Limfomi su karcinomi limfocita, skupine bijelih krvnih stanica koje igraju ključnu ulogu u imunološkom sustavu. Različite vrste limfocita (na primjer, B stanice, T stanice i NK stanice) mogu dovesti do različitih limfoma. Oni limfomi koji nastaju u koracima razvoja B-limfocita nazivaju se limfomi B-stanica. Ljudi tijekom dijagnoze i procjene nauče koji od mnogih vrsta limfoma B-stanica imaju.
Dva najčešća limfoma B-stanica su difuzni veliki B-stanični limfom (DLBCL) i folikularni limfom. Obje mogu uzrokovati povećanje jednog ili više limfnih čvorova, uz ostale znakove i simptome.
Hero Images / Getty Images
Glavne vrste
Dvije glavne kategorije limfoma su Hodgkin i ne-Hodgkin limfom. B-stanice i njihova loza važni su u obje kategorije limfoma. U stvari, većina ne-Hodgkinovih limfoma (oko 85%) su limfomi B-stanica. Iako Hodgkinovi limfomi obično uključuju i B stanice, oni se često razmatraju odvojeno, dijelom i iz povijesnih razloga.
Ovdje su navedene glavne vrste B-staničnih ne-Hodgkinovih limfoma (NHL), zajedno s procjenama broja novih slučajeva koji se godišnje očekuju u Sjedinjenim Državama:
- Difuzni veliki B-stanični limfom (DLBCL): Više od 18 000 novih slučajeva
- Folikularni limfom (FL): 15.000 novih slučajeva
- Limfomi rubne zone (MZL): 6000 novih slučajeva
- Limfom plaštnih stanica (MCL): 4.000-5.000 novih slučajeva
- Mali limfocitni limfom (SLL) / Kronična limfocitna leukemija (CLL): Godišnje se oko 2100 slučajevaneleukemičnislika (SLL)
Danas se SLL i CLL često smatraju dvama oblicima istog malignog oboljenja. SLL označava bolest s prevladavanjem u limfnim čvorovima (limfom), dok se CLL odnosi na prevladavanje malignih bijelih krvnih stanica u cirkulaciji (leukemija). SLL je puno rjeđi od CLL-a.
Rijetke vrste
- Burkittov limfom
- Waldenstromova makroglobulinemija (limfoplazmacitni limfom)
- Primarni limfom središnjeg živčanog sustava
- Primarni intraokularni limfom
- Kožni limfom, tip B-stanica
- Pregršt rijetkih limfoma B-stanica koji su prethodno bili uključeni kao podtipovi DLBCL, ali su sada odvojeno navedeni u sustavu klasifikacije Svjetske zdravstvene organizacije
- Leukemija dlakavih stanica smatra se rijetkim limfomom B-stanica, unatoč imenu
Što ti kaže tip?
Unatoč zajedničkoj staničnoj liniji, limfomi B-stanica mogu se nevjerojatno razlikovati u svojoj agresivnosti, kliničkom tijeku, odgovoru na liječenje i prognozi. Neki limfomi B-stanica mogu se izliječiti, dok drugi još uvijek nemaju lijek.
Ponekad podskupine ili potkategorije limfoma B-stanica mogu biti značajnije od glavne klasifikacije. Na primjer, „indolentni podskup MCL-a” možda godinama neće stvarati simptome i možda neće trebati hitno liječenje; dok agresivni oblici MCL zahtijevaju intenzivno liječenje kako bi osoba mogla preživjeti i nekoliko godina, kako bi se nadala da će živjeti dovoljno dugo da vidi sljedeći proboj liječenja.
Slijedi još jedan primjer istog tipa B-staničnog limfoma koji se ponaša različito kod pojedinca koji se javlja s DLBCL. Neki ljudi s DLBCL imaju izvrstan odgovor na intenzivnu terapiju, takav da su izliječeni. Nažalost, to nije slučaj sa svima.
Za osobu s limfomom važan je tip limfoma B-stanica, ali stadiranje i prognostičko bodovanje (gledanje na stanične i kliničke čimbenike rizika) također su ključni za pomoć vama i vašem liječniku da planirate budućnost i procijenite svoje najbolje mogućnosti liječenja.
NHL se obično dijeli po vrstama naindolentniiliagresivanzloćudni tumori; ovo se posebno odnosi i na mnoge limfome B-stanica. Indolentni limfomi obično rastu sporije, dok agresivni limfomi imaju tendenciju bržeg rasta.
Indolentni limfomi B-stanica
Da bi se generaliziralo, indolentni limfomi B-stanica imaju relativno dobru prognozu, s dugim vremenima preživljavanja, ali nisu izlječivi u poodmakloj fazi. S indolentnim limfomima, također postoji mogućnost da se ono što započne kao indolentna bolest kasnije transformira i postane agresivnija bolest. To bi se moglo dogoditi relativno brzo nakon dijagnoze, desetljećima nakon dijagnoze, ili, u slučaju mnogih ljudi s indolentnim limfomima B-stanica, uopće.
Dva su primjera indolentnih limfoma B-stanica folikularni limfom i mali limfocitni limfom.
Folikularni limfom
Folikularni limfom i indolentni limfom često sporo rastu i dobro reagiraju na liječenje, ali je vrlo teško izliječiti i obično se vraća nakon tretmana.
Mnogi ljudi s folikularnim limfomom mogu živjeti dugo. Određeni slučajevi folikularnog limfoma koji ne uzrokuju probleme osim blago natečenih limfnih čvorova možda čak neće trebati liječenje. Nekim ljudima s folikularnim limfomom uopće neće trebati liječenje, a onima koji to učine možda će proći godine prije nego što je potrebno liječenje.
Nažalost, u podskupini ljudi s folikularnim limfomom bolest ima lošiju prognozu. Oko 20% bolesnika s folikularnim limfomom stadija II, III i IV recidivat će se u roku od dvije godine od prve terapije, a prognoza u tim slučajevima nije tako dobra.
Mali limfocitni limfom (verzija limfoma CLL)
Mali limfocitni limfom je još jedan indolentni limfom B-stanica. Vrlo je slična kroničnoj limfocitnoj leukemiji (CLL), osim što se bolest uglavnom nalazi u limfnim čvorovima.
Često je u SLL zahvaćeno više skupina limfnih čvorova.Stanice raka mogu biti prisutne i na drugim područjima poput krvi ili koštane srži, ali u manjoj mjeri nego kod CLL-a.
Kao što je karakteristično za indolentni limfom, mnogi pacijenti sa SLL godinama žive sa svojim zloćudnim tumorom, naposljetku preminuvši iz razloga koji nisu potpuno povezani sa zloćudnim tumorom.
Agresivni limfomi B-stanica
Iako izraz "agresivan" zvuči kao da bi uvijek bio loš, neki agresivni limfomi B-stanica vrlo dobro reagiraju na liječenje i čak se mogu izliječiti intenzivnom kemoimunoterapijom - to jest liječenjem kemoterapijom i terapijom antitijelima. Druge agresivne limfome teže je kontrolirati; cilj postaje postići remisiju u rasponu od nekoliko godina, možda 5-10 godina, održati kvalitetu života i nadati se da će se proboj u liječenju dogoditi dok se ne dogodi relaps.
Difuzni veliki B-stanični limfom
Difuzni veliki B-stanični limfom (DLBCL), najčešći visokokvalitetni (agresivni) oblik NHL-a, brzo raste. Iako se može javiti u djetinjstvu, stope DLBCL povećavaju se s godinama, a većina pacijenata ima više od 60 godina na dijagnozi.
Obično započinje duboko u tijelu u limfnim čvorovima, iako se DLBCL može razviti u područjima izvan limfnih čvorova, poput gastrointestinalnog trakta, testisa, štitnjače, kože, dojke, kostiju ili mozga. U trenutku kada se dijagnosticira, DLBCL može biti prisutan na samo jednom mjestu ili na više mjesta u tijelu.
Iako je agresivan limfom, DLBCL se smatra potencijalno izlječivim. Odabrani tretman obično je kemoimunoterapija. Često se kemoterapija daje u režimu od četiri lijeka poznata kao CHOP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon), plus monoklonsko antitijelo rituksimab.
Poznat kao R-CHOP, ovaj se režim obično daje u ciklusima u razmaku od tri tjedna, s različitim rasporedima. Određeni tretman, njegov intenzitet i trajanje ovise o stadiju bolesti, riziku od zloćudne bolesti i individualnim karakteristikama pacijenta.
DLBCL se može izliječiti u oko polovice svih pacijenata, ali stadij bolesti i prognostički rezultat (IPI skor, koji procjenjuje rizik od bolesti) mogu na to imati velik utjecaj. Pacijenti s nižim stadijima i nižim IPI rezultatima imaju tendenciju boljeg preživljavanja. Sveukupno, otprilike tri od četiri osobe neće imati znakove bolesti nakon početnog liječenja, a mnogi su izliječeni.
Limfom plaštnih stanica
Limfom s plaštom (MCL) još je jedan limfom koji je tipično agresivan. Utječe više na muškarce nego na žene i dijagnosticira se kod osoba starijih od 60 godina.
Postoji podskup MCL-a koji se ponaša više poput indolentnog limfoma, gdje strategija gledanja i čekanja u početku može biti prikladna. Upravo je suprotno od blastoidne varijante MCL, vrlo agresivnog oblika bolesti.
Ljudi s blastoidnom varijantom MCL koji su mlađi i inače zdravi obično se liječe agresivno, obično rituksimabom plus frakcioniranim ciklofosfamidom, vinkristinom, doksorubicinom i deksametazonom (poznat i kao režim R-Hyper-CVAD) nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica, ili ASCT.
Profilaksa CNS-a ili davanje antikancerogenih sredstava koja mogu prodrijeti u središnji živčani sustav, mogu se razmotriti i kod nekoga s blastoidnom varijantom MC-a. ASCT ili čak alogena transplantacija matičnih stanica mogu se razmotriti nakon početnog kruga terapije kako bi se izazvala remisija.
Kako se utvrđuje tip
Razni alati pomažu u određivanju vrste limfoma. To uključuje mikroskopski izgled zloćudnih stanica, koji se često uzimaju iz biopsije limfnih čvorova, kao i alate koji otkrivaju prisutnost ili odsutnost površinskih biljega na zahvaćenim limfocitima. Genetsko testiranje stanica karcinoma također se često koristi za precizno podešavanje evaluacije, posebno kada je sigurno prisustvo mutacija važno za dijagnozu i liječenje.
Tehnika poznata kao imunohistokemija pomaže u razlikovanju vrsta limfoma B-stanica otkrivanjem proteinskih markera ili CD markera na površini zloćudnih stanica. Neće svi maligni tumori određene vrste limfoma uvijek dati iste markere, ali analiza tih biljega može dijagnostički pomoći u sužavanju polja.
CD5 i CD10 služe za rješavanje tipova limfoma B-stanica:
- Klasični primjeri CD5 + / CD10- B-staničnih limfoma (imaju CD5 marker, ali im nedostaje CD10 marker) su mali limfocitni limfomi i limfomi plaštnih stanica..
- Klasični primjeri ekspresije limfoma B-stanica CD5 + / CD10 + su folikularni limfom i Burkittov limfom. Leukemija dlakavih stanica i limfom plaštnih stanica povremeno mogu biti pozitivni na CD10. Neki oblici DLBCL mogu biti i CD10 pozitivni. Pozitivna ekspresija CD10 u više od 30 posto stanica raka klasificira pacijenta s DLBCL-om kao određenog podtipa (GC ili tip zametnog centra), koji ima bolju ukupnu stopu preživljavanja od onog koji nije GC fenotip.
- Klasični primjeri CD5- / CD10-, zreli limfomi B-stanica male veličine uključuju limfome marginalne zone (s MALT limfomom najčešćim oblikom), makroglobulinemiju Waldenstrom i leukemiju dlakavih stanica. Većina DLBCL-ova u kategoriji "nije drugačije navedeno" također su negativne i za CD5 i za CD10.
Ciljanje različitih vrsta limfoma B-stanica
Unatoč mnogim važnim razlikama u limfomima B-stanica, postoji i nekoliko važnih sličnosti. Ti karcinomi oponašaju faze normalnih B-stanica kako se razvijaju i sazrijevaju. Opseg u kojem oponašaju ove faze velik je dio sustava imenovanja i klasifikacije limfoma.
Uz to, tretmani za ljude s B-staničnim limfomom koriste neke od zajedničkih ciljeva koji potječu od zdravog B limfocita i njegovog „obiteljskog stabla“. Ti ciljevi uključuju površinske markere (npr. CD20 antigen), a također i mehanizme stanične signalizacije (npr. Signalizacija B-staničnih receptora i BCL-2).
Oznaka CD20 i rituksimab
Zdravi B-limfociti na površini imaju antigen ili marker nazvan CD20, a imaju ih i mnogi limfomi B-stanica. Protutijela koja su specifična za ovaj površinski antigen mogu se davati pacijentima s limfomima B-stanica ili kao dio liječenja, zajedno s kemoterapijom, ili, u nekim slučajevima, kao jedini tretman (monoterapija anti-CD20). Protutijela se vežu za CD20 malignih (i normalnih) B stanica i dovode do iscrpljivanja B stanica, pomažući tako u uništavanju tumora.
Rituksimab i obinutuzumab oba su anti-CD20 monoklonska antitijela (laboratorijski inženjerirani, identični klonovi antitijela koji su proizvedeni da ciljaju CD20 antigen). Rituximab je prvo antitijelo na CD20 koje se široko koristi. Od odobrenja za recidivan / vatrostalni NHL 1997. godine, rituksimab je usvojen u liječenju mnogih malignih tumora B-stanica, kao i autoimunih stanja, uključujući reumatoidni artritis.
Rituximab ima ulogu u liječenju indolentnih limfoma B-stanica, poput folikularnog limfoma i limfoma rubne zone; a također i kod agresivnih limfoma B-stanica poput DLBCL i MCL. Rizici s monoklonskim antitijelima protiv CD20 uključuju one povezane s problemima s bubrezima zbog razaranja tumora, poznat kao sindrom lize tumora.
Signalizacija B-staničnog receptora (BCR) i Ibrutinib
Ono što B stanice rade u svom normalnom, svakodnevnom životu, usko je povezano s funkcijom njihovog receptora za B-stanice (BCR). Ovaj receptor je nekako poput imunološkog sustava "kušača" antigena.
Receptor ima i komponentu okusa i komponentu signalizacije. Kada se pravi antigen veže za komponentu okusa receptora, on pokreće niz lančanih reakcija, što u konačnici dovodi do signalizacije B-stanica. Ako je antigen od zaraznog stranog napadača, dobra je signalizacija B-stanica koja uzrokuje pojačavanje aktivnosti koje mogu biti korisne u borbi protiv infekcije.
Međutim, limfomi B-stanica često otimaju ovaj normalni BCR signalni put kako bi iskoristili ovaj već postojeći mehanizam za reprodukciju i preživljavanje B-stanica. Stoga su se posljednjih godina pojavile novije strategije liječenja koje ciljaju i blokiraju ovu signalizaciju.
Inhibitori Bruton tirozin kinaze (BTK) ibrutinib i acalabrutinib djeluju blokiranjem enzima Bruton tirozin kinaze. BTK je enzim koji prenosi signale iz različitih molekula na površini stanice, uključujući receptor B-stanica, ali i receptore koji djeluju poput uređaja za navođenje, govoreći B-stanici kamo da putuje.
Ibrutinib je revolucionirao u liječenju malignih tumora B-stanica poput CLL / SIL i Waldenstrom Macroglobulinemia. Ibrutinib se također koristi u određenim uvjetima za pacijente s prethodno liječenim limfomom B-stanica (tj. MCL i MZL).
Acalabrutinib također blokira BTK i odobren je za prethodno liječeni MCL. Iako je inhibicija BTK glavni napredak i općenito se dobro podnosi, postoji profil rizika koji se uzima u obzir, a mogu se razmotriti i druge opcije za ljude koji imaju istodobne srčane probleme, aritmije ili kojima prijeti veliko krvarenje događaja.
BCL-2 Signalizacija i Venetoclax
Uz BCR signalizaciju, limfomi B-stanica odavno su poznati kako otimaju BCL-2 signalizaciju. Članovi obitelji proteina B-stanične leukemije / limfoma-2 (BCL-2) ključni su regulatori puta programirane stanične smrti (apoptoze). Prekomjerna ekspresija BCL-2 prikazana je u CLL, gdje BCL-2 signalizacija pomaže preživljavanju tumorskih stanica i povezana je s rezistencijom na kemoterapiju.
U folikularnom limfomu, procjenjuje se da 90 posto pacijenata ima genetsku promjenu u tumorskim stanicama za koju se smatra da uzrokuje prekomjernu ekspresiju proteina BCL-2. Više od 40 posto bolesnika s difuznim velikim B-staničnim limfomom kategorizirano je s relativno visokom ekspresijom BCL-2.
Venetoclax je tretman koji blokira BCL-2 i odobren je za CLL, s mnogim ispitivanjima koja istražuju dodatne potencijalne primjene u liječenju drugih malignih tumora B-stanica. Venetoclax pomaže u obnavljanju procesa programirane stanične smrti tako što se veže izravno na BCL-2 protein. Laboratorijski podaci pokazali su da venetoclax djeluje na ubijanje stanica protiv stanica koje se koriste za proučavanje folikularnog limfoma, MCL i DLBCL, međutim, njegova se upotreba u tim zloćudnim bolestima trenutno smatra istražnom.
Kao i druge ciljane terapije, venetoklaks možda nije prava opcija za sve pacijente s odgovarajućim zloćudnim bolestima. Na primjer, onima koji imaju problema s bubrezima, liječnici će možda morati uravnotežiti rizik od pogoršanja tih problema s venetoklaksom zbog stanja poznatog kao sindrom lize tumora.
Riječ iz vrlo dobrog
Što više znate o određenom tipu limfoma B-stanica koji utječe na vas ili voljenu osobu, to ćete učinkovitije moći surađivati sa svojim zdravstvenim timom radi zajedničkog donošenja odluka. Uistinu postoji svijet raznolikosti različitih vrsta B-staničnih limfoma. Međutim, može se naći zajedničko u tome da napredak u liječenju jedne vrste limfoma B-stanica može biti primjenjiv na druge vrste, zahvaljujući zajedničkim molekularnim ciljevima.
