih mogućnosti liječenja, posebno u bolnici.

Hemodinamski nestabilni bolesnici s tahikardijom bržom od 140-160 otkucaja u minuti mogli bi imati koristi od vraćanja brzine otkucaja srca na normalno. To su pacijenti na koje se usredotočujemo u ovom članku.

Uska ili Široka

Klinički značajna tahikardija spada u dvije osnovne kategorije: usko- ili široko-složene. To se odnosi na QRS kompleks na EKG traganju. Kad je QRS uži od 120 milisekundi (tri male kutije na EKG traci), to ukazuje na to da je električni impuls srca potekao iz pretkomora i putovao niz atrioventrikularni (AV) čvor do snopova HIS-a i Purkinjeovih vlakana, koji su smještene u komorama. To je normalan vodljivi put, a jedini način na koji QRS može biti uzak je ako impuls pravilno putuje kroz njega. Budući da impuls mora započeti iznad ventrikula u usko složenoj tahikardiji, poznat je i kao supraventrikularna tahikardija (SVT).

QRS kompleks širi od 120 milisekundi obično je povezan s ventrikularnom tahikardijom (VT) - što znači da impuls potječe iz klijetki, ispod atrioventrikularnog čvora. Međutim, to nije uvijek slučaj. Ako je usko, to mora biti SVT. Ako je širok, mogao bi biti VT ili možda da se impuls koji potječe iznad ventrikula ne provodi kroz AV čvor. Krenuo je s puta i zacrtao vlastiti put, što ga čini sporijim. To se često naziva srčanim blokom, AV blokom ili blokom grana snopa, ovisno o tome gdje se blok javlja.

Da biste doista ukopali i prepoznali tahikardiju, potreban je dijagnostički EKG s 12 olova. U nekim postavkama izvan bolnice EKG s 12 olova nije dostupan. Jedan od razloga da se tahikardija ne liječi osim ako je hemodinamski nestabilna je zbog mogućnosti liječenja široko složene tahikardije kao ventrikularne tahikardije kad nije. Prihvatiti tu šansu kada je pacijent u značajnoj opasnosti od srčanog zastoja. Agresivno liječenje široko kompleksne tahikardije kada je pacijent hemodinamski stabilan ne vrijedi riskirati.

Područje srca iz kojeg potječe impuls poznato je kao pacemaker, jer koje god područje generira impuls, također se određuje ritam otkucaja srca. Sinusni čvor nalazi se u lijevom atriju. To je normalni elektrostimulator srca. Sinusni čvor obično radi između 60-100 otkucaja u minuti. Kako se krećemo niže u srcu, prirodne brzine postaju sve sporije. Impulsi koji potječu iz AV čvora izvode oko 40-60 bpm. U klijetkama je 20-40 otkucaja u minuti. Zbog toga je široko kompleksna tahikardija klinički značajna s nešto sporijom brzinom.

Liječenje široko složene tahikardije

Za potrebe hitnog liječenja hemodinamski nestabilnog pacijenta na terenu, stručnjaci sve slučajeve široko složene tahikardije smatraju VT-om. Ako pacijent pokazuje znakove neposredne opasnosti (sistolički krvni tlak ispod 90 mm / Hg, gubitak svijesti, zbunjenost ili samo u mogućnosti pronaći karotidni puls), indicirana je sinkronizirana kardioverzija.

Ako u bilo kojem trenutku pacijent izgubi svijest i zaustavi disanje, ili je nemoguće pronaći karotidni puls, defibrilacija (nesinkronizirani šok) indicirana je na visokom stupnju. Nakon jedne defibrilacije (ili ako defibrilator nije dostupan) započnite CPR, započinjući kompresijama u prsima.

Liječenje usko-složene tahikardije

Tahikardije uskog kompleksa složenije su od aritmija širokog sklopa. U tom slučaju postaje važna redovitost aritmije. Za uskokompleksne aritmije koje su hemodinamski nestabilne (sistolički krvni tlak ispod 90 mm / Hg, gubitak svijesti, zbunjenost ili samo u mogućnosti pronaći karotidni puls) indicirana je sinkronizirana kardioverzija.

Pacijenti koji nemaju nizak krvni tlak, ali imaju druge simptome (vrtoglavica, lupanje srca), ponekad se mogu liječiti IV tekućinama ili lijekovima, poput adenozina.

Adenozin se mora davati brzim IV pritiskom. Početna doza je 6 mg, ali ako to ne uspije, može se isprobati dodatna doza od 12 mg. Adenozin djeluje vrlo slično električnoj kardioverziji, što dovodi do depolarizacije srčanog mišića i omogućava resetiranje sinusnog čvora.

Ako adenozin ne djeluje, što je vrlo vjerojatno ako je tahikardija neredovita, mogu se isprobati dvije druge klase lijekova. Blokatori kalcijevih kanala usporavaju kretanje kalcija kroz membrane staničnog mišića srčanog mišića. Uzrokuje usporavanje cijelog ciklusa. Beta blokatori utječu na način na koji epinefrin djeluje na srčani mišić.

Liječenje stabilne uskokompleksne tahikardije na terenu ne smije se provoditi bez trajnih naloga ili stručnog savjetovanja putem mrežne medicinske kontrole s odgovarajućim medicinskim direktorom.