U studenom 2017. godine, u jedinstvenoj kliničkoj studiji objavljeni su rezultati jedinstvenog kliničkog ispitivanjaLanceta, odmah bacajući svijet kardiologije u previranja. Pokus ORBITA osporio je tri desetljeća kardiološke dogme u pogledu učinkovitosti liječenja stabilne angine stentovima. Stents, zaključilo je ispitivanje ORBITA, nije ponudio mjerljivo kliničko poboljšanje stabilne angine u usporedbi s lažnim postupkom.
Science Picture Co / Getty ImagesMože li se dogoditi da blagodati koje su kardiolozi pripisivali stentovima cijelo to vrijeme doista nisu posljedica samo placebo učinka? Stručnjaci su se preko noći formirali u bojne redove. Jedna skupina izjavila je da bi ispitivanje ORBITA trebalo prekinuti praksu stentovanja za stabilnu anginu. Druga skupina stručnjaka inzistirala je na tome da je ispitivanje ORBITA, iako je bilo zanimljivo, bilo smrtno pogrešno i da uopće ne bi trebalo mijenjati kliničku praksu.
Ovaj okupljajući rat izgleda kao onaj koji se neće riješiti nekoliko godina. To, naravno, napreduje klinička znanost. Pitanje za nas je: Što bi sada trebala raditi osoba koja se danas suočava sa stabilnom anginom (dok se stručnjaci još uvijek svađaju)?
Ako se povučemo unatrag i objektivno pogledamo dostupne podatke, ispostavilo se da nije toliko teško doći do pristupa liječenju stabilne angine koji ima smisla, a također uklapa dokaze iz kliničkih ispitivanja (uključujući ORBITA) kao postoji i danas.
Stenti za stabilnu anginu
Stenti su nosači od žičane mreže koji se proširuju unutar začepljene arterije tijekom postupka angioplastike. U angioplastici se balon napuhuje na mjestu aterosklerotske ploče da bi ublažio blokadu. Stent se istovremeno postavlja kako bi arterija bila otvorena. Angioplastiku i stentiranje liječnici često nazivaju perkutanom koronarnom intervencijom ili PCI.
PCI je razvijen kao manje invazivna zamjena za premosnicu koronarne arterije, postupak kirurgije na otvorenom srcu. Otkako je razvijen PCI, udio bolesnika s bolestima koronarnih arterija koji se liječe bypass operacijom značajno je opao.
Postoje slučajevi kada je korištenje PCI-a presudno važno. Neposredni PCI značajno poboljšava ishode ljudi koji pate od akutnog koronarnog sindroma (ACS) - niza životno opasnih problema uzrokovanih akutnom blokadom koronarne arterije. Tri klinička sindroma uzrokovana ACS-om uključuju nestabilnu anginu, infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) i infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI). Za mnoge od ovih sindroma utvrđen je brzi PCI, u nekoliko kliničkih ispitivanja, kao odabrani tretman.
Dugo godina stentiranje je također bio izbor liječenja za većinu ljudi koji su imali stabilnu anginu - anginu uzrokovanu kroničnijom, fiksnom, djelomičnom blokadom koronarne arterije. Da je PCI olakšao anginu kod ovih ljudi bilo je očito svima, a pretpostavljalo se da će i oni imati smanjeni rizik od sljedećih srčanih napada.
Zatim, krajem 2000-ih, pokus COURAGE pokazao je da PCI doista nije mjerljivo smanjio rizik od srčanog ili smrtnog udara kod ljudi sa stabilnom anginom, u usporedbi s agresivnom medicinskom terapijom. Od tada, kliničke smjernice potiču kardiologe da koriste PCI u stabilnoj angini samo za ublažavanje simptoma angine i samo kod ljudi koji se ne mogu učinkovito liječiti lijekovima.
Iako je teško objektivno dokumentirati, čini se da su mnogi kardiolozi (unatoč onome što smjernice kažu i unatoč dokazima iz kliničkih ispitivanja) nastavili koristiti stentiranje kao terapiju prve linije za stabilnu anginu, a ne kao terapiju druge linije u ljudi koji ne uspijevaju s drogom. To čine, reći će nam, jer ništa nije bolje od stenta za rješavanje angine.
Zapravo su gotovo svi vjerovali da su stentovi najučinkovitiji način za ublažavanje angine, čak i oni koji su kardiologe nagovarali da prvo isprobaju agresivnu medicinsku terapiju. Postala je virtualna dogma: Unatoč svim svojim nedostacima, stentiranje je vrlo pouzdan i učinkovit način liječenja stabilne angine.
Ali sada je suđenje ORBITA bacilo ovu dogmu u previranje.
Što je učinila studija ORBITA
Istražitelji ORBITA-e testirali su zapanjujuću hipotezu. Pitali su: Što ako ublažavanje angine kod pacijenata nakon stenta nije posljedica otvaranja arterije, već je to placebo efekt? Da bi testirali ovu hipotezu, uspoređivali su stvarno stentiranje s lažnim postupkom stentiranja.
Upisali su 200 ljudi sa stabilnom anginom i barem jednom značajnom blokadom koronarne arterije (više od 70 posto blokirano). Nakon šest tjedana razdoblja optimizacije liječenja i nakon opsežnog početnog ispitivanja kako bi se izmjerio opseg angine i sposobnost vježbanja, ispitanici su randomizirani kako bi dobili ili stent ili lažni stent. U lažnom postupku ispitanici su primili čitav PCI postupak, uključujući umetanje žice preko blokade, osim što zapravo nisu provedene angioplastika ili stent. Nakon zahvata obje su skupine dobile agresivnu antitrombocitnu terapiju koja se rutinski koristi nakon PCI.
Nakon šest tjedana, svi su ispitanici ponovno testirani kako bi izmjerili opseg angine i sposobnost vježbanja. Istražitelji su otkrili da, iako se činilo da su oni koji su stvarno primili stente imali malo više poboljšanja od onih koji su imali lažni postupak, razlika između te dvije skupine nije bila blizu statistički značajne.
Stoga su zaključili da stentiranje nije mjerljivo bolje od lažnog postupka za liječenje ljudi sa stabilnom anginom.
Reakcije na studiju ORBITA
Uvodnik uLanceta koji je pratio objavu ispitivanja ORBITA proglasio je ovu studiju "dubokom i dalekosežnom" i pozvao na reviziju formalnih smjernica liječenja kako bi se "smanjila" primjena PCI-a u bolesnika sa stabilnom anginom.
Intervencijski kardiolozi (oni koji izvode PCI), preko svoje organizacije, Društva za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije (SCAI), brzo su objavili opsežnu kritiku ORBITE. SCAI je, između ostalog, istaknuo da su upisani pacijenti imali relativno nisku razinu angine (to jest, mnogi uopće nisu trebali biti kandidati za PCI); glavna krajnja točka ispitivanja (vrijeme vježbanja) notorno je subjektivna i podložna je velikim varijabilnostima; studija je mala i kratkotrajna; a jedna stvarno objektivna mjera ishemije provedena u ispitivanju (mjera koja se naziva "indeks indeksa kretanja zida vršnog naprezanja") pokazala je značajno poboljšanje s PCI. Stoga, zaključuju, iako se zanimljivi rezultati ORBITA-e ne bi trebali koristiti za promjenu kliničke prakse.
Kao što vidite, borbene crte su povučene i trebali bismo se pripremiti za nekoliko godina rovovskog rata.
Što bismo trebali učiniti od svega ovoga?
Pokus ORBITA doista dovodi u pitanje koliko je PCI učinkovit u liječenju simptoma stabilne angine. Kardiolozi ne bi trebali pretpostaviti, kao što su to učinili, da će ublažavanje čak i visokih stupnjeva blokade u koronarnoj arteriji čarobno učiniti da simptomi nestanu.
Unatoč tome, interventni kardiolozi otvaraju mnoge legitimne probleme sa studijom ORBITA. Onaj koji bi nas trebao smatrati najvećim problemom je sljedeći: Randomizirani pacijenti u ovom ispitivanju imali su relativno nisku anginu, a prema trenutnim smjernicama, mnogi od njih uopće nisu trebali biti kandidati za PCI. Drugim riječima, ne bismo trebali očekivati da će stentiranje imati velik učinak na takve pacijente. Činjenica da nije imao puno učinka trebala je biti predvidljiva od samog početka.
Istodobno, intervencionisti se ne bi trebali previše tješiti kritiziranjem suđenja. Studija ORBITA zapravo pokazuje da kod velike kategorije pacijenata koji danas rutinski primaju PCI u stvarnom svijetu (to jest ljudi s "značajnim" blokadama čiji su simptomi minimalni do umjereni), stentiranje doista ne djeluje mjerljivo dobro.
Dakle, čak i ako ORBITA ne opravdava promjenu trenutnih formalnih smjernica, doista opravdava promjenu široko rasprostranjene trenutne medicinske prakse.
Ako danas imate stabilnu anginu
Stentovi su revolucionirali liječenje bolesti koronarnih arterija. Za ljude koji imaju jedan od akutnih koronarnih sindroma, PCI je rezultirao značajnim smanjenjem rane smrti i invaliditeta. A kod mnogih ljudi s ozbiljnom, oslabljujućom stabilnom anginom (skupina koja nije testirana u ispitivanju ORIBTA), PCI je doveo do velikog poboljšanja simptoma.
Međutim, stentove treba izbjegavati kad god je to moguće. Uz rizik povezan s izvedbom samog postupka PCI, prisutnost stenta stvara dugoročni problem upravljanja i za liječnika i za pacijenta, čije konačno rješenje ostaje nejasno. Naime, je li ikad sigurno zaustaviti snažne lijekove protiv trombocita potrebne nakon PCI? (Primjetno je da je nekoliko pacijenata u ispitivanju ORIBTA koji su imali lažni postupak pretrpjelo velike epizode krvarenja tijekom praćenja.) Presuda je ukinuta: Nekoliko je studija pokazalo da je sigurno zaustaviti dvostruku antitrombocitnu terapiju 12 mjeseci nakon PCI; dok su druge studije i preporuke nacionalnih specijalnih društava sugerirale da bi šest mjeseci terapije protiv trombocita moglo biti dovoljno, posebno kod novijih dostupnih sredstava kao što je Brilinta (tikagrelor).
Ako danas imate stabilnu anginu, vaš kardiolog ne bi trebao biti oduševljen provođenjem PCI. Stentiranje neće u potpunosti riješiti vaš medicinski problem (čak i ako uspješno liječi anginu); umjesto toga, stentiranjem će se jedan kronični problem upravljanja mijenjati za drugi.
Umjesto da pređe na PCI, u većini slučajeva kardiolog bi trebao poticati agresivno, postepeno ispitivanje antianginalnog liječenja, a osoba sa stabilnom anginom trebala bi pozdraviti ideju da započne s liječenjem. Obje strane trebaju biti strpljive jer postizanje optimalne medicinske terapije može potrajati nekoliko tjedana ili čak mjeseci.
Ako značajna angina ostane problem čak i nakon agresivnog ispitivanja medicinske terapije, tada treba ozbiljno razmotriti stent. Pročitajte više o tome trebate li zaista stent.
Riječ iz vrlo dobrog
Pokus ORBITA stvara značajna previranja u svijetu kardiologije u pogledu liječenja stabilne angine.
Međutim, ako imate stabilnu anginu, rezultati ovog ispitivanja zaista vam ne bi trebali jako zakomplicirati liječenje, sve dok vi i vaš liječnik objektivno gledate na dokaze.
Iako se čini da ispitivanje ORBITA ne opravdava promjenu u tome kako stabilnu anginu treba liječiti, opravdava promjenu u načinu na koji su je često liječili stvarni kardiolozi.
.jpg)
