Liječenje karcinoma pluća nedrobnih stanica ovisi o stadiju bolesti, kao i o podtipu i molekularnom profilu. Rak u ranoj fazi može se liječiti kirurškim zahvatom ili specijaliziranim oblikom terapije zračenjem ako operacija nije moguća. Napredni karcinom pluća najčešće se liječi ciljanim terapijama, imunoterapijom (inhibitori kontrolnih točaka) ili kemoterapijom. Uz ove tretmane, ponekad se koriste lokalni tretmani namijenjeni iskorjenjivanju mjesta širenja (metastaze).
Kada vam je dijagnosticiran karcinom pluća nedrobnih stanica, najvažniji korak koji možete poduzeti da maksimizirate svoj ishod je pronaći dobrog liječnika i centar za rak. Kirurškim zahvatom studije su pokazale da su ishodi operacije pluća bolji u centrima za rak koji rade velike količine ovih operacija.Kada se sretnete sa stručnjakom za rak pluća, vrlo je korisno dobiti i drugo mišljenje.
Vrlo dobro / Emily Roberts
Razumijevanje mogućnosti liječenja po fazama
S toliko mnogo opcija koje su sada dostupne za liječenje raka nemalih stanica (NSCLC), korisno ih je podijeliti na dva glavna pristupa, s primarnim pristupom ovisno o stadiju karcinoma pluća.
Lokalni nasuprot sistemskom nasuprot regionalnom liječenju
Opcije liječenja mogu se podijeliti na:
- Lokalne terapije: Te terapije liječe rak tamo gdje se on javlja i uključuju tretmane poput kirurgije i terapije protonskim zrakama.
- Regionalne terapije: Regionalni tretman poput zračenja također liječi rak tamo gdje se pojavi, ali manje precizno, pa će i to utjecati na normalne stanice.
- Sistemske terapije: Tjelesne ili sistemske terapije liječe stanice raka pluća gdje god se nalazile u tijelu, uključujući udaljena mjesta.
S karcinomom stadija I, lokalne terapije mogu biti dovoljne za liječenje tumora. Kod tumora IV stadija, sistemske terapije su liječenje koje se bira. Karcinomi pluća stadija II i III obično se liječe kombinacijom lokalnih i sistemskih terapija.
Adjuvantne i neoadjuvantne terapije
Za tumore "između", kao što su stadij II i stadij IIIA, rak pluća bez malih stanica, može se koristiti kombinacija ovih tretmana. U ovom slučaju:
- Neoadjuvantna terapija: Neoadjuvantna terapija odnosi se na uporabu sistemskih terapija poput kemoterapije za smanjivanje tumora prije operacije.
- Pomoćna terapija: Korištenje sistemskih terapija (a ponekad i lokalnog liječenja zračenjem) za liječenje stanica raka koje mogu ostati nakon operacije naziva se pomoćnom terapijom.
Kombinirana terapija
Ako ciljana terapija nije dostupna za liječenje karcinoma pluća nemelih stanica, često se koristi kombinirana terapija. To može uključivati kombinaciju lijekova za kemoterapiju, kombinaciju lijekova za imunoterapiju, kombinaciju imunoterapije i lijekova za kemoterapiju ili kombinaciju lijekova za imunoterapiju, lijekova za kemoterapiju i inhibitora angiogeneze.
Precizna medicina
Ako počinjete učiti o karcinomu pluća koji nema malih stanica, vjerojatno ćete čuti za "precizni lijek". Precizna medicina praksa je prilagođavanja liječenja kako bi odgovarala ne samo karakteristikama tumora viđenog pod mikroskopom, već i specifičnom genetskom profilu tumora.
Kirurgija
Za karcinom pluća nemalih stanica u ranoj fazi (stadij I, stadij II i stadij IIIA) operacija može pružiti priliku za izlječenje. Postoji nekoliko različitih postupaka koji se mogu obaviti, s najboljom opcijom, ovisno o veličini i mjestu tumora.
- Klinasto resekcija: Ovaj postupak uključuje uklanjanje klinastog dijela plućnog tkiva koji sadrži tumor i malu površinu okolnog tkiva.
- Segmentna resekcija: Segmentna resekcija uključuje uklanjanje nešto većeg dijela tkiva od resekcije klina, ali manje količine tkiva od lobektomije.
- Lobektomija: Lobektomija uključuje uklanjanje režnja pluća. Lijevo pluće ima dva, a desno tri.
- Pneumonektomija: Pneumonektomija uključuje uklanjanje cijelog pluća.
- Resekcija rukava: Nešto manje invazivna od potpune pneumonektomije, resekcija rukava postupak je sličan uklanjanju rukava s košulje, ali očuvanju dijela košulje.
Iako se u prošlosti za uklanjanje tumora pluća najčešće koristila otvorena torakotomija (veliki rez na prsima), za mnoge tumore mogu se raditi minimalno invazivne tehnike kao što je torakoskopska kirurgija s video podrškom (VATS); često s lakšim oporavkom. Međutim, VATS se ne može koristiti za sve tumore i ovisi o mjestu tumora.
Za rane karcinome pluća (stadij I) koji su neoperabilni zbog lokacije ili ako osoba nije u stanju tolerirati operaciju, stereotaktička radioterapija tijela (SBRT) može se smatrati kurativnim pristupom.
Ciljane terapije
Svatko s karcinomom pluća nemalih stanica (uznapredovali stadij) trebao bi imati gensko testiranje (molekularno profiliranje) na svom tumoru. Iako se ciljane terapije trenutno koriste prvenstveno za karcinome stadija IV, vjerojatno će se u bliskoj budućnosti koristiti u ranijim fazama kao pomoćna terapija.
Ciljane terapije kontroliraju rast karcinoma pluća nedrobnih stanica, ali ne liječe rak; ako se liječenje zaustavi, tumor će ponovno početi rasti. Srećom, ciljane se terapije često puno bolje podnose od kemoterapije.
Promjenjive promjene gena
Sada su dostupni ciljani tretmani za brojne različite mutacije / genetske abnormalnosti u stanicama raka, neki su odobreni od strane FDA, a drugi koji su dostupni samo u kliničkim ispitivanjima ili suosjećajnom upotrebom droga ili proširenim pristupom. Prema Međunarodnom udruženju za proučavanje raka pluća, otprilike 60 posto adenokarcinoma pluća ima jednu od ovih abnormalnosti koje se mogu liječiti ciljanim terapijama. Abnormalnosti za koje su dostupni tretmani koje je odobrila FDA uključuju:
- EGFR mutacije: Dostupni lijekovi uključuju Tarcevu (erlotinib), Gilotrif (afatinib), Iressu (gefitinib), Vizimpro (dakomitinib) i Tagrisso (osimertinib). (Portrazza (necitumumab) je nešto drugačija i može se koristiti za karcinom skvamoznih stanica pluća.)
- ALK preuređenja: Lijekovi uključuju Xalkori (krizotinib), Alecensu (alektinib), Alunbrig (brigatinib), Zykadia (ceritinib) i Lobrenu (lorlatinib)
- ROS1 preuređenja: Lijekovi uključuju Xalkori (krizotinib) kao i lijekove dostupne samo u kliničkim ispitivanjima kao što je Lobrena (lorlatinib)
- BRAF mutacije: BRAF V600E mutacije mogu se liječiti kombinacijom Tafinlara (dabrafenib) i Mekinista (tremetinib).
- Fuzije NTRK gena: Lijek Vitrakvi (larotrektinib) odobren je 2018. godine za ljude koji imaju tumore s fuzijom gena NTRK. Za razliku od mnogih tretmana, Vitrakvi može raditi s nizom različitih vrsta karcinoma.
Ostale potencijalno izlječive promjene uključuju:
- MET mutacije (kao što je preskakanje mutacija egzona 14) ili pojačanje mogu se liječiti MET inhibitorima kao što su Xalkori (krizotinib) ili Cometriq ili Cabometyx (kabozantinib).
- Preuređivanje RET-a: Lijekovi poput Cometriza (kabozantinib) ili drugih mogu se smatrati izvan lijeka.
- HER2 mutacije (ali ne i pojačanja): Može se razmotriti kombinacija Herceptina (trastuzumab) ili TDM-1 (ado-trastuzumab emtansin) plus kemoterapija.
Ostale potencijalne mutacije pokretača uključuju one u PI3K i DDR2, kao i FGFR1 pojačanja. Uz to, neke mutacije za koje liječenje još nije dostupno mogu još uvijek pružiti dragocjene informacije o ponašanju tumora i prognozi, poput KRAS mutacija.
Otpornost
Ciljane terapije ponekad imaju visoku stopu uspjeha u kontroli rasta karcinoma pluća nemalih stanica, ali s vremenom se obično razvije rezistencija na liječenje. Razvijaju se noviji lijekovi tako da druga linija ili treća linija liječenja mogu biti dostupni kad se to dogodi ili mogu zamijeniti raniji lijek zbog duljeg trajanja djelovanja. Traženje daljnjih linija liječenja i razumijevanje rezistencije vrlo je aktivno područje istraživanja u ovom trenutku.
Inhibitori angiogeneze
Druga vrsta liječenja koja cilja specifične putove u rastu karcinoma uključuje inhibitore angiogeneze. Ti lijekovi inhibiraju stvaranje novih krvnih žila (angiogeneza) potrebnih za rast tumora, a uključuju i lijekove poput Avastina (bevacizumab). Inhibitori angiogeneze najčešće se koriste zajedno s lijekovima za kemoterapiju i imunoterapiju.
Imunoterapija
Lijekovi za imunoterapiju su tretmani koji djeluju u osnovi jačajući sposobnost imunološkog sustava u borbi protiv raka.
Jedna kategorija lijekova za imunoterapiju su inhibitori kontrolnih točaka, od kojih su trenutno dostupna četiri lijeka za liječenje karcinoma pluća bez malih stanica (s različitim indikacijama):
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Imfinzi (durvalumab)
Ne reagiraju svi na imunoterapiju, ali u nekim slučajevima rezultati mogu biti vrlo dramatični s dugotrajnom kontrolom bolesti. Nažalost, još ne postoji alat za predviđanje tko će reagirati na ove lijekove.
Kemoterapija
Kemoterapija je nekoć bila glavno sredstvo za liječenje uznapredovalog raka nemalih stanica pluća, ali je manje učinkovita (i toksičnija) od ciljane terapije i lijekova za imunoterapiju kada se mogu koristiti. I dalje se često koristi za ljude koji nemaju ciljane genetske promjene u svojim tumorima i u kombinaciji s imunoterapijom (lijekovi za kemoterapiju mogu rezultirati razgradnjom stanica karcinoma, tako da lijekovi za imunoterapiju mogu bolje djelovati.)
Terapija radijacijom
Terapija zračenjem može se koristiti na različite načine za liječenje karcinoma pluća bez malih stanica. Kod lokalno uznapredovalih karcinoma (poput stadija II i III) često se koristi kao pomoćno liječenje. Terapija protonskim zrakama može se koristiti kao alternativa, a neki smatraju da ima manje nuspojava.
S uznapredovalim karcinomom pluća nedrobnoćelijskog zračenja, zračenje se može koristiti kao palijativna terapija (kako bi se smanjili simptomi, ali ne i produžio život), primjerice kada je bol prisutna zbog metastaza u kostima, tumor uzrokuje začepljenje dišnih putova i još mnogo toga. U
Specijalizirani oblik zračenja koji se naziva stereotaktička radioterapija tijela (SBRT) može se koristiti za liječenje metastaza kada ih ima samo nekoliko, s ljekovitom namjerom (vidi dolje). SBRT uključuje isporuku velike doze zračenja na vrlo lokalizirano područje tkiva.
Klinička ispitivanja
Trenutno su u tijeku mnoga klinička ispitivanja koja se bave tretmanima koji su učinkovitiji ili imaju manje nuspojava od standardnih opcija, a s karcinomom pluća koji nema malih stanica, kliničko ispitivanje može ponuditi daleko najbolju opciju za neki ljudi.
Iako se mnogi ljudi plaše kliničkih ispitivanja, važno je shvatiti da se uloga kliničkih ispitivanja u raku značajno promijenila posljednjih godina. U prošlosti je ispitivanje faze I (prva ispitivanja na ljudima) moglo biti prvenstveno opcija "posljednjeg jarka", s niskom vjerojatnošću učinkovitosti. Suprotno tome, trenutna ispitivanja faze I često su dizajnirana s obzirom na precizne putove u rastu karcinoma. U ovom okruženju često postoje vrlo razumne šanse da će lijek biti učinkovit, a u nekim slučajevima kliničko ispitivanje faze I može biti jedina opcija koja bi mogla produžiti život.
Liječenje metastaza
Liječenje metastatskog (stadij IV) nedrobnoćelijskog karcinoma pluća obično uključuje sistemsku terapiju, ali u nekim se slučajevima može razmotriti liječenje specifično za metastaze. Kada je prisutno samo nekoliko mjesta metastaza (koje se nazivaju "oligometastaze"), liječenje tih mjesta ponekad može poboljšati preživljavanje.
- Metastaze u kostima: Dodatni tretmani često se koriste za liječenje boli, kao i za smanjenje rizika od prijeloma. Terapija zračenjem i terapije modificiranjem kosti uključuju lijekove koji mogu smanjiti bol i smanjiti rizik od prijeloma, ali imaju i svojstva protiv raka.
- Mozgalne metastaze: Nažalost, mnogi sustavni tretmani karcinoma pluća koji nemaju male stanice ne prolaze kroz krvno-moždanu barijeru (neke ciljane terapije to čine). Budući da se neki karcinomi, poput EGFR-pozitivnih ili ALK-pozitivnih, mogu kontrolirati dulje vrijeme, liječenje izoliranih ili samo nekoliko moždanih metastaza (operacijom ili SBRT-om) može produljiti život i poboljšati se simptomi.
- Nadbubrežne metastaze: Najčešće nadbubrežne metastaze nemaju simptoma, ali se na isti način mogu uzeti u obzir za liječenje.
- Metastaze na jetri: Može se razmotriti zračenje ili SBRT u pokušaju iskorjenjivanja samo nekoliko metastaza.
Odabir tretmana
Prekrasno je što je sada dostupno toliko novih mogućnosti za liječenje karcinoma pluća koji nemaju male stanice, ali posjedovanje brojnih mogućnosti može zbuniti. Važno je naučiti što više o svom raku (i vašoj specifičnoj mutaciji ako ga imate) i biti zagovornik vlastite skrbi. Ne samo da ovo pomaže ljudima da se osjećaju više pod kontrolom svoje bolesti, već u nekim slučajevima može poboljšati ishode. Ušli smo u doba u kojem pacijenti ponekad više razumiju mogućnosti liječenja za svoj rak više od mnogih onkologa u zajednici.
Primjer je promjena stope preživljavanja za ljude koji imaju preustroj ALK. Prije deset godina očekivana stopa preživljavanja bila je manja od godinu dana. Sada je srednja stopa preživljavanja, čak i s metastazama u mozgu, 6,8 godina među onima koji pružaju specijalističku njegu od onkologa na prvom mjestu istraživanja.
Riječ iz vrlo dobrog
Mogućnosti liječenja karcinoma pluća nemalih stanica dramatično su se povećale u posljednjih nekoliko godina, a mnoge dodatne terapije ocjenjuju se u kliničkim ispitivanjima. Umjesto da se rak pluća tretira kao jedna bolest, on se danas prepoznaje i liječi kao stanje sastavljeno od mnogih bolesti. Srećom, zajedno s napretkom u liječenju došla je i veća socijalna podrška. Skupine koje vode pacijenti sada su dostupne za mnoge uobičajene mutacije (poput ROS2dera i EGFR rezistenta) koje također uključuju onkologe, kirurge, patologe, istraživače i još mnogo toga.
