Kad osiguravatelji odbiju zahtjeve za hitne slučajeve za nehitnu pomoć

Ako ste upravo odrezali prst u stolnoj pili, prilično je jasno da bi hitna trebala biti vaša sljedeća stanica. Ali nisu sve hitne situacije toliko jasne.

Hitne službe najskuplja su mjesta za liječenje, pa u nehitnim situacijama osiguravatelji žele da njihovi članovi koriste druga mjesta s nižim troškovima, uključujući centre za hitnu njegu ili ured pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Kada pacijenti koriste ustanove izvan ER-a, to je jeftinije za osiguravatelja, a to rezultira nižim ukupnim troškovima zdravstvene zaštite - i nižim premijama osiguranja - za sve. Ali u slučaju opasnosti po život ili udove, hitna pomoć vjerojatno će biti jedino mjesto koje je pravilno opremljeno za rješavanje određenih situacija.

I zagonetka je u tome što većina ljudi nije obučena za hitnu medicinu, pa ako se sumnja u ozbiljnost medicinske situacije, pogreška na strani opreza (tj. Odlazak na hitnu pomoć) općenito se čini najrazboritijim rješenjem.

Himna stvara kontroverzu s novim ER pravilima

Osiguravatelji uglavnom plaćaju ta putovanja na hitnu. Ali Anthem je izazvao kontroverzu s novim pravilima u šest država (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire i Kentucky) koja preusmjeravaju troškove hitnih posjeta pacijentu ako pregled zahtjeva utvrdi da situacija nije hitna nakon svega.

Pacijent kojeg je Vox profilirao otišao je na hitnu u Kentuckyju s iscrpljujućim bolovima u trbuhu i groznicom. Majka, bivša medicinska sestra, savjetovala joj je da ode na hitnu, jer su njezini simptomi povezani s upalom slijepog crijeva, što se smatra hitna pomoć. No ispostavilo se da je umjesto toga imala ciste na jajnicima, nešto što je utvrđeno tek nakon pružanja medicinske njege u hitnoj službi.

Anthem joj je tada poslao račun za više od 12.000 američkih dolara, rekavši da je njezin zahtjev odbijen jer je hitnu službu koristila za nehitnu pomoć. Pacijentica se žalila, napominjući kako nije mogla znati da njezina bol nije hitna dok joj liječnici Hitne nisu dijagnosticirali. Na kraju, nakon svoje druge žalbe (i nakon što je pacijent razgovarao o njezinoj priči s Voxom), Anthem je platila račun.

ER računi često uzrokuju glavobolju

Nova pravila Himne stvorila su mnoštvo naslova, ali iznenađujući medicinski računi pokrenuti putovanjem do hitne službe nisu novost.

Neke države imaju slična pravila za upisane u Medicaid, s višim cijenama plaćanja za hitnu upotrebu u hitnim slučajevima (iako su u skladu s pravilima Medicaida, naknade su i dalje nominalne u usporedbi s troškovima njege pružene u ER).

A ljudi koji se nehotice nađu na hitnoj službi koja je izvan mreže njihovog plana osiguranja, mogu završiti sa značajnim medicinskim računima, unatoč činjenici da ACA zahtijeva ne-djedove zdravstvene planove da pokriju hitnu pomoć izvan mreže, kao da je to mreža.

Te su štete dugo bile podvrgnute nadzoru, a osiguratelji su dvaput provjerili je li skrb zapravo hitna prije nego što su platili račune za izvan mreže. Pa čak i ako osiguravatelj plati potraživanje kao da je u mreži, izvanmrežni ER nije obvezan prihvatiti uplatu osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti, budući da ER nema ugovor sa osiguravateljem i može uravnotežiti naplatiti pacijentu dio računa koji je ostao nakon što osiguravatelj plati. Da se radi o mrežnoj mreži, hitna služba morala bi otpisati dio računa, pod uvjetima ugovora s osiguravateljem. Ali ne postoji takav zahtjev za izvanmrežne objekte, osim ako država ne usvoji svoja pravila.

Priroda hitne pomoći otežava pacijentima da preskoče obruče osiguranja koji bi inače bili prilično jasni. U ne hitnim situacijama ljudi redovito zovu osiguravajuće društvo kako bi pitali za prethodno odobrenje ili kod liječnika primarne zdravstvene zaštite ili medicinske sestre provjerili koja se preporuča skrb. Ali u hitnom slučaju - ili onome što se iz perspektive pacijenta čini hitnim - te se stvari mogu previdjeti.

I većinom je to takav kakav bi trebao biti. Ako vaš supružnik ima moždani udar, ne biste trebali brinuti hoćete li nazvati osiguravajuće društvo - trebali biste nazvati 911 ili što prije doći do hitne službe.

No kada potrošači čuju priče o osiguravateljima koji negiraju račune za ER, jer je osiguravatelj kasnije situaciju smatrao nehitnom, to je razumljivo zabrinjavajuće. Pacijentica u članku Vox primijetila je da će nakon iskustva s računom za ER i odbijanjem zahtjeva za himnom u budućnosti "otići u primarnu zdravstvenu zaštitu, a morat će je prisiliti u hitnu pomoć da ode na hitnu ".

Razumijevanje svojih pravila prije nego što je hitno

Što više znate kako funkcionira vaš plan zdravstvenog osiguranja, to ćete biti bolje pripremljeni za situacije kada na kraju budete trebali koristiti svoje pokriće. Dakle, prvi je korak pažljivo pročitati i razumjeti svoje politike. Ljudi ga obično stavljaju u ladicu i zaboravljaju dok ga ne trebaju upotrijebiti, ali u izvanrednoj situaciji za to nema vremena. Dakle, u vrijeme kada se ne suočavate s neposrednom potrebom za zdravstvenom zaštitom, sjednite sa svojim pravilima i provjerite razumijete li sljedeće:

• Odbitni troškovi i troškovi iz vašeg džepa na vašem planu te bilo koji dodatni iznos koji se odnosi na posjete hitnim službama (imajte na umu da će se neka pravila odreći plaćanja ako uplatite u bolnicu putem hitne službe, a umjesto toga naplatit će se naknada primijenite na svoju franšizu - to su stvari koje ćete htjeti razumjeti prije vremena, zato nazovite osiguravajuće društvo i postavljajte pitanja ako niste sigurni kako vaš plan funkcionira).
• Bez obzira pokriva li vaš plan njegu izvan mreže i ako jest, postoji li ograničenje troškova za njegu izvan mreže. Osim toga, ako je na vašem području više od jedne hitne službe, morat ćete odrediti koji su u mreži vašeg plana, a koji nisu, jer to nije stvar zbog koje biste trebali brinuti u hitnoj situaciji.
• Ima li vaš plan pravilo koje bi rezultiralo odbijanjem zahtjeva za ne hitnu upotrebu ER-a. Ako je to slučaj, upoznajte se s definicijom osiguranja od hitne nasuprot ne hitnoj. Ako se smjernice ne čine jasnima, nazovite svog osiguravatelja kako biste o tome razgovarali kako biste mogli razumjeti što se od vas očekuje u pogledu vrste objekta koji biste trebali koristiti u raznim situacijama (Anthem je smjernice iznio u pismu koje su poslali članovima 2017. godine, kada su njihova nova pravila stupila na snagu u nekoliko država).
• Koji su zahtjevi vašeg osiguravatelja u pogledu prethodnog odobrenja za naknadne medicinske postupke koji proizlaze iz posjeta hitnoj pomoći.

Što biste trebali učiniti ako dobijete neočekivani račun za hitne slučajeve?

Ako nakon posjeta hitnoj službi dobijete račun veći od očekivanog, obratite se osiguravatelju i provjerite razumijete li sve u vezi s računom. Je li to račun za stanje izvan hitne mreže izvan mreže? Ili je to odbijanje štete jer je vaš osiguravatelj vašu situaciju smatrao nehitnom? Prvi je obično puno češći, ali to je, nažalost, i situacija kada pacijent ima manje mogućnosti za regres.

Ako ste račun za saldo dobili od izvanmrežne ER (tj. Osiguravatelj vam je platio dio potraživanja, ali ER vam naplaćuje ostatak, a ne otpisuje nijednu naknadu jer oni nemate ugovor sa osiguravateljem), postoji nekoliko stvari koje biste željeli učiniti:

• Provjerite kod odjela osiguranja vaše države postoje li zakoni ili propisi o zaštiti potrošača u vašoj državi koji se bave naplatom salda u hitnim situacijama. Ne postoji savezni propis koji sprječava naplatu bilansa od davatelja usluga izvan mreže, ali neke su države riješile taj problem.
• Ako vaša država ništa ne može učiniti, obratite se izravno hitnoj službi izvan mreže i pogledajte hoće li pregovarati s vama. Možda će biti spremni prihvatiti manji iznos kao cjelokupno plaćanje.

Ako ste primili obavijest da je vaš zahtjev odbijen jer je vaš osiguratelj utvrdio da vaša situacija nije hitna (a vi vjerujete da je to zaista bila hitna situacija ili barem ona u kojoj bi razborita osoba to razmotrila hitan slučaj), imate više slobodnog prostora u pogledu žalbenog postupka:

• Ako se vaš plan ne primijeni, ACA vam jamči pravo na interni postupak žalbe, a ako osiguravatelj i dalje odbije vaš zahtjev, također imate pristup vanjskom pregledu neovisne treće strane.
• Možete započeti pokretanjem internog postupka žalbe kod svog osiguravatelja, a također i kontaktiranjem odjela osiguranja vaše države kako biste provjerili imaju li za vas smjernice.
• Pratite što se događa tijekom žalbenog postupka, uključujući imena ljudi s kojima razgovarate i sve komunikacije koje dobijete od osiguravatelja. Također ćete htjeti držati bolnicu u toku, jer će možda trebati dostaviti dodatne informacije osiguravajućem društvu kako bi pokazali da vaša situacija opravdava odlazak na hitnu.
• Ako unutarnje i vanjske žalbe ne uspiju, morat ćete riješiti situaciju s bolnicom. Možda će biti spremni smanjiti račun ili uspostaviti upravljački plan plaćanja.

Polemika oko iznenađenja za račune za hitne slučajeve

Vijest o Anthemovim novim smjernicama za hitne slučajeve u Georgiji, Indiani, Missouriju i Kentuckyju 2017. godine, a zatim u Ohiou i New Hampshiru 2018. godine, naišla je na negodovanje pacijenata i zagovornika potrošača. Američki koledž liječnika za hitne slučajeve odgurnuo je videozapisom stvorenim kako bi ukazao na nedostatke sustava koji u osnovi zadaje pacijentima razumijevanje toga što jest, a što nije, kad se neke situacije jednostavno ne mogu procijeniti bez provođenja testova.

A analiza JAMA Network-a pokazala je da bi se, ukoliko bi svi komercijalni osiguravatelji usvojili politiku himne, potencijalno moglo odbiti potraživanje za svaki šesti posjet hitne službe.

Anthem je rekao da se njihov pristup temelji na jeziku koji je već bio u njihovim ugovorima i da se standard "razboritog laika" uvijek koristio, ali se sada provodi (tj. Ako bi "razboriti laik" to smatrao hitnim slučajem, onda je to hitan slučaj). Ali jasno, ovo je kontroverzan potez. Pacijenti, pružatelji lijekova i zagovornici potrošača brinu se da bi se praksa mogla proširiti na više osiguravatelja, ostavljajući pacijentima neodlučnost (u vrlo neprimjereno vrijeme) hoće li potražiti pomoć u hitnoj službi, što bi rezultiralo potencijalno lošim zdravstvenim ishodima. No, Himna, a možda i druge osiguravajuće kuće, usredotočene su na obuzdavanje troškova zdravstvene zaštite - zadatak za koji se gotovo svi slažu da je neophodan, ali malo tko se slaže oko toga kako ga izvršiti.

I premda odbijanja zahtjeva za retroaktivno utvrđenu ne hitnu upotrebu ER-a stvaraju zabunu i zabrinutost, pitanje iznenadnih medicinskih računa nakon posjeta hitnoj službi stalni je problem koji daleko prethodi novoj Anthemovoj politici. Pojedine države rade na rješavanju tog problema u nekim slučajevima, ali to i dalje ostaje problem u mnogim dijelovima zemlje.

Iako se rješenja čine očiglednima ako se gledaju iz perspektive zagovornika pacijenta ili potrošača, izazovno je uključiti sve dionike. Zasad potrošači moraju što više razumjeti kako funkcionira njihova pokrivenost i koja su njihova žalbena prava ako se nakon posjeta hitnoj službi nađu s neočekivanim računom.