Medicare, osiguravajuća društva i bolnice uvijek traže načine kako uštedjeti novac. Dodjeljivanje statusa promatranja umjesto stacionarne skrbi jedan je od načina za to, ali na kraju će vas koštati više.
Kad ste u bolnici, financijski vam je važno znati jeste li primljeni kao stacionar ili ste u statusu promatranja. Evo zašto i što možete učiniti ako se suočite s neočekivanim troškovima.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesŠto je status promatranja?
Kad vas smjeste u bolnicu, dodjeljuje vam se status bolnice ili status promatranja. Ove su klasifikacije općenito opisane kako slijedi:
- Stacionarni status znači da ako imate ozbiljnih zdravstvenih problema koji zahtijevaju visoko tehničku kvalificiranu njegu.
- Status promatranja znači da postoji stanje koje liječnici žele nadzirati kako bi vidjeli je li potreban stacionarni prijem.
Možda ćete biti dodijeljeni statusu promatranja kada vaši liječnici nisu sigurni koliko ste zapravo bolesni. U takvim slučajevima liječnici vas mogu promatrati i učiniti stacionarnim ako se razbolite ili vas pustiti kući ako ozdravite.
Sa stajališta osiguranja, promatrani pacijenti svrstani su u vrstu ambulantnih bolesnika. Klasifikacija određuje koji će dio vaše politike (ambulantne naknade u odnosu na naknade za hospitalizaciju) platiti za boravak u bolnici.
Često je teško znati koji ste status dodijelili ako vam bolnica ili liječnik ne kažu. Soba koja vam je dodijeljena možda neće pomoći. Neke će bolnice imati posebno područje ili krilo posvećeno isključivo promatračkim pacijentima. Drugi će smjestiti svoje promatrače u iste prostorije kao i njihovi stacionari.
Zbog toga pacijenti mogu pretpostaviti da su stacionari samo zato što se nalaze u redovnoj bolničkoj sobi.
Ljudi također mogu pretpostaviti da su stacionari jer su primljeni više od nekoliko dana. Općenito govoreći, status promatranja ograničen je na 48 sati, ali to nije uvijek slučaj. Neke vas bolnice mogu držati u statusu promatranja i nakon ovog razdoblja ako vjeruju da je to opravdano.
Kako se dodjeljuje status promatranja
Bolnice vas ne dodjeljuju jednom ili drugom statusu zato što im se tako sviđa ili zato što im jedan status nudi bolju financijsku dobit. Umjesto toga, postoje smjernice objavljene u Priručniku za politike Medicare Benefit Policy koje određuju tko je dodijeljen stacionarnom, a tko statusu promatranja.
Smjernice su složene i mijenjaju se svake godine. Iako su mnogi dijelovi smjernica detaljni i jasno navedeni, drugi su nejasni i otvoreni za tumačenje. Zbog toga će većina bolnica i osiguravajućih društava angažirati neovisnu službu koja će pregledati smjernice i uspostaviti interne politike kojima se dodjeljuje status stacionara ili promatranja.
Te su politike u velikoj mjeri standardizirane kako bi se osiguralo da bolnice i osiguravajuća društva vide oči u oči. To uključuje smjernice InterQual ili Milliman koje se obično koriste u zdravstvenoj industriji.
Iz široke perspektive, dodjela stacionarnog stanja ili statusa promatranja temelji se na dva kriterija:
- Jeste li dovoljno bolesni da vam treba stacionarni prijem?
- Je li liječenje potrebno dovoljno intenzivno ili dovoljno teško da je bolnica jedino mjesto na kojem možete sigurno primiti liječenje?
Na temelju smjernica za prijem u bolnicu, uspostavit će se sustav za pregled svakog slučaja od strane upravitelja bolnice ili medicinske sestre za pregled.
Član osoblja procijenit će vašu dijagnozu, nalaze vašeg liječnika, rezultate laboratorijskih i slikovnih studija i propisani tretman kako bi utvrdio ispunjava li vaš slučaj kriterije za stacionarni ili promatrački status.
Kako status promatranja utječe na osiguranje
Važno je napomenuti da se unutarnje politike bolnice ne poklapaju uvijek s pravilima vašeg zdravstvenog osiguranja. Samo zato što vas bolnica smatra stacionarom, ne znači da će to učiniti i osiguravatelj.
Na primjer, ako ste stacionar, ali vaše zdravstveno osiguranje to utvrđujetrebalo je bitidodijeljen status promatranja, može odbiti platiti cjelokupni boravak u bolnici. U nekim slučajevima to možda nećete otkriti dok ne primite pismo u kojem se navodi da je zahtjev odbijen.
Zapravo, Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) ugovaraju tvrtke da pretražuju evidencije o hospitalizaciji kako bi pronašle stacionarni prijem koji se mogao riješiti u statusu promatranja. To se može dogoditi nekoliko mjeseci nakon što ste pušteni, a do tada je Medicare mogao vratiti sav novac uplaćen bolnici.
Ako se to dogodi, vjerojatno će vam se i naplatiti.
Što se događa ako se zahtjev odbije
Ako se zahtjev odbije zbog neprikladne klasifikacije pacijenta, bolnica će se obično boriti protiv odbijanja pokazujući da su ispunili smjernice InterQuala ili Millimana za status koji ste dobili. Ako se bolnica ne pridržava smjernica, riskira takva odbijanja.
Ako se bolnica ne uspije žaliti na odbijanje, možda ćete se suočiti s dodatnim računima. Iako je malo vjerojatno da će osiguravatelj odbiti cjelokupni zahtjev, svejedno možete pretrpjeti financijski udarac.
Ako imate privatno osiguranje, vaš će dio troškova ovisiti o specifičnostima vašeg plana. Ali ako imate Original Medicare, na kraju biste mogli platiti veći dio računa. Evo zašto:
- Budući da su pacijenti za promatranje vrsta ambulantnih pacijenata, njihovi računi pokriveni su Medicare dijelom B (dijelom police ambulantnih usluga), a ne Medicare A dijelom (dijelom police za hospitalizaciju).
- Medicare Dio A pokriva stacionare do 60 dana s jednom paušalnom naknadom, dok Medicare Dio B ima 20% osiguranja bez ograničenja troškova iz džepa.
Drugim riječima, ako se zahtjev odbije na temelju dodjele pacijenta, na kraju ćete moći platiti 20% od odobrenih Medicare naknada, bez ograničenja visine računa.
Korisnici Medicare-a mogu izbjeći neograničenu izloženost iz svog džepa upisom u Medigap plan ili Medicare Advantage ili dodatnim pokrićem prema planu koji sponzorira poslodavac.
Demanti za kvalificiranu njegu
Ako ste na usluzi Medicare, status promatranja također vas može koštati više ako nakon boravka u bolnici trebate otići u kvalificiranu njegu.
Medicare obično kratko vrijeme plaća usluge poput fizikalne terapije u kvalificiranim ustanovama za njegu bolesnika. No, ovu pogodnost ispunjavate samo ako ste tri dana bili na bolničkom liječenju prije preseljenja u kvalificiranu njegu. Ako ste tri dana u statusu promatranja, nećete se kvalificirati za ovu pogodnost, što znači da ćete cijeli račun morati platiti sami ako nemate sekundarno pokriće.
Posljednjih godina CMS je naznačio da su otvoreni za promjenu ovog pravila. Već postoje odricanja od trodnevnog pravila dostupna organizacijama za njegu koje sudjeluju u Medicareovom programu zajedničke štednje. Slično tome, planovi Medicare Advantage imaju mogućnost odreći se trodnevnog stacionarnog pravila radi pokrivanja kvalificiranih njega.
Moguće je da bi se pravilo moglo u budućnosti promijeniti ili potpuno ukloniti, ovisno o pristupu koji CMS zauzima.
U travnju 2020. sudac je presudio da korisnici Medicare imaju pravo žaliti se na boravak u bolnici koji im je dodijeljen kao status promatranja ako smatraju da je to trebalo klasificirati kao stacionarno. Prije 2020. to niste mogli učiniti.
Pravilo dvije ponoći
2013. godine CMS je izdao smjernice pod nazivom "pravilo o dvije ponoći" kojim se određuje koji pacijenti trebaju biti primljeni kao stacionari i obuhvaćeni dijelom Medicare A (hospitalizacija). Pravilo kaže da ako liječnik koji prima lijek očekuje da pacijent bude u bolnici tijekom razdoblja od najmanje dvije ponoći, skrb se može naplatiti prema dijelu Medicare A.
2015. CMS je ažurirao pravilo o ponoći, pružajući malo prostora za liječenje liječnicima ako smatraju da je potrebno stacionarno liječenje, čak i ako boravak ne traje dvije ponoći. Pod određenim okolnostima i dalje se mogu primijeniti pogodnosti iz medicinskog dijela A.
Trebam li se boriti ili riješiti?
Ako vam se dodijeli status promatranja za koji mislite da je netočan, vaš prvi instinkt može biti borba ako postoji rizik od odbijanja zahtjeva. Bez obzira na to, preusmjeravanje vašeg statusa nije uvijek rješenje.
Ako se prerasporedite u stacionar, može se činiti da biste mogli uštedjeti novac ako su troškovi suosiguranja veći za promatračku (ambulantnu) skrb. Također vam može pomoći ako ste na Medicareu i trebat će vam kvalificirana ustanova za njegu nakon hospitalizacije.
Ali, upamtite, vaš zdravstveni osiguratelj može odbiti platiti bolnički račun ako utvrdi da ste pogrešno dodijeljeni stacionarnom statusu. Ako se to dogodi, ni vi ni bolnica vjerojatno se nećete uspjeti boriti protiv poricanja.
Kao takav, važno je da razumijete kako je izvršen zadatak i što vas to može koštati, a što ne. Učiniti tako:
- Pitajte koje su se posebne smjernice koristile za dodjeljivanje vašeg statusa promatranja.
- Pitajte koje vrste liječenja, rezultati ispitivanja ili simptomi bi vas kvalificirali za stacionarni status s istom dijagnozom.
- Razgovarajte s nekim iz ureda za naplatu koji može procijeniti vaše lične troškove bez obzira nalazite li se na promatranju ili u stacionaru.
Ako ste previše bolesni da biste to sami učinili, u vaše ime to učinite pouzdani prijatelj, član obitelji ili zagovornik pacijenta.
Ako dobijete odbijenicu kao rezultat bolničkog zadatka, imajte na umu da imate pravo na žalbu prema zakonu. Bolnica će često imati namjenskog službenika za osiguranje ili financijsku pomoć koji će vam u tome pomoći. Liječnik koji dodjeljuje također će morati sudjelovati.
