Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Uskraćivanje zdravstvenog osiguranja događa se kada vaše zdravstveno osiguranje odbije nešto platiti. Ako se to dogodi nakon što imate medicinsku službu i podnesete zahtjev, to se naziva odbijanjem zahtjeva. Osiguravatelji također ponekad prije vremena izjave da neće platiti određenu uslugu tijekom postupka predautorizacije; ovo je poznato kao uskraćivanje prethodnog odobrenja - ili prethodnog odobrenja. U oba slučaja možete se žaliti i možda ćete moći osigurati osiguravatelja da poništi odluku i pristane platiti barem dio usluge koja vam je potrebna.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Zašto zdravstveni osiguravači izdaju odbijenice
Postoje doslovno stotine razloga zbog kojih zdravstveni plan može uskratiti plaćanje zdravstvene usluge. Neki su razlozi jednostavni i relativno ih je lako popraviti, dok je neke teže riješiti.
Uobičajeni razlozi za odbijanje zdravstvenog osiguranja uključuju:
Pogreške u papirologiji ili miješanje
Na primjer, ured vašeg liječnika podnio je zahtjev za Johna Q. Javnog, ali vas je osiguravatelj naveo kao John O. Public. Ili je možda liječnička ordinacija podnijela zahtjev s pogrešnim kodom za naplatu.
Pitanja o medicinskoj potrebi
Osiguratelj vjeruje da tražena usluga nije medicinski potrebna. Dva su moguća razloga za to:
- Doista vam nije potrebna tražena usluga.
- Usluga vam je potrebna, ali u to niste uvjerili svog zdravstvenog osiguratelja. Možda vi i vaš liječnik morate pružiti više informacija o tome zašto vam je potrebna tražena usluga.
Kontrola troškova
Osiguratelj želi da prvo isprobate drugu, obično jeftiniju opciju. U tom će slučaju mnogo puta biti odobrena tražena usluga ako prvo isprobate jeftiniju opciju i ona ne uspije (korak u liječenju lijekova na recept čest je primjer za to).
Usluga jednostavno nije obuhvaćena vašim planom
Zatražena usluga nije pokrivena pogodnost. To je uobičajeno za stvari poput estetske kirurgije ili tretmana koje FDA nije odobrila. Uobičajeno je i za usluge koje ne spadaju u definiciju vaše države osnovnih zdravstvenih blagodati Zakona o pristupačnoj skrbi - ako se vaš plan postiže na tržištu pojedinaca ili malih grupa - koje mogu uključivati stvari poput akupunkture ili kiropraktike. (Imajte na umu da ako imate plan koji sponzorira poslodavac koji se samoosigurava ili dobiva na tržištu velikih grupa, ne moraju se pokriti osnovne zdravstvene koristi ACA-e; provjerite detalje plana kako biste bili sigurni da razumijete što jest, a što nije. pokriveni vašom politikom).
Značajne praznine u pokrivenim naknadama također su česte ako ste kupili plan koji nije reguliran pravilima Zakona o pristupačnoj skrbi (kao što je kratkoročni zdravstveni plan ili plan fiksne odštete) i stoga ne mora pokriti usluge koje vi u suprotnom mogli očekivati da zdravstveni plan pokrije - stvari poput lijekova na recept, brige za mentalno zdravlje, rodiljne skrbi itd.
Problemi s mrežom davatelja
Ovisno o strukturi upravljanog sustava skrbi vašeg zdravstvenog plana, možda imate pokriće samo za usluge koje pružaju liječnici i ustanove koje su dio mreže pružatelja vašeg plana. Ako izađete izvan mreže pružatelja usluga, možete očekivati svog osiguravatelja odbiti zahtjev.
Ako tražite prethodno odobrenje za uslugu koju će izvoditi pružatelj usluga izvan mreže, osiguravatelj može odbiti odobrenje, ali će biti voljan razmotriti ga ako odaberete drugog pružatelja zdravstvene zaštite. Možete pokušati uvjeriti osiguravajuće društvo da je odabrani pružatelj usluga jedini koji može pružiti ovu uslugu. U tom slučaju mogu napraviti iznimku i pružiti pokriće. Imajte na umu da vam pružatelj usluga može naplatiti razliku između onoga što vaš osiguravatelj plaća i onoga što davatelj naplaćuje, budući da taj pružatelj usluga nije potpisao mrežni ugovor s vašim osiguravateljem. No, ovisno o okolnostima, vaša država može imati ograničenja naiznenađenjeuravnotežite naplatu, sprječavajući vas da se suočite s dodatnim troškovima ako je liječenje izvan mreže bilo hitna pomoć ili njega koja je primljena od pružatelja medicinske usluge izvan mreže u mrežnoj ustanovi.
Nedostaju detalji
Možda uz zahtjev ili zahtjev za autorizacijom nije bilo dovoljno podataka. Na primjer, zatražili ste magnetsku rezonancu stopala, ali liječnička ordinacija nije poslala nikakve informacije o tome što nije u redu s vašim stopalom.
Niste poštivali pravila svog zdravstvenog plana
Recimo da vaš zdravstveni plan zahtijeva prethodnu autorizaciju za određeni ne hitni test. Test ste obavili bez prethodnog odobrenja od osiguravatelja. Osiguravatelj ima pravo odbiti plaćanje za taj test - čak i ako vam je stvarno trebao - jer niste poštivali pravila zdravstvenog plana.
U bilo kojoj ne hitnoj situaciji, najbolje je da kontaktirate svog osiguravatelja prije zakazivanja medicinskog postupka, kako biste bili sigurni da se pridržavate svih pravila koja imaju u vezi s mrežama davatelja usluga, prethodnog odobrenja, step terapije itd.
Što učiniti s uskraćivanjem
Bilo da vaš zdravstveni plan odbija zahtjev za uslugu koju ste već primili ili odbija zahtjev za autorizacijom, primanje odbijanja je frustrirajuće. Ali poricanje ne znači da nistedopuštenoimati tu posebnu zdravstvenu uslugu. Umjesto toga, to ili znači da vaš osiguravatelj neće platiti uslugu ili da se morate žaliti na odluku i potencijalno pokriti ako je vaša žalba uspješna.
Ako ste spremni platiti liječenje sami iz svog džepa, vjerojatno ćete moći imati zdravstvenu službu bez daljnjeg odgađanja.
Ako si ne možete priuštiti plaćanje iz džepa ili ako to radije ne želite, možda ćete htjeti proučiti uzrok uskraćivanja i provjeriti možete li ga poništiti. Taj se postupak naziva žalba na odbijanje i može se provesti kao odgovor na prethodno odbijanje odobrenja ili odbijanje zahtjeva za naknadnom uslugom.
Svi ne-djedovi zdravstveni planovi imaju uspostavljen postupak za podnošenje žalbi na odbijanje, koji je kodificiran Zakonom o pristupačnoj njezi (planovi djedova uglavnom će imati vlastiti postupak za podnošenje žalbi, ali ne moraju biti u skladu s ACA-inim specifičnim zahtjevima za unutarnji i vanjski žalbeni postupak). Postupak žalbe bit će prikazan u informacijama koje dobijete kad budete obaviješteni da je vaš zahtjev ili zahtjev za autorizacijom odbijen.
Pažljivo slijedite postupak žalbi na vaš zdravstveni plan. Vodite dobre evidencije o svakom koraku koji ste poduzeli, kada ste ga poduzeli i s kim ste razgovarali ako nešto radite telefonom. U većini slučajeva i vaš će liječnički ured biti usko uključen u žalbeni postupak i obrađivat će dobar dio potrebne dokumentacije koju treba poslati osiguravatelju.
Ako problem ne možete riješiti internim radom u okviru zdravstvenog plana, možete zatražiti vanjski pregled odbijanja. To znači da će vladina agencija ili druga neutralna treća strana pregledati vaše odbijanje zahtjeva (ne postoji zajamčeni pristup vanjskom pregledu ako se vaš zdravstveni plan dodeli, ali plan to i dalje može dobrovoljno ponuditi).
.jpg)
.jpg)
