Naplata stanja vrši se nakon što platite odbitke, suosiguranje ili uplatu, a vaše osiguravajuće društvo također je uplatilo sve što je dužno platiti prema vašem liječničkom računu. Ako se na tom računu još uvijek duguje saldo, a liječnik ili bolnica očekuju da vi platite taj saldo, račun vam se naplaćuje.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesJe li naplata putem salda legalna ili ne?
Ponekad je legalno, a ponekad nije; to ovisi o okolnostima i zakonima o osiguranju vaše države.
Ilegalno
Stanje naplate je općenitoilegalno:
- Kada imate Medicare i koristite zdravstvenu ustanovu koja prihvaća dodjelu Medicarea
- Kada imate Medicaid i vaš pružatelj zdravstvene usluge ima ugovor s Medicaidom
- Kad vaš liječnik ili bolnica imaju ugovor s vašim zdravstvenim planom i naplaćuju vam više nego što taj ugovor dopušta
U svakom od ovih slučajeva sporazum između davatelja zdravstvene zaštite i Medicare, Medicaid ili vašeg osiguravajućeg društva uključuje klauzulu koja zabranjuje naplatu ravnoteže.
Primjerice, kada se bolnica prijavi kod Medicare za pregled pacijenata s Medicareom, mora se složiti s prihvaćanjem dogovorene stope Medicare, uključujući vašu odbitnu i / ili suosiguravajuću uplatu, kao potpuno plaćanje. Ovo se zoveprihvaćanje zadatka Medicare.
Pravni
Naplata stanja je obično legalna:
- Kada koristite zdravstvenog radnika kojineimati odnos ili ugovor sa osiguravateljem (uključujući Medicare ili Medicaid)
- Kada dobivate usluge koje nisu pokrivene vašom policom zdravstvenog osiguranja, čak i ako ih dobivate od pružatelja usluga koji ima ugovor s vašim zdravstvenim planom
Prvi slučaj (pružatelj usluge koji nema odnos s osiguravateljem) čest je ako tražite pomoć izvan mreže vašeg zdravstvenog osiguranja. Ovisno o strukturi vašeg plana, u vaše ime može pokriti neke troškove izvan mreže. No davatelj usluga izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje vašeg osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti. Oni vam mogu poslati račun za ostatak troškova, čak i ako je to više nego što je plaćanje izvan mreže ili odbitno. (Neki zdravstveni planovi, posebno HMO-ovi i EPO-ovi, jednostavno uopće ne pokrivaju usluge izvan mreže koje nisu hitne, što znači da ne bi pokrile ni dio računa ako odlučite izaći izvan mreže plana.)
Do situacije u kojoj se mogu dobiti usluge koje nisu pokrivene može se, na primjer, ako nabavite kozmetičke postupke koji se ne smatraju medicinski potrebnima. U tom ćete slučaju biti odgovorni za cijeli račun, a osiguravatelj neće zahtijevati da liječnik otpiše bilo koji dio računa - zahtjev bi jednostavno bio odbijen.
Budući da zdravstveno osiguranje regulira svaka država, državni zakoni mogu utjecati na to je li i kada naplata bilance legalna. Neke države imaju posebne zakone o naplati salda - općenito u slučajevima kada pacijent nije imao razumnu alternativu koja ne bi rezultirala računom na bilansu.
Commonwealth Fund ima opsežan izvor s detaljima o državnim zakonima koji se odnose na naplatu bilansa "iznenađenja", što se događa u hitnim situacijama ili kada pacijent nehotice vidi davatelja usluga izvan mreže u mrežnoj ustanovi.
I kao što je opisano u nastavku, novi savezni zakon zabranit će naplatu bilansa od "iznenađenja" od 2022. godine, štiteći ljude od računa u izvanrednim situacijama i kada pružatelj usluga izvan mreže obavlja usluge u mrežnoj ustanovi.
Kako funkcionira naplata putem salda
Kada se liječite, bolnici ili drugom pružatelju zdravstvene zaštite koji nije dio mreže davatelja osiguranja (ili ako imate Medicare, od davatelja usluga koji je potpuno isključio Medicare, što je rijetko, ali se primjenjuje u nekim slučajevima) taj vam pružatelj zdravstvenih usluga može naplatiti sve što vam želi naplatiti.
Budući da vaše osiguravajuće društvo nije pregovaralo o cijenama s tim pružateljem usluga, on ili ona nisu obvezni ugovorom s vašim zdravstvenim planom.
Ograničavajući trošak Medicare
Ako imate Medicare, a vaš liječnik nije sudionik u pružanju usluge, ali nije u potpunosti isključio Medicare, može vam se naplatiti do 15% više od dopuštenog iznosa Medicare za uslugu koju primate (neke države nameću donju granicu).
Ova gornja granica od 15% poznata je kao ograničavajući trošak i u nekim slučajevima služi kao ograničenje na naplatu salda. Ako se vaš liječnik u potpunosti odlučio isključiti iz Medicarea, Medicare uopće ne može naplatiti i bit ćete odgovorni za puni trošak vašeg posjeta.
Ako se vaše zdravstveno osiguranje složi s plaćanjem postotka vaše skrbi izvan mreže, zdravstveni plan ne plaća postotak vašezapravo naplatio. Umjesto toga, plaća postotak onoga što kažetrebao biti naplaćen,inače poznat kao razuman i uobičajen iznos.
Kao što pretpostavljate, razumni i uobičajeni iznos obično je niži od iznosa koji vam je zapravo naplaćen. Račun bilance dolazi iz razlike između onoga što osiguravatelj kaže da je razumno i uobičajeno i onoga što liječnik ili bolnica zapravo naplaćuju.
Primjer
Pogledajmo primjer hospitalizacije s 20% suosiguranja za hospitalizaciju u mreži i 40% suosiguranja za hospitalizaciju izvan mreže.
U ovom ćemo scenariju pretpostaviti da je osoba već tijekom godine ispunila odbitke od 1.000 USD u mreži i 2.000 USD izvan mreže (tako da primjer gleda samo na suosiguranje).
Također ćemo pretpostaviti da zdravstveni plan ima maksimalno 6 000 USD za džepove za njegu u mreži, ali bez ograničenja troškova iz džepa za njegu izvan mreže:
Kada se događa naplata stanja?
U Sjedinjenim Američkim Državama obračun salda obično se dogodi kada se liječite ili bolnici ne bavite koji nije dio mreže davatelja zdravstvenog osiguranja ili ne prihvaća stope Medicare ili Medicaid kao potpuno plaćanje.
Ako imate Medicare i vaš se liječnik u potpunosti isključio iz Medicare-a, odgovorni ste za plaćanje cijelog računa sami. Ali ako se vaš liječnik nije odlučio isključiti, ali jednostavno ne prihvaća dodjelu Medicare-a (tj. Ne prihvaća iznos koji Medicare plaća u cijelosti), mogli biste naplatiti i do 15% više od dopuštene naknade Medicare-a, uz vašu redovnu odbitnu i / ili suosiguravajuću uplatu.
Naplata iznenađenja
Primanje njege od pružatelja usluga izvan mreže može se dogoditi neočekivano, čak i kada pokušavate ostati u mreži. To se može dogoditi u izvanrednim situacijama - kad možda jednostavno nemate pitanja o tome gdje se liječite ili nema vremena za pristup mrežnoj ustanovi - ili kada vas liječe pružatelji usluga izvan mreže koji rade u mrežni objekti.
Na primjer, idete u mrežnu bolnicu, ali radiolog koji čita vaše rendgenske zrake nije u mreži. Račun iz bolnice odražava mrežnu cijenu i ne podliježe naplati putem bilansa, ali radiolog nema ugovor s vašim osiguravateljem, tako da vam može naplatiti sve što želi i može uravnotežiti račun (podložno razna državna i savezna pravila, opisana u nastavku).
Slične situacije nastaju sa:
- Anesteziolozi
- Patolozi (laboratorijski liječnici)
- Neonatolozi (liječnici za novorođenčad)
- Intenzivisti (liječnici specijalizirani za pacijente JIL-a)
- Bolničari (liječnici specijalizirani za hospitalizirane pacijente)
- Radiolozi (liječnici koji tumače rendgenske zrake i snimke)
- Liječnici hitne pomoći
- Hitne službe do bolnice, posebno zrakoplovne, gdje je naplata bilansa zastrašujuće česta
- Trajni dobavljači medicinske opreme (tvrtke koje pružaju štake, aparatiće za invalidska kolica itd. Koje su ljudima potrebne nakon medicinskog postupka)
To se može dogoditi i za usluge pružene od strane davatelja usluge koje je odabrao netko drugi, na primjer kada vam u ordinaciji liječnika urade bris papa ili biopsiju ili vadi krv kod vaše kućne zdravstvene sestre. Ako vaš liječnik ili medicinska sestra pošalju uzorak laboratoriju izvan mreže, taj laboratorij može vam naplatiti račun.
Te situacije naplate s „iznenađujućim“ bilansom posebno su bijesne za pacijente koji često vjeruju da će, sve dok odaberu medicinsku ustanovu u mreži, sva njihova skrb biti pokrivena uvjetima unutar mreže iz njihovog zdravstvenog plana.
Da bi se pozabavilo ovom situacijom, nekoliko je država donijelo pravila o zaštiti potrošača koja ograničavaju naplatu bilansa iznenađenja. Važno je napomenuti da se državna pravila uglavnom primjenjuju samo na zdravstvene planove koje regulira država. Samoosigurani planovi, koje koriste većina velikih poslodavaca, regulirani su saveznim zakonom, u skladu s ERISA-om, i nisu podložni državnim zakonima. (Savezna pravila, opisana u nastavku, stupaju na snagu 2022. godine kako bi se pozabavila naplatom iznenađujućeg stanja u cijeloj zemlji, kako na državnim, tako i na federalno reguliranim zdravstvenim planovima.)
Na primjer:
- Arizona je donijela Senatski račun 1441 2017. godine. Trebao je 2019., a pacijentima koji dobiju račun za iznenađenje (od pružatelja usluga izvan mreže koji je obavljao usluge u mrežnoj ustanovi) od 1000 USD ili više, mogu tražiti arbitražu. Postupak arbitraže rješava problem između davatelja lijekova i osiguravajućeg društva, oslobađajući tako pacijenta odgovornosti za račun bilance.
- New York štiti pacijente od naplate iznenađujuće bilance od 2015. godine.
- Kalifornija je donijela AB72 2016. godine; odnosi se na planove izdane ili obnovljene 1. srpnja 2017. godine ili nakon njega i sprječava pacijente da moraju plaćati naknade izvan mreže za njegu u mrežnim ustanovama.
- Florida je 2016. donijela HB221. Zakoni štite pacijente od naplate ravnoteže iznenađenja u hitnim situacijama i u situacijama kada pacijent traži pomoć u mrežnoj ustanovi, a zatim ga, bez druge mogućnosti, liječi pružatelj usluge izvan mreže u objekt.
- Montana je donijela niz novčanih računa kako bi zaštitila pacijente od naplate ravnoteže od pružatelja usluga hitne medicinske pomoći.
- Tennessee je donio SB1869 2018. Zakon propisuje da medicinske ustanove moraju pacijentima, u pisanom obliku i prije liječenja, otkriti ako je bilo koji pružatelj medicinske usluge u toj ustanovi izvan mreže zdravstvenog osiguranja pacijenta. I osiguravatelji izvan mreže koji rade u ustanovi koja je u mreži s pacijentovim osiguranjem ne mogu uravnotežiti račun pacijenta, osim ako pacijentu nisu pružili pisanu obavijest o nedostatku pokrivenosti osiguranja u mreži za svoje usluge.
- Colorado, Texas, Nevada i Washington donijeli su zakone 2019. godine kako bi zaštitili pacijente od računa iznenađujuće ravnoteže (u nekim su slučajevima bili poboljšanje postojećih zakona).
Već nekoliko godina države rade na zaštiti potrošača od naplate iznenađujuće ravnoteže, ali kao što je gore spomenuto, ova državna pravila ne štite ljude s zdravstvenim planovima koje sponzoriraju samoosigurani poslodavci, a koji pokrivaju većinu ljudi koji sponzoriraju poslodavci pokrivenost.
Već dugo postoji široka dvostranačka podrška ideji da pacijenti ne bi trebali plaćati dodatne, neočekivane troškove samo zato što im je bila potrebna hitna pomoć ili su nenamjerno dobili pomoć od pružatelja usluga izvan njihove mreže, unatoč činjenici da su namjerno odabrali mrežna zdravstvena ustanova. Međutim, došlo je do neslaganja u pogledu načina rješavanja ovih situacija - bi li osiguravatelj trebao platiti više ili bi davatelj usluga izvan mreže morao prihvatiti niže isplate? Ovo neslaganje izbacilo je iz koloseka brojne pokušaje saveznog zakonodavstva da se pozabavi naplatom iznenađujuće bilance.
No, Objedinjeni zakon o odobrenjima iz 2021. godine, koji je donesen u prosincu 2020. godine, uključuje široke odredbe o zaštiti potrošača od naplate bilansa iznenađenja od 2022. godine. Zakon se odnosi i na samoosigurane i na potpuno osigurane planove, uključujući planove djedova, sponzorirane od strane poslodavca planovi i pojedinačni tržišni planovi.
Štiti potrošače od troškova naplate iznenađujuće bilance u gotovo svim izvanrednim situacijama i situacijama kada pružatelji usluga izvan mreže nude usluge u mrežnim objektima, ali postoji značajna iznimka za terenske troškove hitne pomoći. To je i dalje zabrinjavajuće, jer su kopnena kola hitne pomoći među pružateljima medicinskih usluga koji će najvjerojatnije uravnotežiti pacijente, a najmanje je vjerojatno da će biti u mreži, a pacijenti obično nemaju pravo glasa o tome koji im pružatelj hitne pomoći dolazi u pomoć u hitnim situacijama. No, osim kopnenih vozila hitne pomoći, od 2022. godine pacijenti više neće biti podložni računima iznenađenja.
Naplata salda u drugim situacijama (npr. Pacijent jednostavno odluči koristiti davatelja usluga izvan mreže) i dalje će biti dopuštena.
Naplata salda obično se ne događa kod pružatelja usluga u mreži ili davatelja usluga koji prihvaćaju dodjelu Medicarea. To je zato što ako vam uravnoteže račun, krše uvjete svog ugovora s vašim osiguravateljem ili Medicareom. Mogli bi izgubiti ugovor, suočiti se s novčanom kaznom, pretrpjeti oštre kazne, pa čak i s kaznenim prijavama u nekim slučajevima.
Iznimka se događa kada koristite pružatelja usluga u mreži, ali dobivate uslugu koja nije pokrivena vašim zdravstvenim osiguranjem. Budući da osiguravatelj ne pregovara o cijenama za usluge koje ne pokriva, niste zaštićeni onim popustom prema ugovoru osiguravatelja. Davatelj usluge može naplatiti sve što želi, a vi ste odgovorni za cijeli račun.
Ako dobijete neočekivani račun
Primanje računa s bilansom stresno je iskustvo, pogotovo ako to niste očekivali. Već ste platili odbitke i suosiguranje, a zatim primate značajan dodatni račun - što ćete učiniti dalje?
Prvo ćete htjeti pokušati utvrditi je li bilansni račun legalan ili nije. Ako je pružatelj medicinske usluge povezan s vašim osiguravajućim društvom ili ako imate Medicare ili Medicaid i vaš pružatelj usluge prihvaća to pokriće, moguće je da je račun na računu bio pogreška (ili, u rijetkim slučajevima, izravna prijevara).
Ako mislite da je račun na računu bio pogreška, obratite se naplatnom uredu liječnika i postavite pitanja. Vodite evidenciju onoga što vam govore kako biste se po potrebi mogli obratiti odjelu osiguranja vaše države.
Ako ured liječnika pojasni da račun na računu nije pogreška i da doista dugujete novac, razmislite o situaciji - jeste li pogriješili i odabrali liječnika izvan mreže? Ili ste otišli u internetsku ustanovu i onda neočekivano završili primajući njegu od pružatelja usluga koji nije u mreži vaše osiguravatelje?
Ako ste otišli u mrežnu ustanovu, ali ste slučajno primili njegu od pružatelja usluga izvan mreže koji tamo radi, obratite se odjelu osiguranja države da biste provjerili postoje li u vašoj državi zaštitne mjere za zaštitu potrošača u takvim situacijama ( kao što je gore spomenuto, savezne zaštite postojat će od 2022.).
Vaša država može imati pravila koja zahtijevaju da vas objekt i / ili pružatelj usluga obavijeste o potencijalnim naknadama izvan mreže prije nego što ste se liječili.
Ako ne, možda nećete moći izbjeći račun za saldo, ali ćete ga ipak moći smanjiti. Slično tome, ako ste se odlučili za dobavljača izvan mreže, zapravo ne postoji način da zaobiđete činjenicu da ćete morati platiti račun bilance - ali možda ćete moći platiti manje nego što to želite naplatio.
Pregovarajte s medicinskim uredom
Ako ste zaprimili legitimni račun za stanje, možete zatražiti od liječničkog ureda da vas olaksa. Možda će biti spremni pristati na plan plaćanja i neće slati vaš račun u zbirke sve dok i dalje budete obavljali plaćanja.
Ili će možda biti spremni smanjiti vaš ukupni račun ako pristanete unaprijed platiti određeni iznos. Budite pošteni i pristojni, ali objasnite da vas je račun zatekao i ako vam stvara značajne financijske poteškoće, objasnite i to.
Liječnička ordinacija radije bi primila barem dio naplaćenog iznosa, umjesto da mora čekati dok se račun šalje u zbirke, pa što prije prije dođete do njih, to bolje.
Pregovarajte sa svojim osiguravajućim društvom
Također možete pregovarati sa svojim osiguravateljem. Ako je vaš osiguratelj već platio cijenu izvan mreže uz razumnu i uobičajenu naknadu, imat ćete poteškoće s podnošenjem formalne žalbe budući da je osiguravatelj osiguraozapravo nije odbio vaš zahtjev. Isplatio je vaš zahtjev, ali po stopi izvan mreže.
Umjesto toga, zatražite ponovno razmatranje. Želite da vaše osiguravajuće društvo to učini preispitati odluku da se to pokrije kao briga izvan mreže, i umjesto toga pokrijte ga kao brigu u mreži. Imat ćete više sreće s ovim pristupom ako ste imali uvjerljiv medicinski ili logistički razlog za odabir pružatelja usluga izvan mreže.
Ako smatrate da vas je osiguravajuće društvo nepravedno postupilo, slijedite interni postupak rješavanja žalbi vašeg zdravstvenog plana.
Informacije o postupku rješavanja prigovora osiguravatelja možete dobiti u priručniku za beneficije ili u odjelu ljudskih resursa. Ako ovo ne riješi problem, možete se žaliti odjelu osiguranja vaše države. Pronađite podatke za kontakt svog Ministarstva osiguranja klikom na vašu državu na ovoj karti.
Ako se vaš zdravstveni plan financira vlastitim sredstvima, što znači da je vaš poslodavac subjekt koji stvarno plaća zdravstvene račune, iako osiguravajuće društvo može upravljati njime, vaš zdravstveni plan neće spadati u nadležnost odjela za osiguranje vaše države.
Planove koji se sami financiraju regulira Uprava za usluge naknada za zaposlenike Ministarstva rada. Dodatne informacije potražite na EBSA-inoj web stranici za pomoć potrošačima ili pozivom savjetnika za povlastice EBSA na 1-866-444-3272.
Ako znate da će vam se pravno naplatiti račun
Ako unaprijed znate da ćete koristiti pružatelja usluga izvan mreže ili davatelja usluge koji ne prihvaća dodjelu Medicare, imate neke mogućnosti. Međutim, niti jedan nije lak i svi zahtijevaju pregovaranje.
Zatražite procjenu troškova davatelja usluge. Zatim pitajte svog osiguravatelja koja smatra razumnom i uobičajenom naplatom ove usluge. Dobiti odgovor na ovo može biti teško, ali budite ustrajni.
Nakon što procijenite koliko će vaš davatelj usluga naplatiti i što će platiti vaše osiguravajuće društvo, znat ćete koliko su udaljeni brojevi i koliki je vaš financijski rizik. Pomoću ovih podataka možete smanjiti jaz. Postoje samo dva načina da to učinite: Neka vaš davatelj usluga naplati manje ili da osiguratelj plati više.
Pitajte davatelja usluga hoće li prihvatiti razumnu i uobičajenu stopu vašeg osiguravajućeg društva kao plaćanje u cijelosti. Ako je tako, zatražite pismeni sporazum, uključujući klauzulu o neplaćanju.
Ako vaš davatelj usluga ne prihvaća razumnu i uobičajenu stopu kao cijelu uplatu, počnite raditi na svom osiguravatelju. Zamolite svog osiguravatelja da poveća iznos koji nazivaju razumnim i uobičajenim za ovaj konkretni slučaj.
Iznesite uvjerljiv argument ističući zašto je vaš slučaj složeniji, teži ili dugotrajniji za rješavanje od prosječnog slučaja na kojem osiguravatelj temelji svoju razumnu i uobičajenu optužbu.
Ugovor za pojedinačne slučajeve
Druga je mogućnost zatražiti od osiguravatelja da pregovara o pojedinačnom ugovoru za ovu određenu uslugu kod davatelja usluga izvan mreže.
Ugovor s jednim slučajem vjerojatnije će biti odobren ako davatelj nudi specijalizirane usluge koje nisu dostupne od lokalno dostupnih pružatelja usluga u mreži ili ako davatelj usluga može osigurati osiguravatelj da usluge koje pružaju na kraju će dugoročno biti jeftiniji za osiguravajuće društvo.
Ponekad se mogu dogovoriti za pojedinačni ugovor o iznosu koji vaš osiguravatelj obično plaća pružateljima usluga u mreži. Ponekad će se dogovoriti za pojedinačni ugovor po diskontnoj stopi koju vaš liječnik prihvaća od osiguravajućih društava s kojima je već povezana.
Ili se ponekad mogu dogovoriti za pojedinačni ugovor za postotak od naplaćenih naknada davatelja usluga. Bez obzira na ugovor, pobrinite se da sadrži klauzulu o neplaćanju računa.
Zatražite stopu suosiguranja u mreži
Ako sve ove opcije ne uspiju, možete zatražiti od osiguravatelja da pokrije tu brigu izvan mreže koristeći stopu suosiguranja u mreži. Iako ovo neće spriječiti naplatu salda, barem će osiguravatelj platiti veći postotak računa jer je vaše suosiguranje za njegu u mreži niže nego za njegu izvan mreže.
Ako slijedite ovu mogućnost, imajte uvjerljiv argument zašto bi osiguravatelj ovo trebao tretirati kao mrežnu mrežu. Na primjer, nema lokalnih kirurga u mreži s iskustvom u vašem određenom kirurškom zahvatu ili su stope komplikacija kirurga u mreži znatno veće od kirurga izvan mreže.
Prevencija
Pokušajte spriječiti naplatu ravnoteže ostajući u mreži i osiguravajući da vaše osiguravajuće društvo pokriva usluge koje dobivate te da se pridržavate svih zahtjeva za autorizaciju. Ako imate X-zrake, MRI, CT ili PET snimke, pobrinite se da obje jedinice za snimanjei radiolog koji će čitati vaše skeniranje su u mreži.
Ako planirate operirati, pitajte jesu li anesteziolozi u mreži. Ako ćete operirati koljeno, pitajte je li dobavljač koji nudi štake i steznik za koljeno u vašoj mreži osiguranja. Što više pitanja postavite, manja je vjerojatnost da ćete biti iznenađeni neočekivanim računima nakon završetka medicinske njege.
