Problemi sa zgrušavanjem krvi: ozbiljna komplikacija COVID-19

Iako su teška upala pluća i sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) najistaknutija obilježja ozbiljnog COVID-19, novi koronavirus također može utjecati na mnoge druge organske sustave i tjelesne funkcije. Liječnici su sada prepoznali da u mnogim slučajevima ne-respiratorne manifestacije COVID-19 često mogu biti povezane s poremećajima zgrušavanja krvi koji su posljedica ove infekcije.

Što je krvni ugrušak?

Krvni ugrušak je krv koja se zgrušala ili zgrušala. Iako je zgrušavanje u nekim okolnostima presudno - na primjer, zacjeljivanje rane na koži stvaranjem kraste - krvni ugrušci koji se pojave u arterijama ili venama mogu biti opasni, pa čak i opasni po život ako blokiraju protok krvi u bitne organe, uključujući srce , pluća i mozak.

Neuređeno zgrušavanje s COVID-19 danas je prepoznato kao jedna od njegovih najtežih i najopasnijih manifestacija. Liječnici i istraživači još uvijek utvrđuju uzroke problema zgrušavanja koji su uočeni kod COVID-19, kao i kako ih rano otkriti, kako ih spriječiti i kako ih liječiti.

Što uzrokuje probleme sa zgrušavanjem s COVID-19?

Nenormalnosti zgrušavanja krvi česte su u ljudi s teškim COVID-19 koji su hospitalizirani. U velikoj većini slučajeva ovi poremećaji zgrušavanja znače povećanu tendenciju stvaranja krvnih ugrušaka. Rjeđe se može javiti krvarenje.

Uzroci poremećaja zgrušavanja povezani s COVID-19 još uvijek su donekle špekulativni, ali identificirana su barem tri vjerojatna uzroka:

1. Osobe ozbiljno bolesne s COVID-19 mogu razviti široko rasprostranjenu upalu u cijelom tijelu. Čini se da ova upala posebno utječe na endotelnu sluznicu krvnih žila. Poznato je da je upalno oštećenje endotelne sluznice snažan okidač za stvaranje krvnih ugrušaka.
2. Kritično bolesni hospitalizirani pacijenti obično se imobiliziraju, a imobilizacija (bilo iz COVID-19 ili iz bilo kojeg drugog uzroka) dovodi do zastoja vena ili udruživanja krvi u venama nogu. Ova venska zastoj ključni je čimbenik koji uzrokuje duboku vensku trombozu (DVT), rezultat zgrušavanja.
3. Postoje dokazi da COVID-19 može stvoriti "stanje hiperkoagulabilnosti". Ovo je stanje karakterizirano povišenjem faktora koagulacije u cirkulaciji - krvnih proteina koji, kada se aktiviraju, pokreću stvaranje krvnih ugrušaka. Visoka razina faktora zgrušavanja u krvi može dovesti do prekomjernog stvaranja krvnih ugrušaka.

Mnogi su istražitelji primijetili da problemi zgrušavanja koji se vide kod COVID-19 usko podsjećaju na poremećaj zgrušavanja krvi poznat kao diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC). DIC je životno opasno stanje koje karakterizira prekomjerno zgrušavanje krvi, prekomjerno krvarenje ili oboje. Viđa se kod ljudi s rakom, upalnim bolestima, infekcijama, teškim ozljedama tkiva, bolestima jetre i nekoliko drugih stanja. U DIC-u se nekoliko čimbenika koagulacije u cirkulaciji abnormalno aktivira, što dovodi do prekomjernog stvaranja ugrušaka u krvnim žilama u cijelom tijelu. Ponekad ovo rašireno zgrušavanje završi trošenjem faktora koagulacije u cirkulaciji, što na kraju dovodi do abnormalnog krvarenja.

U barem nekih bolesnika s problemima zgrušavanja koji su povezani s COVID-19, kliničke sličnosti s DIC-om su zapanjujuće. Međutim, u ovom trenutku nije jasno predstavljaju li poremećaji koagulacije viđeni kod COVID-19 zapravo oblik DIC-a ili su jedinstveni poremećaj. Ipak, iskustvo s DIC-om dalo je liječnicima koji se brinu o osobama s COVID-19 koristan način da konceptualiziraju probleme sa zgrušavanjem koje mogu vidjeti i nagovještava kako pristupiti liječenju.

Sindromi povezani s problemima zgrušavanja

Problemi sa zgrušavanjem povezani s COVID-19 uglavnom se vide samo kod ljudi koji su dovoljno bolesni da im je potrebna hospitalizacija. Kada se pojave problemi zgrušavanja, oni mogu proizvesti nekoliko kliničkih sindroma koje je prilično teško liječiti, a koji mogu imati ozbiljne posljedice. To uključuje:

Duboka venska tromboza (DVT)

Stvaranje krvnih ugrušaka u venama (obično venama nogu) može postati značajan problem. Ne samo da DVT može uzrokovati veliku nelagodu - često oticanje noge uz bolove i promjenu boje kože - već se ugrušak također može prekinuti i putovati u pluća, gdje stvara još ozbiljniji problem, poput plućne embolije.

Svaka bolesna osoba zatvorena u bolnički krevet ima visok rizik od DVT-a. No, čini se da su ljudi hospitalizirani s COVID-19 posebno visok rizik za ovo stanje. U jednoj studiji utvrđeno je da 25% pacijenata primljenih na odjel intenzivne njege s COVID-19 ima DVT.

Plućna embolija (PE)

Plućna embolija je krvni ugrušak koji se oslobađa i putuje do pluća, gdje se smješta u plućnu arteriju i ometa normalan protok krvi u pluća. To može dovesti do ozbiljnih poteškoća s disanjem, bolova u prsima i hemoptize (iskašljavanje krvi), a ako je ugrušak dovoljno velik, može uzrokovati kardiovaskularni kolaps.

Budući da kritično bolesni ljudi s COVID-19 već vrlo vjerojatno imaju ozbiljne probleme s plućima, PE bilo koje značajne veličine može ugroziti njihov opstanak.

Razna ispitivanja izvijestila su da čak 20% do 40% pacijenata primljenih na odjel intenzivne njege s COVID-19 može imati PE tijekom hospitalizacije. Ovo je znatno veća incidencija PE nego što se vidi kod bolesnika koji nisu COVID-19 i koji su slično bolesni s ARDS-om.

Mikrovaskularno zgrušavanje

Raširena mikrovaskularna tromboza odnosi se na zgrušavanje u malim krvnim žilama. Smatra se jednim od uzroka (i možda prevladavajućeg uzroka) teške plućne bolesti uočene u kritično bolesnih bolesnika s COVID-19, a može dovesti do zatajenja više organa.

Mikrovaskularno zgrušavanje u plućima može proizvesti simptome koji se razlikuju od tipičnijih oblika ARDS-a. Primjerice, liječnici su primijetili da, u usporedbi s ljudima s tipičnim ARDS-om, ljudi s COVID-19 mogu imati subjektivno manje otežano disanje s vrlo smanjenom razinom kisika u krvi i možda će im trebati niži ventilatorski pritisak da bi napunili pluća. Te se razlike mogu objasniti mikrovaskularnim zgrušavanjem u plućima.

Okluzija velike arterije

Dostupno je relativno malo izvješća koja opisuju iznenadnu začepljenje ili začepljenje velikih arterija povezanih s COVID-19. Sve do kraja travnja 2020., ovo stanje nije predstavljalo pravu kliničku zabrinutost.

Međutim, 28. travnjaNew England Journal of Medicineobjavio je izvještaj koji opisuje pet pacijenata s teškim respiratornim distresom povezanim s COVID-19 i koji su pretrpjeli velike moždane udare zbog iznenadne začepljenja velikih moždanih arterija.Svi su bili mlađi od 50 godina i prethodno zdravi.

Otprilike u isto vrijeme, brodvejski glumac Nick Cordero (41) razvio je vaskularnu okluziju noge i nakon toga je trebala amputaciju.

Ova uznemirujuća izvješća upozorila su liječnike na mogućnost da zgrušavanje krvi povezano s COVID-19 može uzrokovati iznenadnu - i katastrofalnu - začepljenost velikih arterija, čak i kod mladih, prethodno zdravih ljudi. U ovom trenutku ovaj potencijalno katastrofalni događaj zgrušavanja čini se rijetkim ili barem neuobičajenim problemom.

Lezije kože

Kao i mnoge virusne infekcije, COVID-19 povezan je s nekoliko kožnih osipa. U slučaju COVID-19, najmanje tri vrste kožnih lezija mogu biti povezane s mikrovaskularnom okluzijom:

• Livedo reticularis: Ljubičasta, mrežasta, kružna boja kože. U mnogim je slučajevima livedo reticularis uzrokovan blokadom prodornih arteriola koje opskrbljuju tkivo kože krvlju.
• Petehije: crvene ili ljubičaste točkaste lezije kože. Mikroskopski pregled petehija kod pacijenata s COVID-19 sugerira da su posljedica začepljenja u sitnim krvnim žilama.
• "COVID nožni prsti": Jedan ili više nožnih prstiju osobe nateknu i pocrvene, često bez puno boli. Izgledom je sličan perniju ili ozeblini (blaži oblik ozeblina). COVID nožni prsti najčešće su kod ljudi koji nisu posebno bolesni s COVID-19 i čini se da se sami riješe za tjedan ili dva.

Krvarenje

Vrlo je malo izvještaja istaknulo probleme s krvarenjem s COVID-19, a prijavljeni problemi s krvarenjem (uglavnom intrakranijalno krvarenje) uglavnom su povezani s antikoagulacijskom terapijom. Dakle, jesu li epizode krvarenja zabilježene kod COVID-19 vjerojatnije povezane s bolešću ili liječenjem, još se ne može utvrditi.

Dijagnoza

Budući da su poremećaji zgrušavanja krvi tako česti kod osoba hospitaliziranih s COVID-19, probir krvnih testova poput onih dolje navedenih preporučuje se svim pacijentima prilikom prvog prijema u bolnicu i obično se ponavljaju svakodnevno. Trenutno se ne preporučuje takvo testiranje za osobe s COVID-19 koje nisu dovoljno bolesne da bi bile hospitalizirane, jer se čini da je rizik od zgrušavanja kod ovih ljudi izuzetno nizak.

Testiranje uključuje:

• Kompletna krvna slika (uključujući trombocite)
• Razina fibrinogena u krvi (fibrinogen je koagulacijski protein)
• PT i PTT test (testovi koji mjere koliko vremena je potrebno da se krv zgruša)
• D-dimer test (test koji procjenjuje stvaraju li se krvni ugrušci aktivno u krvožilnom sustavu).

Ljudi hospitalizirani s COVID-19 često imaju nisku ili povišenu razinu trombocita, blago produljeni PT ili PTT, povišenu razinu fibrinogena i povišenu razinu D-dimera. Ako se primijeti bilo koja od ovih abnormalnosti, može biti prisutan poremećaj zgrušavanja.

Ako vaš liječnik posumnja na DVT, obično će izvesti kompresijsku ultrazvuk kako bi potvrdio dijagnozu. Ako sumnjaju na PE, po mogućnosti će izvršiti CT skeniranje s plućnom angiografijom. Općenito je potreban arteriogram koji potvrđuje začepljenje velike arterije.

Na mikrovaskularno zgrušavanje često se sumnja iz kliničkih razloga, ali nijedna posebna ispitivanja nisu dostupna za dijagnozu. Iako bi biopsija tkiva mogla pomoći u dokumentiranju ovog stanja, provođenje ove invazivne vrste ispitivanja nije izvedivo kod osoba kritično bolesnih s COVID-19.

Liječenje problema sa zgrušavanjem s COVID-19

Ne postoji liječenje problema sa zgrušavanjem krvi koje je specifično za COVID-19, a postoji vrlo malo čvrstih kliničkih dokaza o tome kada i kako optimalno koristiti antikoagulacijsku terapiju i antitrombotičku terapiju kod ove bolesti. Kontrolirane studije su u tijeku kako bi se pokušao odrediti pristup koji se najviše isplati.

U međuvremenu, Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu (ISTH), iako je priznalo naše nepotpuno stanje znanja, izdalo je opće smjernice kojih se liječnici mogu pridržavati:

• Na temelju dokaza i vrlo visoke incidencije značajnih DVT i PE, ISTH preporučuje profilaktičke niske doze antikoagulacijskih lijekova za svakog pacijenta primljenog u bolnicu s COVID-19. Profilaktička antikoagulacija većih doza (ili čak antikoagulacija u punoj dozi) preporučuje se za kritično bolesne pacijente primljene na odjel intenzivne njege, posebno ako im je razina D-dimera jako povišena.
• Potpuna doza antikoagulacije preporuča se pacijentima s dokazanim ili pretpostavljenim DVT ili PE.
• Moćniji (i opasniji) trombolitički lijekovi za "uništavanje ugrušaka" rezervirani su za pacijente koji imaju masivnu PE, DVT koja prijeti udom, moždani udar, akutni infarkt ili začepljenje velike arterije koja prijeti vitalnom udu ili orgulje.

Većina liječnika nastavit će s antikoagulacijskom terapijom mjesec ili dva nakon što se osoba s COVID-19 otpusti iz bolnice.

Riječ iz vrlo dobrog

Sve hospitalizirane bolesnike s COVID-19 treba pažljivo nadzirati zbog znakova poremećaja zgrušavanja, a većina bi trebala dobiti profilaktičku antikoagulaciju. Akutne kliničke sindrome uzrokovane problemima zgrušavanja krvi treba tretirati agresivno.

Srećom, velika većina ljudi s COVID-19 postaje samo blago ili srednje bolesna, a čini se da su problemi sa zgrušavanjem krvi kod ovih osoba vrlo rijetki.