Ako imate zdravstveni plan koji je sukladan Zakonu o pristupačnoj njezi (ACA), vaš maksimum iz džepa neće iznositi 8.150 američkih dolara u 2020. Ako na vašem planu imate više od jedne osobe, kombinirana obiteljska obitelj -Džepni maksimum ne može premašiti 16.300 USD, iako plan mora imati ugrađeni pojedinačni maksimum iz džepa koji ne može premašiti 8.150 USD.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesOvo se ograničenje odnosi na sve planove na pojedinačnim tržištima osiguranja, malim grupama i velikim grupama (uključujući planove samoosiguranih grupa), pod uvjetom da nisu djed ili baka (prije nego što je ACA promijenila pravila, zdravstveni planovi bili su slobodni postavili vlastita ograničenja iz džepa onako kako su smatrali potrebnim, i planovi da prethode ACA-u i dalje mogu koristiti njihove pre-ACA poklopce iz džepa).
Važno je shvatiti da vaš plan može biti maksimalno iskorištennižiod ovih iznosa ... jednostavno ne može biti veći. Dakle, možda imate policu s odbitkom od 1.000 USD i maksimalnim iznosom od 4.000 USD. To je unutar smjernica propisa i prilično je uobičajeno, ovisno o razini metala plana (brončani planovi imaju tendenciju da imaju najviše maksimume iz džepa - često na najvišoj mogućoj razini - dok zlatni i platinasti planovi u područjima gdje su dostupni, imaju tendenciju da imaju najniže maksimume iz džepa, obično prilično niže od najveće dopuštene razine; katastrofalni planovi imaju maksimum iz džepa jednak federalno dopuštenom maksimumu). Niži maksimumi iz džepa također su ugrađeni u dizajn plana ako imate srebrni plan s integriranim smanjenjem podjele troškova.
Još jedno povećanje maksimuma bez džepa koji se očekuje 2021. godine
U veljači 2020. Odjel za zdravstvo i socijalne usluge (HHS) objavio je predložene parametre pogodnosti i plaćanja za 2021. U njemu se HHS bavio širokim spektrom pitanja, uključujući maksimalna ograničenja iz svog džepa, baš kao što to čine svake godine.
Za 2021. HHS je predložio maksimum iz džepa 8,550 USD za pojedinca i 17,100 USD za obitelj (ugrađeni pojedinačni maksimumi iz džepa potrebni su u obiteljskim planovima). Ovi iznosi mogu ili ne moraju biti finalizirani kako je predloženo. Za 2020. HHS je u početku predložio maksimalnih 8200 američkih dolara za pojedinca i 16.400 američkih dolara za obitelj, ali iznosi su malo revidirani u konačnoj verziji.
I bez obzira na to koje su službene maksimalne granice iz džepa za 2020. godinu, i dalje će biti na raspolaganju brojni planovi s nižim maksimumima iz džepa. No, niti jedan plan s datumom stupanja na snagu 2014. ili kasnije neće moći imati maksimum u džepu iznad razine koju utvrđuje HHS.
Iz perspektive, maksimum iz džepa 2014. - prve godine kada su bili dostupni planovi usklađeni s ACA-om - iznosio je 6.350 američkih dolara za pojedinca i 12.700 američkih dolara za obitelj. Tako se od 2020. maksimum iz džepa povećao za oko 29%. A predloženi maksimum iz džepa za 2021. godinu gotovo je 35% veći od ograničenja primijenjenog 2014. godine.
Zašto se maksimum iz džepa svake godine povećava?
U osnovi, to je metoda za zadržavanje premija i praćenje medicinske inflacije. A počevši s planom 2020. godine, HHS je finalizirao promjenu u načinu na koji formula djeluje (detalji su u Parametrima pogodnosti i plaćanja za 2020.), što je na kraju donijelo maksimum od 2,5% u 2020. od njega inače bi bilo.
Prethodnih godina HHS je koristio formulu koja je uspoređivala prosječnu godišnju ukupnu premiju zdravstvenog osiguranja po upisaniku za planove sponzorirane od strane poslodavca (6.396 USD u 2018. godini, koja je korištena za izračun promjena za 2019. godinu), sa prosječnom godišnjom upisati premiju zdravstvenog osiguranja za planove sponzorirane od strane poslodavca u 2013. godini (5110 američkih dolara). No, počevši od planske 2020. godine, HHS u izračun uključuje premije za pojedinačne tržišne planove, zajedno s planovima koje sponzorira poslodavac. (Povećanje troškova iz vlastitog džepa bilo bi manje da je HHS nastavio razmatrati samo premije planova koje sponzorira poslodavac, budući da je prosječna premija plana sponzorirana od strane poslodavca bila viša od prosječne pojedinačne tržišne premije u 2013.)
Ukupne prosječne premije za privatno zdravstveno osiguranje, uključujući pokrivenost koju sponzoriraju poslodavci i pojedinačno tržište, iznosile su 6.436 USD u 2019. i 4.991 USD u 2013. Ovaj iznos za 2013. bio je niži od prosjeka od 5110 USD u samo planovima sponzoriranim od strane poslodavaca, jer zdravstveno osiguranje bilo je znatno jeftinije prije nego što je Zakon o pristupačnoj skrbi reformirao tržište, zahtijevajući da planovi imaju zajamčene planove izdavanja i pokrivaju osnovne zdravstvene beneficije.
Brojevi 2020
Dakle, evo kako je izračun funkcionirao za 2020. godinu: Podijelimo prosječnu premiju privatnog osiguranja za 2019. godinu (sponzorirano od strane poslodavca i pojedinačno tržište) s prosjekom iz 2013. To je 6.436 podijeljeno s 4.991, što je jednako 1.2895. To znači da su premije porasle u prosjeku za oko 29% od 2013. do 2019. godine.
HHS je tada pomnožio maksimum iz 2013. (6.350 američkih dolara) s 1,2895 kako bi ga povećao za oko 29%. To je iznosilo 8.188 američkih dolara, a rezultat je zatim zaokružen na najbližih 50 američkih dolara (pod odredbama propisa koji uređuju ovaj postupak). To je rezultiralo 8.150 dolara kao maksimum iz džepa za 2020. godinu.
Ukratko, ideja je da su se prosječne premije privatnog osiguranja povećale za oko 29% od 2013. do 2019., pa su se i maksimumi iz džepa morali povećati za približno isti postotak od 2014. do 2020. (jer zaokružuju efektivnu porast maksimuma iz džepa bio je nešto manji).
2021 Brojevi
Kako bi odredio predloženi maksimum iz džepa za 2021., HHS je promatrao prosječne premije u 2013. naspram prosječnih premija u 2020. (opet uključujući prosječne premije na pojedinačnom tržištu, kao i prosječne premije koje sponzorira poslodavac). Ista 2013. prosječna premija od 4.991 USD koristi se i za 2013. godinu, ali prosjek za 2020. godinu narastao je na 6.759 USD (u odnosu na 6.436 USD u 2019. godini). Kada podijelimo 6.759 s 4.991, dobivamo otprilike 1.354. To znači da maksimum iz džepa za 2021. mora biti otprilike 35,4% veći nego 2013., što bi iznosilo 8.599 USD. No, budući da se zaokružuju na najbližih 50 USD, predloženi maksimalni iznos iz džepa je 8 550 USD (sve je to detaljno u predloženim parametrima pogodnosti i plaćanja za 2021. godinu).
Iako su se maksimumi iz džepa povećavali svake godine od 2014. godine, moguće je da bi u budućnosti mogli pasti ako prosječne premije počnu opadati.
Što znači maksimum bez džepa?
Maksimalni iznos iz džepa plana (koji se naziva i maksimalni iznos iz džepa ili MOOP) ukupni je iznos koji bi pacijent morao platiti u određenoj godiniu mrežiliječenje koje je klasificirano kao osnovna zdravstvena dobrobit. Ako se brinete izvan mreže vašeg plana, maksimum iz vašeg džepa može biti veći ili neograničen.
Sve dok ostanete u mreži i budete primali njegu koja je obuhvaćena vašim zdravstvenim planom, vaša će ukupna potrošnja za godinu biti ograničena na najviše 8.150 američkih dolara u 2020. To uključuje kombinaciju vašeg
- odbitno (iznos koji platite prije nego što se pokrene većina pogodnosti)
- uplate (manji iznos koji plaćate za posjet liječniku, ispunjavanje recepta, posjet stručnjaku, odlazak na hitnu pomoć itd.) i
- suosiguranje (postotak potraživanja koji plaćate nakon što platite odbitku, ali prije nego što ispunite maksimum iz svog džepa).
Ne uključuju svi planovi sva tri područja trošenja. Na primjer, HSA kvalificirani zdravstveni plan (HDHP) obično neće uključivati uplate, ali imat će mogućnost odbitka i može imati suosiguranje ili ne, (u nekim slučajevima odbitni iznos na HDHP-u u potpunosti je izvan džepni maksimum, dok će ostali HDHP-ovi imati odbitku plus suosiguranje kako bi dosegli maksimum iz džepa). A katastrofalni planovi uvijek imaju odbitke jednake maksimumu iz džepa koji HHS postavlja za godinu.
Jednom kada dosegnete godišnji maksimum iz vlastitog džepa, vaš će zdravstveni plan platiti 100% vaše mrežne pokrivenosti, pokrivajući troškove do kraja godine. Ali ako promijenite planove sredinom godine (kao rezultat kvalifikacijskog događaja koji pokreće posebno razdoblje upisa), vaši će gotovi troškovi započeti s novim planom. Čak i ako iz godine u godinu držite isti plan, vaši će gotovi troškovi početi ispočetka svake godine.
ACA-in zahtjev da zdravstveni planovi pokrivaju osobne troškove odnosi se na pojedinačne i grupne planove, uključujući planove velikih grupa. Ali planovi djedova su izuzeti, kao i planovi za pojedinačne i male grupe. Planovi velikih grupa nisu potrebni da pokriju bitne zdravstvene koristi ACA-e, ali u mjeri u kojoj to čine, ne mogu zahtijevati od člana da plati više troškova iz vlastitog džepa od godišnjeg maksimuma koji se odnosi na tu godinu.
.jpg)
