Hero Images / Getty Images
Pregled korištenja postupak je kojim se osigurava da se zdravstvene usluge koriste na odgovarajući i učinkovit način, što je ključna komponenta pristupa zasnovan na vrijednosti u plaćanju zdravstvene zaštite. Cilj pregleda je osigurati da pacijenti dobiju potrebnu njegu, da se ona primjenjuje provjerenim metodama, pruža ih odgovarajući zdravstveni radnik i pruža u odgovarajućem okruženju. To bi trebalo rezultirati visokokvalitetnom skrbi koja se pruža što ekonomičnije i u skladu s važećim smjernicama skrbi zasnovane na dokazima.
Hero Images / Getty ImagesKoga pregledava korištenje?
UR rade zdravstvena osiguranja, ali također i bolnice, kućne zdravstvene tvrtke i bezbroj drugih vrsta pružatelja zdravstvene zaštite. Vlada zahtijeva od bolnica da imaju učinkovit program provjere upotrebe kako bi sudjelovale u Medicareu i Medicaidu. Postoje i protokoli za pregled korištenja droga kako za Medicare, tako i za Medicaid, u nastojanju da smanje zlouporabu i zlouporabu nekih lijekova, posebno opioida.
Pregled korištenja može se obaviti dok se pruža skrb, poznata kao istodobni UR ili nakon završetka njege, poznata kao retrospektivni UR. Pregledi korištenja mogu se obaviti i prospektivno, kao dio postupka prethodne autorizacije, kada pacijentu treba odobrenje zdravstvenog osiguranja prije nego što se mogu obaviti testovi ili liječenje.
UR često, ali ne uvijek, rade medicinske sestre. Obično medicinske sestre imaju protokole koji definiraju što je visokokvalitetna skrb te tko i u kojem okruženju bi se trebala provoditi (to uključuje analizu treba li pacijenta primiti u bolnicu ili ga promatrati, što mijenja način na koji zdravstveno osiguranje pokriva medicinske sestre u bolnicama i kućne zdravstvene tvrtke usko surađuju sa svojim kolegama medicinskim sestrama iz UR-a u zdravstvenim osiguravajućim društvima, kao i s timom za poboljšanje kvalitete, timom za socijalni rad, timom za planiranje otpusta i kliničkim osoblje koje se brine za pacijenta.
Ponekad je bolnička UR medicinska sestra također planer otpuštanja. Kada se UR i planiranje otpusta kombiniraju u jedan posao, to je poznato kao upravljanje slučajem.
Primjer pregleda korištenja
Sam je primljen na JIL putem hitne pomoći usred noći nakon prometne nesreće. Sljedećeg jutra bolnička medicinska sestra UR pregledava Samov medicinski karton i bilježi sve njegove medicinske probleme i tretmane.
Provjerava svoje protokole kako bi bila sigurna da je JIL najbolje mjesto za liječenje Sama. Na primjer, moglo bi biti da bi Sam imao koristi od premještaja na specijalni odjel za traumatizaciju u regionalnom trauma centru. Alternativno, moglo bi biti da Samove ozljede nisu toliko teške i da njegovi tretmani nisu toliko složeni da bi opravdavali boravak u JIL-u; o njemu bi se moglo učinkovitije i ekonomičnije zbrinuti u odsjekanju JIL-a ili na kirurškom podu.
Većinu vremena otkrit će da se o pacijentima brine na ispravnoj razini usluge, da bi Sam trebao biti na JIL-u tamo gdje je. Međutim, ako njezini protokoli sugeriraju da bi bila prikladnija druga razina njege, ona bi o tome razgovarala sa Samovim liječnikom.
Ponekad liječnik može pružiti dodatne informacije iz kojih se jasno vidi da je Sam tamo gdje treba biti. Drugi puta postaje jasno da bi se za Sama prikladnije zbrinulo u drugom okruženju, na primjer za jedinicu za odlazak iz JIL-a ili za odjel za traumu u regionalnom centru za traumu. Ako je to slučaj, medicinska sestra UR surađuje s liječnikom i nježnim osobljem kako bi dovela Sama tamo gdje se može najbolje i najučinkovitije zbrinuti.
Medicinska sestra bolnice UR komunicira s medicinskom sestrom UR u Samovu zdravstvenom osiguranju. Medicinska sestra UR medicinskog plana uspoređuje Samove kliničke nalaze i tretmane s protokolima zdravstvenog plana. Potom ona natrag priopćava bolničkoj medicinskoj sestri nešto o tome da zdravstveni plan odobrava Samov prijem i liječenje i odobrava četiri dana hospitalizacije. Možda će dodati upute za kontakt s njom ako postane očito da će Samu trebati više od četiri dana hospitalizacije.
Bolnička UR medicinska sestra prati zajedno sa Samovim napretkom svaki dan ili dva. Ako joj postane jasno da Sam neće biti dovoljno zdrav da bude otpušten prije isteka četiri dana koja je odobrila medicinska sestra UR zdravstvenog plana, kontaktirat će medicinsku sestru UR zdravstvenog plana s ažuriranim podacima o Samovom stanju i tretmanima.
Ako bolnica obavijesti medicinsku sestru UR-a zdravstvenog plana da Sam neće biti spreman za povratak kući kad se to predviđa, medicinska sestra UR-a zdravstvenog plana konzultirat će svoje protokole i odobriti više dana hospitalizacije ili predložiti prikladnije postavke alternativne skrbi. Primjerice, ako Samu treba intenzivna fizikalna terapija, ali ne i ostale medicinske usluge koje pružaju bolnice za akutnu njegu, medicinska sestra UR-a zdravstvenog plana mogla bi predložiti premještanje Sama u stacionarnu rehabilitacijsku ustanovu gdje bi mogao ekonomičnije dobiti fizikalnu terapiju i njegu koja mu trebaju .
Pregled korištenja u vašem zdravstvenom planu
UR urađen prema vašem zdravstvenom planu sličan je UR urađenom u bolnici, ali s nekoliko razlika. Na primjer, ako prijem u bolnicu ne prođe UR na zdravstvenom planu, zdravstveni će plan vjerojatno odbiti zahtjev kada bolnica pošalje račun. Vaš zdravstveni plan neće platiti njegu za koju ne vjeruje da je medicinski potrebna ili skrb koja nije pružena u odgovarajućem okruženju.
Dio razloga zbog kojeg bolnice imaju tendenciju da imaju tako robusne interne protokole za pregled korištenja je izbjegavanje odbijanja zahtjeva, osiguravajući da je skrb koju pružaju primjerena, učinkovita i povezana s poboljšanim ishodima pacijenta. postoje li žalbeni postupci koje vi i vaš liječnik ili bolnica možete koristiti ako vaš zdravstveni plan odbija zahtjev.
