Budući da se toliko odredbi Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA) odnosi na pojedinačno tržište, tržište osiguranja koje sponzorira poslodavac ponekad izostane iz rasprave, ali zdravstveno osiguranje sponzorirano od strane poslodavca daleko je najčešći oblik pokrića U Sjedinjenim Američkim Državama. Samo oko 6% Amerikanaca imalo je pokriće kupljeno na pojedinačnom tržištu u 2018., za razliku od oko 50% koji su imali pokriće od poslodavca.
Pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja danas se uvelike razlikuje od onog prije nego što je primijenjen ACA (zvani Obamacare). I dok promjene nisu bile toliko izražene na tržištu zdravstvenog osiguranja koje sponzorira poslodavac (posebno na tržištu velikih grupa), postoje brojni aspekti ACA-e koji se primjenjuju na zdravstvene planove koje poslodavci nude svojim zaposlenicima.
Luis Alvarez / Getty Images
Veliki poslodavci moraju ponuditi pokrivenost
Prije 2014. nije bilo zahtjeva da poslodavci svojim zaposlenicima nude zdravstveno osiguranje. Velika većina velikih poslodavaca jest ponudila pokrivenost, ali to je bio njihov izbor. Odredba ACA o podijeljenoj odgovornosti poslodavca (mandat poslodavca) zahtijeva od poslodavaca s 50 ili više ekvivalentnih zaposlenika s punim radnim vremenom da svojim zaposlenicima koji rade najmanje 30 sati tjedno ponude povoljno zdravstveno osiguranje. Ako to ne učine, suočeni su s kazna.
Iako se ACA-ova pojedinačna kazna za mandat više ne primjenjuje (od 2019. godine), veliki poslodavci koji svojim stalnim zaposlenicima ne omoguće pristupačnu, minimalnu vrijednost, i dalje će se suočavati s kaznama.
Ovaj mandat poslodavca znači da veliki poslodavci moraju ponuditi pokriće koje pruža minimalnu vrijednost i smatra se pristupačnim za zaposlenika. Međutim, poslodavci nisu dužni osigurati da pokriće bude pristupačno za supružnike i uzdržavane članove, a "obiteljski propust" znači da u nekim slučajevima možda neće biti održivog puta za dobivanje pristupačnog pokrića za članove obitelji zaposlenika. (Većina velikih poslodavaca pokriva lavovski udio u premijama, čak i za članove obitelji. Ali to nije uvijek slučaj).
Svi planovi moraju ograničiti troškove iz svog džepa
2021. svi zdravstveni planovi koji se ne bakaju s bakama moraju ograničiti troškove iz džepa na 8 550 USD za pojedinca i 17 100 USD za obitelj. A obiteljski planovi moraju imati ugrađene pojedinačne maksimume iz džepa. ne prelazite dopušteni pojedinačni iznos iz džepa, bez obzira na to ima li plan obiteljsku odbitku.
Ograničenje iz džepa odnosi se samo na brigu u mreži (ako idete izvan mreže plana, troškovi iz džepa mogu biti mnogo veći ili čak neograničeni).
Odredba o ograničenju troškova iz vlastitog džepa odnosi se na grupne planove (sponzorirane od strane poslodavca), kao i na pojedinačne planove, pod uvjetom da se ne dodele (planovi koji su bili na snazi kad je ACA potpisan 23. marta. , 2010.) ili grandmothered (planovi koji su bili na snazi prije kraja 2013.).
Nema dolarskih ograničenja na bitne zdravstvene beneficije
ACA je definirao deset "bitnih zdravstvenih dobrobiti" koje moraju biti obuhvaćene svim novim pojedinačnim planovima i planovima malih grupa (u većini država mala skupina definira se kao do 50 zaposlenih).
Ako radite kod poslodavca s najviše 50 zaposlenih i vaš je poslodavac upisan u plan od siječnja 2014. godine, vaš zdravstveni plan pokriva osnovne zdravstvene beneficije bez dolarskih ograničenja koliko će plan platiti za te naknade u godinu dana ili više cijelo vrijeme kada imate pokriće. (Imajte na umu da se specifičnosti onoga što točno pokriva svaka kategorija pogodnosti razlikuju ovisno o državi jer se temelji na referentnom planu svake države.)
Ako radite kod velikog poslodavca (u većini država više od 50 zaposlenika, ali u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku ili Vermontu više od 100 zaposlenika), vaš zdravstveni plan možda neće pokriti sve osnovne zdravstvene uvjete beneficije, jer to nije potrebno prema ACA-u (kao što je objašnjeno u nastavku, preventivna skrb je iznimka; svi nepodučeni planovi moraju pokrivati određene preventivne usluge bez podjele troškova, a to se odnosi na velike grupni planovi).Ali bez obzira na bitne zdravstvene koristi plančinipokriće, ne može nametnuti godišnje ili doživotno ograničenje iznosa koliko će plan platiti za te pogodnosti. A većina planova za velike skupine pokriva većinu bitnih zdravstvenih dobrobiti, posebno sada kada se od planova velikih grupa zahtijeva minimalna vrijednost.
Zabrana maksimalnih životnih naknada za esencijalne zdravstvene beneficije odnosi se čak i na planove djedova, a zabrana godišnjih maksimalnih naknada za esencijalne zdravstvene beneficije odnosi se na planove koje sponzoriraju djedovi.
Nema medicinskog potpisivanja za planove malih grupa
Prije 2014. osiguravatelji su mogli premiju male grupe temeljiti na ukupnoj povijesti bolesti te grupe, iako su neke države ograničavale ili zabranjivale ovu praksu. ACA je zabranio nositeljima zdravstvenog osiguranja da koriste medicinsku povijest male skupine za određivanje premija.Ponovno, u većini država to se odnosi na poslodavce s 50 ili manje zaposlenih.
Postojeći uvjeti pokriveni su bez razdoblja čekanja
Prije ACA-a, planovi sponzorirani od strane poslodavaca mogli su nametnuti razdoblja čekanja za postojeće uvjete ako upisnik nije održavao kontinuirano pokriće prije upisa u plan (pod uvjetima HIPAA-e, upisnici koji su održavali kontinuirano vjerodostojno pokriće prije upisa nisu bila podložna karencama zbog svojih postojećih uvjeta).
To je značilo da bi pokriće za novog zaposlenika moglo biti na snazi (s tim da zaposlenik plaća premije), ali prethodno postojeći uvjeti još nisu bili pokriveni. ACA je to promijenila. Zdravstveni planovi koje sponzoriraju poslodavci ne mogu novim upisanima nametnuti postojeća karenca, bez obzira na to jesu li imali kontinuirano pokriće prije upisa u plan.
Svi planovi uključuju pokriće za trudnice
Od 1978. godine zdravstveni planovi koje sponzoriraju poslodavci u SAD-u morali su obuhvaćati pokrivanje materinstva ako poslodavac ima 15 ili više zaposlenika i odluči ponuditi zdravstveno osiguranje. A u 18 država su prije ACA-a bili na snazi propisi koji su zahtijevali pokriće materinstva na planovima malih grupa čak i kada je poslodavac imao manje od 15 zaposlenih.
No, njega materinstva jedna je od bitnih zdravstvenih blagodati ACA-e, što znači da je uključena u sve nove pojedinačne planove i planove malih grupa koji se prodaju od 2014. To je popunilo praznine u državama u kojima planovi vrlo malih grupa (manje od 15 zaposlenih) nisu ' moraju pokrivati porodiljsku skrb prije 2014. Ne postoji mandat poslodavca za poslodavce s manje od 50 zaposlenih. No ako se male skupine odluče ponuditi pokriće svojim zaposlenicima, plan će sada uključiti i rodiljsku njegu u svakoj državi.
Razdoblja čekanja ne mogu biti duža od 90 dana
Jednom kad se utvrdi da je zaposlenik podoban za pokriće prema planu koji sponzorira poslodavac, razdoblje čekanja da započne pokriće ne može biti duže od 90 dana (druga pravila vrijede u slučajevima kada zaposlenici moraju raditi određeni broj sati ili primiti određeni klasifikacija poslova kako bi se utvrdilo da li ispunjava uvjete za pokriće).
Imajte na umu da se to razlikuje od prethodno opisanih perioda čekanja. Poslodavac još uvijek može natjerati zaposlenika koji ispunjava uvjete da pričeka i do 90 dana da započne pokriće. No, nakon što započne, ne može biti dodatnog razdoblja čekanja prije nego što pokriće stupi na snagu za postojeće uvjete.
Djeca mogu ostati na planu roditelja do 26. godine
Od 2010. godine svi zdravstveni planovi moraju omogućiti djeci da ostanu na roditeljskom planu dok ne napune 26 godina. To se odnosi na planove koje sponzorira poslodavac, kao i na pojedinačne planove, a odnosi se i na planove djedova. Ne zahtijeva se da mladi odrasli budu studenti ili financijski ovise o roditeljima kako bi ostali na svom planu zdravstvenog osiguranja.
Preventivna skrb pokrivena je besplatno
Preventivna skrb jedna je od bitnih zdravstvenih dobrobiti koja je obuhvaćena svim pojedinačnim i malim grupnim planovima prema ACA-u. Ali također se mora obuhvatiti planovima velikih grupa i planovima samoosiguravanja (planovi djedova izuzeti su iz mandata preventivne skrbi). Možete pronaći opsežan popis preventivnih zdravstvenih usluga koje su pokrivene bez ikakvih troškova. pacijent pod ACA-ovim mandatom za preventivnu skrb na web mjestu američkih centara za Medicare i Medicaid Services: HealthCare.gov.
.jpg)
.jpg)
