Granulomi pluća česti su u cijelom svijetu, a dijagnozu može biti izazovno. Umjesto specifične bolesti, granulomi pluća područja su lokalizirane upale u plućima koja mogu biti uzrokovana širokim rasponom stanja. To se kreće od infekcija, autoimunih bolesti, izloženosti okolišu i još mnogo toga.
Granulomi pluća, koji se često otkrivaju kao "slučajni" nalazi na rentgenskoj ili kompjutoriziranoj tomografiji (CT), možda neće uzrokovati nikakve simptome. U drugim slučajevima mogu biti povezani s respiratornim simptomima (poput kašlja) ili simptomima povezanim s osnovnim stanjem odgovornim za granulom ili granulome. Dijagnoza obično zahtijeva kombinaciju pažljive anamneze, slikovnih testova, laboratorijskih testova i često biopsije. Liječenje će ovisiti o osnovnom uzroku.
Granulomi pluća također se mogu nazivati "granulomatozna bolest pluća".
Istockphoto.com/Stock PhotoOsnove / definicija
Granulomi pluća često se prvi puta zabilježe kao plućni čvor ili višestruki plućni čvorovi na RTG ili CT-u prsnog koša. Budući da ponekad mogu oponašati rak pluća na snimanju, često otkriju znatnu tjeskobu.
Granulomi pluća lokalizirana su (žarišna) područja upale u plućima. Može postojati jedan granulom ili više granuloma raspršenih po plućima.
Granulom pluća lokalizirana je zbirka upalnih stanica.
Zajedničko je između granuloma da se oni javljaju kao "normalan" tjelesni proces u kojem tijelo pokušava zadržati nešto strano u plućima. Drugim riječima, granulom je u osnovi područje mikroskopske karantene u plućima. Strani materijal može biti mikroorganizam (poput gljivica ili bakterija), komadi talka ili metala ili proizvodi povezani s autoimunom reakcijom u tijelu.
Pod mikroskopom se granulom sastoji od upalnih stanica nazvanih aktivirani makrofagi (epitelioidni histiociti). Mogu se naći i druge stanice, poput limfocita i Langerhanovih divovskih stanica.
Granulomi mogu biti prisutni samo u plućima, ali ovisno o uzroku mogu se pojaviti i na drugim dijelovima tijela, poput kože i limfnih čvorova.
Simptomi plućnog granuloma
Znakovi i simptomi plućnih granuloma mogu se kretati od nikakvih simptoma do široko rasprostranjenih simptoma povezanih s osnovnim uzrokom nastanka granuloma ili granuloma.
Nema simptoma (asimptomatski)
Mnogi se granulomi pluća otkrivaju "slučajno", kada se CT CT izvrši iz drugog razloga ili tijekom probira za rak pluća. Kada se to dogodi, ponekad je teško znati je li granulom povezan s razlogom za ispitivanje ili je to slučajni nalaz (nešto što se u medicini naziva "crvena haringa").
Simptomi povezani s granulom u plućima
Mnogi granulomi ne uzrokuju nikakve respiratorne simptome. Iznimke se mogu pojaviti ako granulomi leže u blizini velikih dišnih putova pluća ili ako je prisutno puno granuloma. Uz to, granulomatozna bolest pluća može biti povezana s drugim plućnim bolestima (poput intersticijske upale pluća) koje uzrokuju simptome.
Kad su prisutni, simptomi mogu uključivati kašalj, piskanje, otežano disanje ili ponovljene respiratorne infekcije.
Simptomi povezani s osnovnim uzrokom
Kada su simptomi prisutni, oni su često povezani s osnovnim uzrokom nastanka granuloma.
Na primjer:
- Tuberkuloza može dovesti do simptoma poput groznice, noćnog znojenja, kroničnog kašlja i nenamjernog gubitka kilograma.
- Gljivične infekcije, osobito kod veće izloženosti, mogu rezultirati simptomima sličnim gripi.
- Sarkoidoza može uzrokovati simptome kao što su vrućica, bolovi u zglobovima i crvenkaste nježne kvržice na potkoljenicama (erythema nodosum).
- S autoimunim stanjima kao što je reumatoidni artritis, mogu biti prisutne artritične promjene.
- Simptomi vaskulitisa široko su promjenjivi, ali mogu uključivati vrućicu, noćno znojenje, glavobolju, osip, neurološke simptome i još mnogo toga.
Kad razmatraju osnovne uzroke nastanka granuloma, važno je da ljudi razgovaraju sa svojim liječnikombilo kojisimptomi koje doživljavaju, uključujući nejasne simptome poput umora.
Uzroci
Saznanje da imate plućni granulom može biti zastrašujuće, a mnogi se ljudi brinu da bi abnormalno mjesto na RTG ili CT-u grudi moglo biti rak. Srećom, većina plućnih granuloma je dobroćudna (nije kancerogena). Iako postoji mnogo potencijalnih uzroka, gljivične infekcije i tuberkuloza najčešće su najčešće.
Granulom je zapravo uzrokovan reakcijom tijela na počinitelja. Taj se upalni odgovor javlja dok tijelo pokušava "zazidati" stranu tvar, bilo da je riječ o zaraznom organizmu, materijalima poput talka ili nekim metalima koji pronalaze put u pluća ili imunološkim kompleksima povezanim s autoimunim stanjima. Kao takav, granulom sam po sebi nije "abnormalan", već je znak da se nešto drugo događa u plućima.
Granulomi se mogu opisati kao "nekrotizirajući granulomi", što znači da unutar granuloma postoji područje nekroze (stanične smrti) ili nekrotiziranje. Nekrotizirajući granulomi su češći kod osnovnih infekcija.
Mogući uzroci nastanka granuloma ili granuloma mogu se podijeliti u nekoliko glavnih kategorija.
Infekcije
Infekcije su najčešći uzrok granuloma i uključuju:
Tuberkuloza: Širom svijeta, tuberkuloza je najčešći uzročnik plućnih granuloma, iako se incidencija u posljednje vrijeme povećava u Sjedinjenim Državama.
Netuberkulozne mikobakterije: Mikobakterijske infekcije poputMycobacterium aviumsloženi iMycobacterium kansasiisu važan uzrok.
Gljive: Postoji više od 140 vrsta gljivičnih infekcija koje mogu dovesti do granuloma pluća, a najčešće su:
- Kriptokokoza, pronađena u tlu pomiješanom s izmetom ptica, posebno golubovima
- Kokcidiomikoza (groznica doline San Joaquin), česta na jugozapadu i zapadu SAD-a
- Histoplazmoza, najčešća u dolinama rijeke Mississippi i na karipskim otocima
- Blastomikoza, najčešća u dolinama rijeka Ohio i Mississippi, na jugoistoku Sjedinjenih Država i oko Velikih jezera
- Aspergiloza, često povezana s astmom ili alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom
- Ostali, poput zigomikoze (mukormikoze), apsidije, rizopusa i kuninghamelije
Paraziti: Parazitske infekcije kao uzrok rjeđe su u Sjedinjenim Državama, ali se svejedno mogu pojaviti.
- Dilofilarijaza (pseći crv od srca): Najčešća u istočnom dijelu SAD-a i Teksasu, javlja se kada ljude ujedaju komarci koji mikrofilariju prenose od zaraženih pasa.
- Ascariasis (okrugli crvi): Procjenjuje se da je oko 1 milijarda ljudi zaraženo Ascarisom širom svijeta (preko 12% ukupne populacije). Najčešća je u tropskim i suptropskim regijama svijeta, ali se može naći na jugoistoku SAD-a , posebno ruralna područja.
- Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Rijetko se u Sjedinjenim Državama trakavica širi kontaktom s kontaminiranom hranom ili vodom.
- Toksoplazmoza
Bakterijske: Bakterijske infekcije (osim onih povezanih s aspiracijom) rjeđi su uzročnici.
- Aspiraciona upala pluća
- Bruceloza
- Nokardija
- Ostali, uključujući sifilis, gubu (Hansenova bolest), tularemiju i bolest mačjih ogrebotina
Upalni granulomi
Upalni granulomi često su povezani s osnovnim simptomima povezanim s bolešću.
Sarkoidoza: Sarkoidoza je upalna bolest koja može zahvatiti mnoge dijelove tijela, a često započinje s otečenim žlijezdama, promjenama kože, umorom te bolovima i oteklinama u zglobovima.
Nekrotizirajuća sarkoidna granulomatoza: Mnogi smatraju da je odvojeno od sarkoida, stanje se može pogrešno dijagnosticirati kao tuberkuloza.
Bronhocentrična granulomatoza: Ovo je upalno stanje koje uključuje bronhiole i smatra se odgovorom na neku vrstu ozljede pluća.
Upalna bolest crijeva: Uz upalnu bolest crijeva (poput Crohnove bolesti i ulcerozni kolitis), granulomi se mogu pojaviti ne samo u gastrointestinalnom traktu, već i u drugim dijelovima tijela, poput pluća. U jednoj je studiji 21% do 36% ljudi imalo dokaze o tim granulomima izvan gastrointestinalnog trakta.
Nekoliko lijekova koji se koriste za liječenje upalnih bolesti crijeva također su povezani s razvojem granuloma pluća (vidi dolje).
Izloženost okoliša
Postoji niz različitih izloženosti okoliša koje mogu dovesti do plućnih granuloma.
Preosjetljivi pneumonitis: Preosjetljivi pneumonitis ili upala pluća uslijed alergijske reakcije mogu se javiti s nizom različitih izloženosti. Neke od njih uključuju gljive (poput Penicillium i Aspergillus), proteine ptica i kemikalije poput nekih boja.
Pluća vruće kade: Pluća vruće kade mogu se pojaviti kod ljudi koji koriste hidromasažne kade, a uzrokovana suMycobacterium aviumsložen.
Berilioza: Izloženost beriliju (obično na poslu) može rezultirati beriliozom.
Ostala izlaganja metalnoj prašini: Broj drugih izlaganja metalnoj prašini može rezultirati simptomima sličnim beriliozi. Neki od njih uključuju aluminij, titan, cirkonij, kobalt i silicijum dioksid.
Sada se smatra da je silicijev dioksid zapravo pokretač nekrotiziranja sarkoidne granulomatoze spomenute gore.
Granulomatoza talka ("pluća zlouporabe droga"): Granulomi talka (hidratizirani magnezijev silikat) najčešće su povezani s ilegalnom uporabom droga. Primarno se vidi kod injektiranja zdrobljenih tableta (dakle, talka) kao što su opijati, barbiturati i metilfenidat.
Rijetko kada udisanje kozmetičkog talka (talk u proizvodima za osobnu njegu) može dovesti do granuloma talka, iako je zabilježeno manje od 10 slučajeva.
Lijekovi: Nuspojave na niz različitih lijekova povezane su s razvojem plućnih granuloma. To može zbuniti, jer se neki od ovih lijekova koriste za liječenje medicinskih stanja povezanih s plućnim granulomima. Neki od njih uključuju:
- Metotreksat
- Interferon
- BCG cjepivo (Bacillus Calmette-Guerin)
- Remicade (infliksimab)
- Enbrel (etanercept)
- Rapamune (sirolimus)
- Arava (leflunomid)
- Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamin)
- Cimzia (certolizumab)
- Humira (adalimumab)
- Entyvio (vedolizumab)
- Imuran, Azasan (azatioprin)
Autoimune bolesti / kolagene vaskularne bolesti
Granulomi pluća mogu se pojaviti u nizu različitih autoimunih stanja.
Reumatoidni artritis: Granulomi pluća (nekrotizirajući granulomi) relativno su česti kod ljudi s reumatoidnim artritisom, a mogu se javiti u plućima, kao i ispod kože (potkožno). Mogu se pojaviti povezane s osnovnom bolešću ili kao nuspojava na lijekove koji se koriste za liječenje bolesti.
Sjogrenova bolest: Brojne bolesti pluća, uključujući plućne granulome, povezane su sa Sjogrenovom bolešću.
Vaskulitis: Vaskulitis je izraz koji se odnosi na kroničnu upalu krvnih žila i može se javiti u krvnim žilama bilo gdje u tijelu. Međutim, najčešća su mjesta pluća i bubrezi. Vrste vaskulitisa povezanih s granulomima uključuju:
- Granulomatoza s poliangiitisom (ranije nazvana Wegenerova granulomatoza): Ovo je stanje najčešće kod ljudi u dobi između 40 i 60 godina.
- Ezosinofilna granulomatoza s poligangitisom (ranije nazivan Churg-Straussov sindrom)
Imunodeficijencija
Imunodeficijencija može biti povezana s granulomima kod odraslih ili djece.
Granulomatozno-limfocitna intersticijska bolest pluća: Granulomi se mogu pojaviti zajedno s uobičajenom varijabilnom imunodeficijencijom kod odraslih ili djece, a smatra se da su ti sindromi nedovoljno dijagnosticirani. Stanje je relativno često i najčešće se dijagnosticira kod ljudi u 20-ima ili 30-ima.
Srodno raku
Granulomi su obično povezani s benignim stanjima, ali ponekad se mogu vidjeti i s rakom:
- Limfomatoidna granulomatoza: Ljudi koji imaju leukemiju ili limfom mogu imati difuzne plućne granulome.
- Sarkoidna granulomatoza: To se ponekad može vidjeti i kod raka.
Ostali uvjeti
Ostali uvjeti u kojima se mogu pojaviti plućni granulomi uključuju plućnu Langerhansovu histiocitozu / eozinofilnu granulomatozu (PLCH). To je neuobičajeno stanje koje se obično viđa kod mladih odraslih osoba koje puše. Uzrok je nepoznat.
Dijagnoza
Zbog širokog spektra potencijalnih uzroka, dijagnosticiranje granuloma pluća može biti izazov. Uz pažljivu anamnezu i fizički pregled, potrebni su laboratorijski testovi, slikovni testovi (poput CT-a prsnog koša), ispitivanje plućne funkcije i najčešće biopsija pluća.
Povijest i fizički ispit
Dijagnoza granuloma započinje pažljivom poviješću simptoma, uključujući one koji se čine nepovezanima s plućima. Kad su simptomi prisutni, važno je napomenuti jesu li to nedavno (akutni) ili traju već neko vrijeme (kronični). Tamo gdje osoba živi može biti korisno u sužavanju mogućih uzročnika gljivica, a povijest putovanja može povećati vjerojatnost tuberkuloze. Na poslu također treba imati na umu izloženost (kao što je berilij).
Povijest ponovljenih infekcija (poput sinusitisa) može se primijetiti kod osoba koje imaju imunodeficijenciju. Kako su sindromi imunodeficijencije kao uzrok ponovljenih infekcija nedovoljno dijagnosticirani i kod odraslih i kod djece, a važno je obavijestiti svog liječnika ako ste imali ponovljene infekcije sinusa ili drugih dišnih putova.
Slikovne studije
Granulom ili granulomi pluća često se prvi puta primijete "slučajno" kada se RTG ili CT prsnog koša rade iz drugog razloga. Avisoka rezolucijaCT prsnog koša vrlo je važan korak u dijagnozi i procjeni granuloma pluća jer ih naslage kalcija u granulomima često čine vidljivima. Za ljude koji imaju CT skeniranje niže razlučivosti, poput onih za screening karcinoma pluća, treba napraviti skeniranje visoke rezolucije. U nekim slučajevima MRI prsnog koša može biti od pomoći.
PET skeniranje često se radi ako postoji zabrinutost zbog raka, vaskulitisa i upalnih bolesti, iako je stopa lažno pozitivnih rezultata (skeniranje sumnjivo na karcinom, ali nije karcinom) velika.
Važno je napomenuti da se kod ljudi koji imaju dijabetes malim granulomima pluća na PET-u često pogrešno dijagnosticira kao rak pluća.
PET skeniranje može biti od pomoći u dijagnozi, ali kod ljudi koji imaju dijabetes plućni se granulomi ponekad pogrešno dijagnosticiraju kao rak.
Pri procjeni mogućih granuloma pluća, radiolozi proučavaju brojne karakteristike koje mogu pomoći u sužavanju potencijalnih uzroka. Neki od njih uključuju:
- Mjesto: Različiti uvjeti obično su povezani s granulomima u različitim regijama pluća. Neki su uzroci nastanka granuloma vjerojatniji ako se granulomi nađu u gornjim ili desnim srednjim režnjevima, dok su drugi povezani s granulomima raspršenim po plućima. Radiolozi također mogu pomoći u sužavanju uzroka napominjući da li se čini da granulomi leže u blizini glavnih krvnih žila ili limfnih žila u plućima.
- Nekroza: Ako granulom ima područja nekroze (odumiranja tkiva), vjerojatnije je da je to posljedica infekcije ili nekoliko drugih uzroka.
- Formacija: Granulom se može opisati kao "dobro oblikovan" (često se viđa kod sarkoida) ili "rastresit" ili loše oblikovan (češći kod preosjetljivog pneumonitisa).
Laboratorijska ispitivanja
Brojni laboratorijski testovi mogu pomoći u utvrđivanju uzroka plućnih granuloma.
CBC: Kompletna krvna slika (CBC) ponekad može biti korisna. Na primjer, povećani broj vrsta bijelih krvnih stanica nazvanih eozinofili (eozinofilija) može se primijetiti kod parazitskih infekcija ili kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.
Serologija: Dijagnosticiranje gljivičnih infekcija kao uzroka plućnih granuloma vrši se prvenstveno putem seroloških testova (krvnih pretraga), umjesto testova koji izoliraju gljivice (iako se gljive mogu vidjeti na staklu mikroskopa nakon biopsije).
TB testiranje: Testiranje na tuberkulozu važno je za svakoga tko ima plućni granulom nepoznatog uzroka bez obzira je li putovao ili ne. Može se napraviti test kože ili krvi, kao i kulture.
Ispitivanje ne-tuberkuloznih mikobakterija: Može se razmotriti kultura i / ili PCR za atipične mikobakterije.
Imunoglobulini: IgE i IgE u serumu mogu se povećati kada je Aspergillus odgovoran za granulom.
Postupci
Bronhoskopija se često radi kao način vizualizacije dišnih putova i ponekad izvođenja daljnjih testova poput bronhoalveolarnog ispiranja ili endobronhijalnog ultrazvuka / biopsije. U bronhoskopiji se fleksibilna cijev uvodi (nakon sedacije) kroz usta i navoja do velikih dišnih putova pluća.
Endobronhijalni ultrazvuk: Ultrazvučna sonda može biti pričvršćena na bronhoskop kako bi liječnici mogli vizualizirati regije u plućima u blizini dišnih putova. Pomoću posebnih alata može se napraviti biopsija (transbronhijalna biopsija) za granulome smještene u blizini dišnih putova.
Bronhoalveolarno ispiranje: Bronhoalveolarno ispiranje postupak je koji se radi tijekom bronhoskopije i smatra se vrlo osjetljivom metodom za otkrivanje preosjetljivog pneumonitisa kao uzroka granuloma. Tijekom postupka sterilna fiziološka otopina ubrizgava se u pluća kroz bronhoskop, a zatim isisavao. Dobiveni uzorak sadrži stanice donjih dišnih putova koje se potom mogu pregledati pod mikroskopom.
Biopsija
Vrlo često je potreban uzorak biopsije da bi se utvrdio ili potvrdio točan uzrok granuloma pluća.
Uzorak biopsije pluća može se dobiti na nekoliko načina:
- Aspiraciona biopsija tanke igle: Biopsija tanke igle može se učiniti umetanjem duge, tanke igle kroz zid prsnog koša i u granulom. To se radi pod vodstvom ultrazvuka ili CT-a. Aspirira se mali uzorak koji se zatim može procijeniti pod mikroskopom.
- Endobronhijalna biopsija (transbronhijalna biopsija): Kada se radi bronhoskopija, biopsija se može učiniti tijekom endobronhijalnog ultrazvuka (transbronhijalna biopsija). Sa sarkoidozom, transbrohijalna biopsija u kombinaciji s PET skeniranjem u velikoj je mjeri zamijenila invazivniji postupak nazvan mediastinoskopija (puno invazivniji postupak) za postavljanje dijagnoze.
- Kirurška biopsija pluća: U nekim slučajevima, tanka igla ili transbronhijalna biopsija ne daju dovoljno velik uzorak da bi se utvrdio uzrok granuloma i potreban je postupak za dobivanje većeg uzorka. Kirurška biopsija može se obaviti na jedan od dva načina. Video-potpomognuta torakoskopska kirurgija (VATS) postupak je sličan laparoskopiji na trbuhu. Na prsima se napravi nekoliko malih rezova, a uzorak plućnog tkiva uklanja se uz pomoć specijaliziranih instrumenata. Rjeđe je potrebna torakotomija (otvorena operacija pluća) za dobivanje uzorka ili uklanjanje granuloma.
Procjena uzorka biopsije uključuje gledanje stanica pod mikroskopom, kao i posebnih mrlja poput mrlje Grocott methenamine silver (GMS) za gljivice, Ziehl-Neelsonove mrlje za mikobakterije i drugih.
Pod mikroskopom se mogu prikazati neke gljive. Uz aspiraciju, može se vidjeti materijal kao što je biljna tvar.Ako se vidi nekroza, to sugerira neke uzroke više od drugih (poput infekcije). Mogu se vidjeti i druge tvari, poput talka.
Ostala ispitivanja
Mogu se provesti i druga ispitivanja, ovisno o sumnji na osnovni uzrok granuloma. Ako je prisutno više granuloma ili ako su uz granulom prisutne i druge bolesti pluća, vjerojatno će se preporučiti i ispitivanje plućne funkcije.
Liječenje
Liječenje granuloma pluća ovisit će o osnovnom uzroku. Općenito, većinu granuloma nije potrebno kirurški uklanjati. Iznimke mogu nastati ako granulom ili granulomi uzrokuju simptome ili ako dijagnoza nije sigurna.
Neki potencijalni tretmani uključuju:
- Mnoge gljivične infekcije (poput histoplazmoze) ne zahtijevaju liječenje, jer se tijelo već borilo protiv infekcije.
- Liječenje tuberkuloze ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući i to smatra li se da je soj otporan na više lijekova. Liječenje je često dugotrajno i može uključivati kombinaciju lijekova.
- Kod preosjetljivog pneumonitisa i izlaganja metalima ili vrućim kadama, uklanjanje izloženosti je ključno.
- Kada su granulomi povezani s autoimunim stanjem, liječenje osnovnog stanja je ključno.
Riječ iz vrlo dobrog
Granulomi pluća su česti (a incidencija će se vjerojatno povećati širem korištenjem probira za rak pluća), ali budući da postoji mnogo potencijalnih uzroka, dijagnosticiranje može potrajati. To istovremeno može biti frustrirajuće i izaziva anksioznost.
Bez obzira na potencijalni uzrok, važno je biti vlastiti zagovornik u svojoj zdravstvenoj zaštiti i postavljati puno pitanja. Ponekad je pametno dobiti drugo mišljenje; i za bilo koje simptome koje imate i za nalaze na pregledu, ali drugo mišljenje o vašem izvještaju o patologiji ako ste i vi imali biopsiju. Čitanje biopsijskih dijapozitiva granuloma je komplicirano i možda će trebati patolog koji se bavi čitanjem tih dijapozitiva.
