Lisa Bodvar / Getty Images
Razumna i uobičajena naknada je novčani iznos za koji određeno zdravstveno osiguravajuće društvo (ili samoosigurani zdravstveni plan) utvrđuje je li normalan ili prihvatljiv opseg plaćanja za određenu zdravstvenu uslugu ili medicinski postupak. Razumne i uobičajene naknade razlikuju se od jednog do drugog osiguravatelja i od jednog mjesta do drugog.
Osiguratelj će pogledati prosječnu naknadu koju svi pružatelji zdravstvenih usluga u određenom području naplaćuju za određenu uslugu i na tom će iznosu zasnovati razumnu i uobičajenu naknadu. Općenito, osiguravatelj neće platiti više od razumne i uobičajene naknade za određenu uslugu, bez obzira na to koliko račun pruža liječnik.
Lisa Bodvar / Getty Images
Planovi upravljane skrbi: Razumne i uobičajene naknade prijavljuju se za njegu izvan mreže
Gotovo svi zdravstveni planovi danas su upravljani planovi skrbi (HMO, PPO, EPO ili POS planovi). U planovima upravljane skrbi, sve dok pacijenti ostaju u mreži davatelja zdravstvenih usluga, ne trebaju se brinuti o tome koji se iznos smatra razumnim i uobičajenim. Umjesto toga, osiguravajuće društvo će ugovoriti cijenu s davateljem usluga. Ova ugovorena stopa slična je razumnoj i uobičajenoj stopi, osim što se razlikuje od jednog do drugog pružatelja usluga, čak i unutar istog geografskog područja i za isto osiguravajuće društvo. To je zato što su u određivanju ugovorene stope uključeni i drugi čimbenici, uključujući stvari poput opsega posla koji osiguravajuće društvo treba poslati pružatelju usluga i evidencije uspješnih ishoda davatelja usluga.
Kada se pacijent u upravljanom planu njege liječi od mrežnog davatelja usluga, iznos koji pacijent mora platiti temelji se na dogovorenoj stopi i ograničen je iznosom odbitka, plaćanja, suosiguranja ili izostajanja džepni maksimum.
Ali ako plan pacijenta pokriva brigu izvan mreže (obično samo POS planove i PPO), razumna i uobičajena naknada stupit će na snagu kada pacijent izađe izvan mreže. To je zato što pružatelj usluga izvan mreže nije potpisao nijedan ugovor s osiguravajućim društvom, pa stoga ne postoji ugovorena stopa.
Neki primjeri pomažu pokazati kako ovo funkcionira
Dinesh ima zdravstveni plan s visokim odbitkom (HDHP) s odbitkom od 5000 USD, maksimalno 7 000 USD iz džepa (najviše dopušteno za HDHP u 2021. godini) i PPO mrežu. Njegov zdravstveni plan platit će samo preventivnu njegu prije odbitka. Odlazi liječniku u mreži koji naplaćuje 300 dolara za njegu koju dobiva Dinesh. No, Dineshovo zdravstveno osiguranje i njegov liječnik već su utvrdili pregovaračku cijenu od 220 dolara za tu uslugu. Tako liječnik otpisuje ostalih 80 dolara, a Dinesh mora platiti 220 dolara, što će se računati u njegovu franšizu.
Sad recimo da Dinesh ima veliko potraživanje kasnije tijekom godine i ispunjava punu odbitku. U ovom trenutku, njegov zdravstveni plan počinje plaćati 80% troškova unutar mreže i 60% troškova izvan mreže (imajte na umu da će se samo troškovi iz džepa u mreži računati na dodatnih 2.000 USD mora platiti da bi dosegao svojih 7.000 dolara maksimalno iz džepa; plan vjerojatno ima višu granicu iz džepa - ili možda uopće nema ograničenja - za troškove nastale izvan mreže).
Tada odluči posjetiti liječnika koji nije u mreži njegova zdravstvenog plana. Njegova osiguravateljica platit će 60% - no to ne znači da će platiti 60% onoga što liječnik naplati izvan mreže. Umjesto toga, platit će 60% razumnog i uobičajenog iznosa.
Dakle, ako liječnik naplati 500 dolara, ali Dineshova osiguravatelj utvrdi da je razumni i uobičajeni iznos samo 350 dolara, njegov će zdravstveni plan platiti 210 dolara, što je 60% od 350 dolara. No, liječnik i dalje očekuje da će dobiti punih 500 dolara, budući da nije potpisala ugovor kojim je pristala na nižu cijenu. Dakle, nakon što Dineshova osiguravatelj plati 210 dolara, liječnik može Dineshu naplatiti ostalih 290 dolara. Za razliku od liječnika u mreži, koji mora otpisati iznos naknade iznad dogovorene cijene mreže, pružatelj usluga izvan mreže nije obvezan otpisati iznos veći od razumnog i uobičajenog iznosa.
[Imajte na umu da su neke države primijenile pravila kako bi zaštitile potrošače od računa koji se smatra „iznenađenjem“, koji se događa u hitnim situacijama ili kada pacijent ode u bolnicu u mreži, ali zatim dobije liječenje od pružatelja usluga izvan mreže dok je u objekt u mreži. A novi savezni zakon stupit će na snagu 2022. godine, zabranjujući naplatu iznenađujuće bilance u cijeloj zemlji, s izuzetkom troškova zemaljske hitne pomoći.]
Planovi odštete: Primjenjuju se razumne i uobičajene naknade, ali vrlo malo ljudi ima te planove
Prema analizi Kaiser Obiteljske zaklade za 2020. zdravstvenih planova koje sponzoriraju poslodavci, samo 1% pokrivenih zaposlenika ima tradicionalne planove odštete - gotovo svi upravljaju osiguranjem njege (to se promijenilo tijekom posljednjih nekoliko desetljeća; osiguranje od odgovornosti je opalo iz favoriziranja jer se osiguravatelji okreću upravljanoj njezi u nastojanju da smanje troškove i poboljšaju ishode pacijenta).
Ali tradicionalni planovi odštete djeluju drugačije. Oni nemaju mreže davatelja usluga, tako da nema ni dogovorenih cijena mreža. Upisani mogu vidjeti bilo kojeg liječnika kojeg odaberu, a nakon što pacijent plati franšizu, plan odštete obično plaća određeni postotak troškova.No, plan odštete plaća postotak razumnog i uobičajenog troška, a ne postotak iznosa računa koji pružatelj medicinske pomoći. Možete to smatrati sličnim gore opisanom scenariju izvan mreže, jer je svaki liječnik izvan mreže s planom odštete.
Kao i kod pružatelja usluga izvan mreže, kada pacijenti upravljaju planovima skrbi, pacijent s osiguranjem pokriva troškove liječnika iznad iznosa koji osiguravajuće društvo plaća. Pružatelj medicinske usluge nije obvezan prihvatiti razumne i uobičajene naknade kao cjelokupno plaćanje i može poslati pacijentu račun za ono što preostane nakon što plan odštete plati njihov dio. Pacijenti u tim okolnostima mogu izravno pregovarati s liječnikom - neki će smanjiti ukupan račun ako, na primjer, pacijent plati gotovinu ili će se složiti s postavljanjem igre za plaćanje.
Stomatološki zahvati
Planovi odštete češći su za zubno osiguranje nego za zdravstveno osiguranje, no većina zubarskih osiguravatelja sada koristi upravljane mreže skrbi, a planovi odštete čine mali dio ukupnog broja.
Kao i kod zdravstvenog plana odštete ili skrbi izvan mreže na PPO ili POS zdravstvenom planu, pokriće zubne odštete djeluje na temelju razumnih i uobičajenih naknada. Plan se obično može odbiti, a zatim će se platiti postotak razumne i uobičajene naknade za određenu stomatološku uslugu. Pacijent će biti odgovoran za plaćanje ostatka stomatološke naknade.
Kada se koriste razumne i uobičajene naknade, morat ćete zatražiti povrat od svog osiguravatelja
Kada vaš zdravstveni plan koristi razumne i uobičajene naknade (za razliku od mrežne dogovorene stope), to znači da ne postoji mrežni sporazum između vašeg zdravstvenog plana i davatelja medicinske usluge koji koristite. To je ili zato što idete izvan mreže vašeg plana ili zato što imate plan odštete. Imajte na umu da ćete, ako imate zdravstveni plan koji uopće ne obuhvaća njegu izvan mreže, što je općenito slučaj s HMO-ima i EPO-ima, platiti puni račun ako izađete iz kuće. of-network; razumne i uobičajene naknade neće biti dio jednadžbe, jer osiguravatelj neće platiti ništa (osim hitne pomoći i gore opisanih scenarija naplate iznenađenja, prema državnim ili saveznim pravilima namijenjenim zaštiti potrošača u ove okolnosti).
Kada se liječnik ne dogovori s vašim osiguravateljem, možda neće biti voljan poslati račun vašem osiguravatelju. Umjesto toga, mogu očekivati da ćete ih platiti u cijelosti (imajte na umu da će to biti sve ono što oni naplate - a ne razumna i uobičajena naknada), a zatim tražiti povrat od svog osiguravajućeg društva.
Ako primate medicinsku njegu kod pružatelja usluga koji nema ugovorni ugovor s vašim osiguravajućim društvom, unaprijed shvatite kako će naplata funkcionirati. Ako ćete morati platiti cijeli račun, a zatim zatražiti djelomičnu naknadu štete od svog osiguravatelja, liječnik vam može dopustiti da dio platite unaprijed, a zatim pričekajte da platite ostatak dok ne dobijete naknadu od svog osiguravatelja. Ali opet, to je nešto što ćete htjeti riješiti unaprijed kako biste vi i vaši pružatelji lijekova bili na istoj stranici.
Također poznat kao
Razumna i uobičajena naknada se također naziva uobičajena naknada, razumna naknada i uobičajena naknada.
