Potpisivanje naknadnih šteta događa se kada osiguravajuće društvo prihvati zahtjev za pokriće, a zatim čeka dok i kada osiguratelj podnese zahtjev za adekvatnu procjenu rizika koji se odnosi na pokrivanje tog određenog osiguranika. Ugovaranje nakon potraživanja može se dogoditi s bilo kojom vrstom osiguranja, uključujući zdravstveno osiguranje.
katleho Seisa / Getty ImagesOsnove medicinskog osiguranja
Da biste razumjeli potpisivanje zahtjeva nakon potraživanja, prvo morate shvatiti kako općenito djeluje osiguravanje od zdravstvenih osiguranja. Osnovna je ideja da osiguravajuća društva žele smanjiti rizik temeljitom procjenom povijesti bolesti podnositelja zahtjeva - ili u slučaju grupe poslodavaca, procjenom cjelokupne povijesti šteta grupe.
Medicinsko osiguranje omogućuje osiguravatelju da u potpunosti odbije podnositelja zahtjeva, isključi posebne postojeće uvjete ili naplati veću premiju na temelju povijesti bolesti.
Od 2014. godine, Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) okončao je zdravstveno osiguranje za pojedinačne i male skupine glavnih zdravstvenih planova. Pojedinci su sada ograničeni na upis osiguranja samo tijekom otvorenog upisa ili posebnog razdoblja upisa pokrenutog kvalificiranim događajem, ali osiguravatelji ne mogu na bilo koji način koristiti medicinsku povijest podnositelja zahtjeva prilikom utvrđivanja podobnosti za pokriće ili obrade zahtjeva.
Zbog Zakona o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA), zdravstveni planovi za male grupe već su bili zajamčeni, ali osiguravači u mnogim državama smjeli su naplaćivati premije koje su se razlikovale ovisno o cjelokupnoj povijesti bolesti te zaposlenicima koji to nisu učinili. Imali su prethodno kontinuirano pokriće mogli bi se suočiti s periodima čekanja prije nego što su imali pokriće za postojeće uvjete.
Prema ACA, ništa od toga više nije dopušteno. Premije za male skupine ne temelje se na anamnezi skupine i više nema postojećih karenca.
Međutim, zdravstveno osiguranje i dalje se koristi za kratkoročne planove zdravstvenog osiguranja, Medigap planove nakon završetka početnog razdoblja upisa osobe (neke države to zabranjuju, a postoje neke okolnosti koje pokreću posebna razdoblja upisa s zajamčenim pravima izdavanja), i velike grupni zdravstveni planovi (definirani kao 51 ili više zaposlenika u većini država, iako Kalifornija, Colorado, New York i Vermont definiraju veliku skupinu kao 101 ili više zaposlenika.
Imajte na umu da se medicinsko potpisivanje za planove velikih skupina odnosi na ukupnu povijest potraživanja grupe, a ne na pojedinačne članove grupe. Medicinsko osiguranje također se koristi za police životnog i invalidskog osiguranja.
U čemu se razlikuju osiguranja nakon potraživanja
Osiguravatelji Medigapa i osiguravatelji velikih skupina obično rade svoju dubinsku skrb na prednjem kraju, u trenutku podnošenja zahtjeva. Postupak koji koriste osiguravatelji Medigapa uključuje prikupljanje podataka od podnositelja zahtjeva, liječnika podnositelja zahtjeva i baza podataka ljekarni.
Ovakav se postupak obično koristio na pojedinačnim glavnim medicinskim tržištima prije nego što je ACA eliminirao povijest bolesti kao faktor koji bi osiguravači mogli koristiti. Nije bilo rijetkost da je osiguravajućem društvu trebalo nekoliko dana ili čak nekoliko tjedana da utvrdi hoće li prihvatiti podnositelja zahtjeva, a ako jest, hoće li isključiti bilo kakve postojeće uvjete ili naplatiti veću premiju na temelju povijesti bolesti.
No, neke su se osiguravajuće tvrtke djelomično ili u potpunosti oslanjale na preuzimanje obveza nakon potraživanja, što je u osnovi bio pristup koji čeka i vidi - izdavanje politike na temelju podnositeljevog sažetka vlastite zdravstvene povijesti, ali zadržavajući pravo da zatraži medicinsku evidenciju kasnije, ako a kad je podnesen zahtjev.
U tom bi trenutku, ako bi osiguratelj pronašao dokaze da podnositelj zahtjeva nije bio potpuno istinit u vezi s njihovom medicinskom povijesti, politika mogla biti ukinuta. Prema ACA-u, raskid je ograničen na slučajeve prijevare ili namjernog lažnog predstavljanja, a povijest bolesti više uopće nije faktor.
Kratkoročni zdravstveni planovi i osiguranje nakon potraživanja
Kratkoročni zdravstveni planovi ne podliježu nikakvim propisima ACA-e i uglavnom se oslanjaju na preuzimanje potraživanja. Ti planovi obično imaju vrlo jednostavne, kratke aplikacije koje uključuju pregršt pitanja da / ne o ozbiljnim zdravstvenim stanjima, indeksu tjelesne mase (BMI), trudnoći itd.
Sve dok podnositelj zahtjeva naznači da nema niti jedan od navedenih uvjeta, polica se može izdati već sljedeći dan, s tim da osiguravajuće društvo ne poduzima ništa kako bi osiguralo da su podaci koje je podnositelj zahtjeva pružio bili točni. To osiguravatelju omogućuje da odmah započne s prikupljanjem premija, a podnositelju zahtjeva omogućuje i mirnoću zbog saznanja da su odmah osigurani.
Osim što postoji prilično značajna uloga: Ako i kada se prijavi zahtjev, osiguravatelj se zatim može vratiti natrag kroz medicinsku evidenciju te osobe kako bi utvrdio je li zahtjev povezan s nekim već postojećim uvjetima. Većina kratkoročnih zdravstvenih planova uključuje pokriće koji ukazuju na to da su isključeni postojeći uvjeti.
Prije ACA-e, pojedinačne glavne medicinske osiguravateljice koje su se oslanjale na isključenja iz postojećih stanja obično bi precizirale točno izuzeće. Na primjer, može se izdati polica s vozačem u kojoj se navodi da medicinske tvrdnje povezane s lijevim koljenom osobe neće biti pokrivene. No, na kratkoročnom tržištu planovi se obično izdaju s jahačem za isključenje za sve postojeće uvjete.
Budući da se ovi osiguravatelji općenito oslanjaju na preuzimanje potraživanja, oni ne moraju nužno znati koji su konkretni već postojeći uvjeti kada se osoba prvi put prijavi. Podnositelji zahtjeva koji odgovore s "da" na bilo koje od nekoliko specifičnih zdravstvenih pitanja u prijavi obično se u potpunosti odbijaju.
Opće izuzeće znači da osiguravatelj neće platiti bilo kakve štete povezane s bilo kojim već postojećim uvjetima koje ta osoba ima, čak i ako nisu dovoljno značajni da rezultiraju odbijanjem zahtjeva.
Ako i kada osoba ima zahtjev, kratkotrajni zdravstveni osiguratelj zatražit će medicinsku dokumentaciju te osobe kako bi utvrdio ima li zahtjev kakve veze s već postojećim stanjem. Ako se dogodi, zahtjev će biti odbijen.
Ako medicinska evidencija pokazuje da je osoba zaista trebala označiti "da" na jedno od zdravstvenih pitanja u prijavi, ali umjesto toga pogrešno označila "ne", osiguratelj može potpuno ukinuti pokriće.
Kako izbjeći potpisivanje potraživanja
Problem s potpisivanjem potraživanja jest način na koji to može rezultirati izvlačenjem prostirke ispod osobe koja je vjerovala da ima solidno pokriće na snazi. Poduzeli su korake da se osiguraju, a onda bi, upravo kad im je najpotrebnije, mogli otkriti da se njihov zahtjev odbija - ili im se pokriće ukida u potpunosti - kao rezultat stvari koje je osiguravatelj pronašao tijekom postupka osiguranja nakon potraživanja.
Za ljude koji ne ispunjavaju uvjete za premijske subvencije, kratkoročni zdravstveni planovi jeftiniji su od planova koji su u skladu s ACA-om. No, uz manje robusne koristi koje pružaju kratkoročni planovi, potpisivanje zahtjeva nakon potraživanja očito je ozbiljna nedostatak.
Budući da podnositelji zahtjeva nisu uvijek svjesni kako to funkcionira, mogu pretpostaviti da imaju odgovarajuće pokriće i odustaju od upisa u plan koji bi stvarno pokrivao njihove postojeće uvjete (i naknadne uvjete koji bi mogli biti povezani s prethodnim uvjetom), samo utvrdivši kad je prekasno da zapravo nemaju pokriće koje im treba.
Najbolji način za izbjegavanje osiguranja nakon potraživanja jest osigurati da ako kupujete vlastito zdravstveno osiguranje, to je plan koji je u skladu s ACA-om. To može biti plan kupljen u zamjeni u vašoj državi ili pojedinačni glavni medicinski plan kupljen izravno od osiguravajućeg društva. Zbog ACA-a, ove se politike više uopće ne koriste medicinskim osiguranjem - nakon zahtjeva ili u trenutku prijave.
Prema pravilima koja je Trumpova administracija dovršila 2018. godine, kratkoročni zdravstveni planovi smiju imati rok do 364 dana i mogu se obnavljati u ukupnom trajanju do tri godine. No, otprilike polovica država ima stroža pravila, a mnoga osiguravajuća društva koja nude kratkoročne planove odlučila su se za daljnje ograničenje raspoloživog trajanja plana. Dostupnost plana znatno se razlikuje od jednog do drugog područja.
U područjima u kojima možete dobiti kratkoročni zdravstveni plan koji traje gotovo godinu dana i može se obnavljati do tri godine, lako je vidjeti kako ljudi mogu pomiješati dostupne kratkoročne planove s planovima sukladnim s ACA - posebno sada da više nema savezne kazne za oslanjanje na kratkotrajno zdravstveno osiguranje. Kratkoročni planovi ne smatraju se minimalnim osnovnim pokrićem, pa su ljudi koji su se na njih oslanjali između 2014. i 2018. podlijegali pojedinačnoj mandatnoj kazni.
Ali kao opće pravilo, ako vam aplikacija postavlja pitanja o vašoj zdravstvenoj povijesti (osim upotrebe duhana), plan nije u skladu s ACA-om. Ako se na njega upišete, imajte na umu da ako imate potraživanje dok ste obuhvaćeni planom, osiguravatelj je u granicama svojih prava da se vratite kroz povijest bolesti s češljem finog zuba, tražeći razlog za uskraćivanje tvrdnja.
