Razumijevanje praznine pokrivenosti Medicare D dijela

Rupa za krafne ili jaz u pokrivenosti već je dugo jedan od najkontroverznijih dijelova Medicare dijela D, koji se koristi lijekovima na recept i koji brine mnoge ljude koji su se pridružili planu droga iz dijela D. Dobra vijest je da je Zakon o pristupačnoj skrbi zatvorio rupu za krafne od 2020. godine, nakon nekoliko godina laganog smanjivanja. Rupa za krafne zatvorena je 2019. za lijekove s robnom markom (godinu dana ranije, zahvaljujući dvostranačkom Zakonu o proračunu iz 2018.), a 2020. za generičke lijekove. Ali zbog načina na koji su dizajnirani planovi Medicare Part D, koncept rupe za krafne i dalje igra važnu ulogu u tome koliko ljudi moraju platiti za lijekove.

Ako ste upisani u paket Medicare Part D, sada plaćate najviše 25% troškova lijekova kada ispunite odbitku vašeg plana (ako ga imate). Neki su planovi osmišljeni s dodatcima koji iznose manje od 25% cijene lijeka, ali nakon što se odbitna franšiza ispuni, dijelovi D planova ne mogu nametnuti podjelu troškova koja premašuje 25% cijene lijeka.

Kako je funkcionirala rupa za krafne prije 2020

Prije nego što je ACA zatvorio rupu za krafne, to je natjeralo neke starije osobe da plaćaju znatno veće troškove za svoje lijekove nakon što su tijekom godine postigli određenu razinu potrošnje na lijekove. Ti veći troškovi nastavili bi se dok osoba ne dosegne drugi prag, nakon čega bi se troškovi opet smanjili.

Kada su planovi iz D dijela prvi put postali dostupni 2006. godine, korisnici su platili 100% troškova lijekova dok su bili u ovom prozoru potrošnje (poznat kao jaz pokrivenosti, ili češće kao "rupa krafne"). Drugim riječima, platili bi franšizu, a zatim bi dio D platio značajan iznos svojih troškova lijekova - ali samo dok njihova potrošnja ne bi postala dovoljno visoka da uđu u rupu krafni. U tom bi trenutku upisanik počeo plaćati 100% svojih troškova lijekova, a to bi morao nastaviti dok ne dosegne ono što je poznato kao katastrofalna razina pokrivenosti. Troškovi upisanika u tom bi trenutku pali, iako nikada ne padnu na 0 USD, jer Medicare Dio D nema gornju granicu ukupnih troškova iz džepa.

Članak 3301. Zakona o pristupačnoj njezi, koji je donesen 2010. godine, počeo je postupno smanjivati ​​postotak troškova lijekova koje su upisnici Dijela D morali plaćati dok su bili u rupi od krafne. Do 2020. godine pao je na 25%, što je isto kao i kako "standardni" plan D dijela D pokriva troškove lijekova tijekom početnog prozora pokrića (nakon odbitka, ali prije nego što započne rupa za krafne). Dakle, na standardnom planu upisani sada plaća franšizu, a zatim plaća 25% troškova lijekova sve do katastrofalne granice pokrivenosti, bez promjene tijekom rupe krafne.

Ali većina planova dijela D ne koristi standardni dizajn plana. Umjesto toga, oni koriste pretplatu tijekom početnog razdoblja pokrivanja, umjesto da upisnici plaćaju 25% cijene svojih lijekova. Ti troškovi često iznose manje od 25% cijene lijeka, što znači da se troškovi droge kod osobe i dalje mogu povećati kad dosegnu prag potrošnje gdje početna razina pokrivenosti završava i započinje rupa od krafne.

Dakle, iako je rupa za krafne sada "zatvorena", korisnici i dalje moraju platiti dio troškova lijekova dok su u rupi za krafne, a to bi mogao biti veći dio nego što su plaćali tijekom početnog razdoblja pokrića (tj. Nakon odbitka i prije rupe za krafne).

Kako rupa za krafne djeluje 2020

Svake godine savezna vlada određuje maksimalnu odbitku za planove iz Dijela D i utvrđuje dolarske iznose za pragove gdje rupa krafni započinje i završava. Evo kako ti brojevi funkcioniraju u 2020. (imajte na umu da se svi ti iznosi indeksiraju svake godine, tako da se s vremenom povećavaju):

• Odbitni: ako ste upisani u plan lijekova na recept za Medicare, možda ćete morati platiti do prvih 435 američkih dolara troškova lijeka, ovisno o vašem planu. To se naziva odbitkom. Neki planovi nemaju franšizu ili imaju manju franšizu, ali niti jedan dio D ne može imati franšizu veću od ovog iznosa.
• Početna razina pokrića: Tijekom početne faze pokrića (nakon što se odbitni iznos ispuni, pod pretpostavkom da plan ima odbitnu franšizu), plaćate participaciju ili suosiguranje, a vaš plan lijekova iz dijela D plaća svoj udio za svaki pokriveni lijek do vašeg kombiniranog iznosa (uključujući vaša odbitka) doseže 4.020 USD.
• Ulazak u rupu za krafne: Nakon što ste vi i vaš plan za droge iz dijela D potrošili 4.020 američkih dolara za pokrivene lijekove, bit ćete u rupi za krafne. Prije 2011. godine u ovom biste trenutku morali platiti puni trošak lijekova na recept. Ali sada kada je ACA zatvorio rupu za krafne, platit ćete 25% troškova lijekova dok ste u rupi za krafne. Opet, rupa za krafne je "zatvorena", jer je 25% troškova jednako onome što biste platili u početnoj razini pokrivenosti standardnim dizajnom plana. No budući da većina planova nema standardni dizajn, vrlo je vjerojatno da će 25% troškova vaših lijekova (dok ste u rupi za krafne) iznositi više nego što ste platili prije nego što ste ušli u rupu za krafne.
• Napuštanje rupe za krafne: Rupa za krafne nastavlja se sve dok vaš ukupni trošak iz džepa ne dosegne 6.350 američkih dolara (značajan porast u odnosu na 5100 američkih dolara koji je primijenjen u 2019.) Ovaj godišnji iznos izdataka iz džepa uključuje vaše godišnje odbitke, iznose plaćanja i suosiguranja,a uključuje i popust proizvođača na lijekove koje dobivate dok niste u pokrivenosti.To znači da, iako plaćate samo 25% troškova lijekova dok ste u rupi za krafne, 95% troškova lijekova vašeg imena računat će se kako biste došli do razine od 6.350 dolara na kojoj ćete izaći iz rupa za krafne i uđite u katastrofalnu razinu pokrivenosti. Ali za generičke lijekove, samo 25% koje platite računat će da svoju potrošnju dovedete do one 6.350 USD na kojoj ćete ostaviti rupu za krafne, jer za te lijekove ne postoji popust od proizvođača.
• Katastrofalna razina pokrivenosti: Kada vaša potrošnja lijekova dosegne 6.350 USD u 2020. godini, jaz u pokrivenosti prestaje i vaš plan za lijekove plaća veći dio troškova pokrivenih lijekova za ostatak godine. Tada ćete biti odgovorni za malu naknadu (3,60 USD ili 8,95 USD, ovisno o tome je li lijek generički / poželjno ime marke ili neželjeno ime marke) ili suosiguranje (5% troškova), ovisno o tome što je veće. ( Važno je napomenuti da za vrlo skupe lijekove 5% troškova i dalje može biti značajan iznos svakog mjeseca.) Ova razina, kada plaćate samo vrlo mali dio troškova lijekova, poznata je kao katastrofalna pokrivenost (ovaj je izraz specifičan za Medicare Dio D i nije isto što i katastrofalno zdravstveno osiguranje).

Gore navedeni troškovi uključuju samo troškove lijekova na recept. Ne uključuju mjesečnu premiju koju plaćate za plan lijekova na recept.

Pokrivenost se može razlikovati ovisno o vašem planu

Važno je razumjeti da se vaš plan lijekova na recept iz dijela D može razlikovati od standardnog plana Medicare samo ako vam plan nudi bolju korist. Na primjer, vaš plan može eliminirati ili smanjiti iznos franšize ili može postaviti vaše troškove na početnoj razini pokrivenosti na nešto manje od 25% ukupnih troškova lijeka.

Primjeri Medicare dijela D

Da biste bolje razumjeli koliko bi vas lijekovi na recept mogli koštati na Medicare D, evo nekoliko primjera:

Charley Smith
Charley Smith uzima tri lijeka za liječenje visokog krvnog tlaka i visokog kolesterola. Ovi lijekovi koštaju oko 1200 američkih dolara u 2020. Charley se upisao u plan lijekova na recept za Medicare koji ima malu premiju i nudi standardnu ​​pogodnost za lijekove Medicare, uključujući odbitnu i standardnu ​​pokrivenost lijekom u rupi krafni.

To je ono što će koštati njegovi lijekovi na recept u planu koji je odabrao:

• Charley će platiti odbitku od 435 dolara.
• Tada će platiti 25% (suosiguranje) od preostalih 765 američkih dolara troškova lijekova (1200 do 435 američkih dolara = 765 američkih dolara). Njegov dodatni trošak iz džepa tijekom ovog početnog razdoblja pokrivanja iznosit će 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Budući da Charley nije dosegao početnu granicu pokrivenosti od 4.020 USD, neće ući u rupu za krafne.

Ukupni procijenjeni Charleyev godišnji trošak lijekova na recept s njegovim Medicare dijelom D iznosit će 435 USD (odbitno) + 191 USD (njegovih 25% udjela u troškovima lijeka) = 626 USD (plus njegove mjesečne premije za plan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones uzima tri lijeka za liječenje dijabetesa tipa 2, visokog krvnog tlaka i povišenog kolesterola - sve lijekove poznate marke. Ovi lijekovi koštaju oko 5500 američkih dolara u 2020. Mary se pridružila programu lijekova na recept Medicare koji nudi standardnu ​​pogodnost za lijekove Medicare, uključujući odbitnu i standardnu ​​pokrivenost dok su u rupi za krafne.

To je ono što će koštati njezini lijekovi na recept u planu koji je odabrala:

• Marija će platiti odbitku od 435 dolara.
• Tada će platiti 25% troškova lijekova za sljedećih lijekova u vrijednosti od 3.585 američkih dolara (to je 4.020 američkih dolara minus 435 franšiza) dok ne postigne jaz u pokrivenosti. Njezin dodatni trošak iz džepa tijekom ovog početnog razdoblja pokrivanja iznosit će oko 896 USD (budući da je 25% od 3.585 USD 851,25 USD).
• Budući da je Mary dosegla 4.020 američkih dolara u trošenju droge (435 dolara + 3.585 dolara = 4.020 dolara), ući će u rupu krafni. Prije 2011. godine, Mary bi u ovom trenutku bila odgovorna za 100 posto svojih troškova. No, 2020. bit će odgovorna samo za 25% troškova lijekova dok je u rupi za krafne. Ostat će u rupi za krafne dok njezini ukupni troškovi lijeka ne dosegnu 6350 američkih dolara. Taj iznos uključuje njezinu odbitku od 435 dolara, 896 dolara koje je platila tijekom početne razine pokrića, plus 95% troškova lijekova s ​​njezinim brandom dok je bila u rupi za krafne (iako plaća samo 25% troškova). Dakle, morat će akumulirati 5.019 američkih dolara dodatnih troškova lijekova - dok je u rupi za krafne - da bi postigla katastrofalnu razinu pokrivenosti, ali većinu toga pokrivat će popust od 70% proizvođača koji se odnosi na lijekove s robnom markom dok osoba je u rupi za krafne. Budući da su ukupni troškovi Marijinih lijekova samo oko 5500 američkih dolara u 2020. godini, ona neće doseći katastrofalnu razinu pokrivenosti. Umjesto toga, ostat će u rupi za krafne do kraja godine, plaćajući 25% troškova lijeka. To će iznositi oko 370 američkih dolara, što je 25% od preostalog troška njezinih lijekova (ukupni trošak od 5.500 američkih dolara, umanjen za 4.020 američkih dolara troškova lijekova nakupljenih prije nego što je Mary stigla do rupe za krafne).
• Iako se rupa za krafne zatvorila za lijekove s robnom markom (što znači da upisani plaća samo 25% troškova dok je u rupi za krafne), koncept rupe za krafne i dalje je važan u smisluizlazitirupe za krafne i prelazak na katastrofalnu pokrivenost. Ako bi se Mary tijekom godine propisali dodatni skupi lijekovi i drastično povećala njezina potrošnja lijekova, gornji prag rupe za krafne pružio bi financijsku zaštitu, osiguravajući da će platiti samo skromne uplate ili 5% troškova lijekova nakon dostižući katastrofalnu razinu pokrivenosti. Drugim riječima, ne bi morala nastaviti plaćati 25% troškova lijekova unedogled. Ali opet, važno je napomenuti da čak 5% vrlo skupog lijeka i dalje može biti znatna količina novca koju neki ljudi moraju platiti kad se nađu na katastrofalnoj razini pokrivenosti.

Marijin ukupni procijenjeni godišnji trošak lijekova na recept iz džepa za godinu s njezinim planom Medicare Part D iznosit će 435 USD (odbitno) + 896 USD (njezinih 25% udjela u pokrivenosti lijekovima prije rupe u krafni) + 370 USD (ono što mora platiti dok ste u rupi za krafne) = 1.701 USD (plus njezine mjesečne premije za plan Medicare Dio D).