Plan pružanja usluga (POS) u osnovi je kombinacija organizacije za zdravstveno održavanje (HMO) i preferirane organizacije koja pruža usluge (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Ti su planovi poznati kao planovi za pružanje usluga, jer svaki put kada vam treba zdravstvena zaštita (vrijeme ili „točka“ usluge), možete odlučiti ostati u mreži i dopustiti svom liječniku da upravlja vašom skrbi ili vi možete sami izaći iz mreže bez preporuke liječnika primarne zdravstvene zaštite. Pokrivenost će se razlikovati ovisno o tome gdje i kako primate medicinske usluge, uključujući to je li pružatelj medicinske usluge u mreži s vašim planom i imate li uputnicu od svog liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Kao i većina HMO-a, i plan usluge će:
- zahtijevaju da odaberete liječnika primarne zdravstvene zaštite
- općenito zahtijevaju uputnicu liječnika primarne zdravstvene zaštite za posjet stručnjaku, ali nemaju svi POS planovi taj zahtjev - to ovisi o specifičnostima vašeg plana.
Ali poput PPO-a, i plan točke usluge:
- omogućuju vam upotrebu davatelja usluga koji nije u mreži davatelja usluga plana, iako s većim troškovima iz džepa. Preporuke obično nisu potrebne da biste vidjeli stručnjake izvan mreže, ali ako imate preporuku, možda ćete imati niže troškove.
Najniže troškove dobit ćete ako ostanete unutar mreže pružatelja usluga iz točke usluge. A neki POS planovi imaju više razina pružatelja usluga u mreži, s najnižim troškovima (tj. Odbitcima, doplatama i suosiguranjem) ako koristite liječnike i medicinske ustanove u željenim razinama plana.
Planovi pružanja usluga obično su skuplji od HMO-a, ali jeftiniji od PPO-a, a POS planovi su mnogo rjeđi od HMO-a i PPO-a.Među planovima koje sponzorira poslodavac, samo 7% obuhvaćenih radnika bilo je upisano u planove POS-a u 2019. godini.
Kako je POS poput HMO-a
Plan pružanja usluge ima neke karakteristike organizacije za zdravstveno održavanje ili HMO. Većina zdravstvenih organizacija zahtijeva od svojih članova da odaberu liječnika primarne zdravstvene zaštite, koji je tada odgovoran za upravljanje zdravstvenom zaštitom člana, dajući preporuke u pogledu tečaja liječenja, specijalističkih posjeta, lijekova i još mnogo toga. Liječnik primarne zdravstvene zaštite također pruža preporuke za sve ostale potrebne usluge unutar mreže. Većina HMO-a pokrivat će samo specijalističku njegu ako je pacijentov liječnik primarne zdravstvene zaštite pružio uputnicu, iako to nije uvijek slučaj - neki moderni HMO-i omogućavaju članovima da se sami pozovu na specijaliste unutar mreže.
Ali HMO-i imaju tendenciju da budu prilično strogi u pogledu pokrivanja samo mrežne skrbi, osim ako se radi o hitnoj situaciji (iznimke se mogu dodijeliti od slučaja do slučaja u situacijama kada ne postoji stručnjak za internu mrežu koji bi zadovoljio potrebe pacijenta ).
Ako imate pokrivenost HMO-om i odlučite posjetiti liječnika ili zdravstvenu ustanovu izvan mreže vašeg zdravstvenog plana (u ne hitnoj situaciji), najvjerojatnije ćete morati platiti sve troškove za tu njegu, jer ona neće biti obuhvaćen HMO-om.
HMO-i su u povijesti imali niže troškove iz svog džepa od OZO-a. Ali to više nije uvijek slučaj, posebno na pojedinačnom tržištu (tj. Planovima koje ljudi kupuju sami, putem burze zdravstvenog osiguranja ili izvan burze). Uobičajeno je vidjeti HMO-ove na pojedinačnom tržištu s odbitcima od više tisuća dolara i ograničenjima iz džepa. Na tržištu koje sponzorira poslodavac još uvijek postoji mnogo HMO-a s niskim neposrednim troškovima, iako se odbitci i izloženost iz džepa povećavaju na svim vrstama planova tijekom godina.
Planovi pružanja usluga mogu imati širok raspon troškova iz vlastite džepa, ovisno o dizajnu plana. Općenito je da će troškovi iz džepa biti niži ako ostanete u mreži i veći ako to ne učinite. I sveukupno, za mrežne usluge, POS planovi će imati tendenciju imati niže troškove iz džepa od PPO planova, ali veće izravne troškove od HMO planova. Ali o tome nema postavljenog pravila, jer POS planovi mogu imati odbitke i dodatke koji se nalaze na donjem ili višem kraju spektra, ovisno o planu.
Kako je POS poput PPO-a
Plan točke pružanja usluge također dijeli neke karakteristike s preferiranim organizacijama davatelja usluga ili javnim organizacijama. Preferirana organizacija davatelja zdravstvenih usluga je koja ima ugovore sa širokom mrežom "preferiranih" davatelja - budući da će jedan od tih davatelja smanjiti vaše troškove iz džepa što je moguće niže.
No, javno zaštitno osoblje također vam daje mogućnost da potražite skrb izvan mreže, a zdravstveni plan podmiruje dio troškova. Iznosi za podjelu troškova (tj. Odbitci, doplata i suosiguranje) općenito će biti veći ako izađete iz mreže. A davatelj usluga izvan mreže može vam podmiriti račun za razliku između onoga što oni plaćaju i onoga što plaća vaš osiguravatelj (davatelji usluga u mreži to ne mogu učiniti, jer su se složili s određenom ugovorenom stopom s osiguravatelja i moraju otpisati sve iznad tog iznosa).
Ako imate pokriće prema planu usluge, slobodno možete vidjeti davatelje usluga izvan mreže, a plan će nadoknaditi dio troškova (obično na temelju razumnih i uobičajenih iznosa i specifičnosti plan u smislu postotka onih iznosa koje će platiti). No, imajte na umu da vam pružatelji usluga izvan mreže mogu poslati i račun za saldo - uz odbitke, doplate ili suosiguranje izvan mreže koje zahtijevaju vaši zdravstveni planovi - jer nisu potpisali nijedan ugovor s vašim osiguravatelj i stoga se niste složili prihvatiti razumne i uobičajene iznose vašeg osiguravatelja kao cijelu uplatu.
Ako imate zaštitno zaštitno osoblje, zasigurno možete odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite, ali to niste dužni učiniti - neće vam trebati uputnice liječnika primarne zdravstvene zaštite kako biste mogli posjetiti stručnjaka. POS planovi mogu postaviti vlastita pravila u vezi s uputnicama pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Neki ih planovi zahtijevaju, a drugi ne.
