Iznos novca koji se svake godine izgubi zbog prevare s Medicareom je zapanjujući. Nisu to samo lažni liječnici. Vlasnici klinika, bolničkih sustava, osiguravajućih društava, laboratorija, medicinskih sestara, ljekarnika, ljudi na Medicareu - svatko može počiniti prijevaru.
Još više čine otpad i zlostavljanje. Razlika je u tome što prijevara uključuje namjernu shemu, dok otpad i zlostavljanje, iako nisu namjerni, rezultiraju nepotrebnim troškovima za naš zdravstveni sustav.
Shapecharge / Getty Images
Poznati slučajevi prijevara Medicare
Pogledajte ove slučajeve iz 2020. i 2019. Nažalost, sigurno će uslijediti još.
- U siječnju 2020. liječnik iz Philadelphije osuđen je na 12 godina zatvora i naplatio je 100.000 američkih dolara kazne nakon distribucije oksikodona koji nije bio namijenjen u medicinske svrhe.
- U studenom 2019. liječnik iz New Jerseyja proglašen je krivim za primanje mita i odbacivanja od farmaceutske tvrtke u zamjenu za ilegalno propisivanje lijeka Fentanyl, što je rezultiralo time da je Medicare platio više od 847.000 USD za recepte koji su bili medicinski nepotrebni.
- U listopadu 2019. kalifornijski je liječnik proglašen krivim za svoju ulogu u shemi od 12 milijuna dolara za pružanje medicinski nepotrebnih postupaka korisnicima Medicare-a, zahtjeve za nadogradnju predane Medicare-u (da bi bili skuplji) i ponovno pakiranje katetera za jednokratnu upotrebu za ponovnu upotrebu na bolesnika.
- U rujnu 2019. u Kaliforniji, podignute su optužnice protiv ukupno 26 osoba, od kojih je 14 bilo liječnika ili medicinskih stručnjaka, zbog njihove navodne umiješanosti u sheme prijevara Medicare i Medicaid, što je rezultiralo s ukupno 257 milijuna dolara.
Zašto je prijevara Medicare problem
Dostupna su ograničena sredstva Medicare. Zapravo se očekuje da će se potrošnja Medicare povećati s 15% (u 2018.) na 18% ukupne savezne potrošnje do 2029. Stoga si Sjedinjene Države ne mogu priuštiti gubitak novca zbog prijevare ili rasipanja i zlostavljanja.
Zbog toga savezna vlada ima zakone koji kažnjavaju one koji iskorištavaju zdravstveni sustav i nadoknađuju izgubljena sredstva. To su zakoni, način rada i kazne. Imajte na umu da su kazne podložne inflaciji.
Statut protiv povratnih udara (AKS)
Donijet prema Izmjenama i dopunama socijalne sigurnosti iz 1972. godine, Statut protiv povratnih udara (42 USC-a § 1320a-7b (b)) zabranjuje zamjenu (ili ponudu za zamjenu) bilo čega vrijednog (npr. Mito, povraćaji, rabati) za preporuke za usluge koje plaćaju savezni zdravstveni programi.
Primjer
Tvrtka za rad sa srčanim uređajima može ponuditi kardiologu povratni udarac da izvede više operacija sa svojim uređajima.
Kazne
Kaznene kazne mogu uključivati novčane kazne i kaznu zatvora. Građanske kazne mogu biti tri puta veće od vrijednosti povratnog udara plus čak 100 000 USD po povratnom udarcu. Kršitelji AKS-a također će biti isključeni iz sudjelovanja u saveznim zdravstvenim programima najmanje pet godina.
Zakon o građanskim novčanim kaznama (CMP)
Zakon o građanskim novčanim kaznama (42 U.S.C., § 1320a-7a) izriče građanske kazne za kršenje Statuta protiv povratnih udara (AKS). Osim rješavanja povratnih udara, izmjene zakona Zakonom o pristupačnoj skrbi izričito kažnjavaju prekršitelje zbog dogovaranja usluga s entitetima koji su isključeni iz saveznih zdravstvenih programa, davanja lažnih izjava o prijavama ili ugovorima sa saveznim zdravstvenim programima, generiranja lažnih tvrdnji, propusta u prijavi preplata i propuštanja vlade da pravovremeno pristupi evidenciji.
Primjer
Medicare zahtijeva reviziju kartona za određeni datum, ali liječnička ordinacija medicinsku evidenciju ne stavlja na raspolaganje na vrijeme.
Kazne
Ovisno o prekršaju, prekršitelji također moraju platiti odštetu do trostruko veće vrijednosti od nepropisno potraživanog.
Zakon o lažnim tvrdnjama (FCA)
Zakon o lažnim tvrdnjama, poznat i kao Lincolnov zakon, prvi je put nastao tijekom građanskog rata kada je postojala zabrinutost zbog lažnih shema prodaje oružanih snaga vojske. Zakon je koji zabranjuje bilo kome da svjesno podnosi lažne ili lažne zahtjeve saveznoj vladi (Medicare ili Medicaid) na plaćanje.
Primjer
Dermatolog predaje račun za biopsiju kože koju nikada nije obavio.
Kazne
Građanske kazne (31. USC § § 3729-3733) uključuju novčane kazne plus tri puta veću štetu koju je savezna vlada pretrpjela zbog lažnog zahtjeva. Kaznene kazne (18 U.S.C. § 287) uključuju kaznu zatvora i kaznene novčane kazne do 500 000 USD za svaki zahtjev.
Statut kriminalne zdravstvene zaštite
Statut o kaznenim djelima zdravstvene zaštite (18 USC § 1347) odredba je Zakona o socijalnoj sigurnosti koja predviđa teško počinjenje namjernog izvršavanja (ili pokušaja izvršenja) programa za prijevaru programa zdravstvene zaštite ili korištenja lažnih izjava za dobivanje sredstava iz saveznog zdravstvenog programa.
Primjer
Farmaceut ne daje pacijentu odgovarajući broj opioidnih tableta. Umjesto toga, preusmjerava tablete za izravnu prodaju drugim klijentima.
Kazne
Kaznene kazne mogu uključivati novčane kazne uz zatvorsku kaznu.
Starkov statut (liječnički zakon o samostalnom upućivanju)
Starkov statut (42 USC-a, § 1395nn) zabranjuje liječniku upućivanje uputa za zdravstvene usluge na subjekt kada liječnik (ili član njegove ili njezine obitelji) ima vlasnički / investicijski interes ili ugovor o naknadi.
Primjer
Liječnik može uputiti pacijente s HOBP-om u tvrtku za opskrbu kisikom u vlasništvu njegove supruge.
Kazne
Kazne mogu uključivati novčane kazne kao i isključenje iz saveznih zdravstvenih programa.
Riječ iz vrlo dobrog
Milijarde dolara naplaćuju se svake godine iz Medicarea i Medicaida. Bilo da je prijevara počinjena namjerno ili se nehotice događaju otpad ili zlostavljanje, postoje zakoni koji štite od tih financijskih gubitaka i kažnjavaju one koji nepravedno uzimaju novac od vlade.
Ono što nam treba je provođenje tih zakona. O tome ovisi budućnost Fonda Medicare.
