Liječite ciljano za reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (RA) kronična je autoimuna bolest koja desetljećima drži liječnike i njihove pacijente na nogama, posebno dok nastavljaju iznalaziti najbolje načine za upravljanje simptomima bolesti i usporavanje napredovanja bolesti. Srećom, nedavni napredak u strategijama liječenja i lijekovima donio je pozitivne zdravstvene ishode i poboljšao kvalitetu života mnogih s RA. Liječnici i istraživači znaju da je sada držanje RA pod kontrolom puno lakše kada se postave ciljevi i pomno prati napredak - koncept u liječenju RA koji se naziva liječenjem do cilja (TTT).

U TTT-u se postavljaju posebni ciljevi upravljanja bolestima i često se mjeri aktivnost. Kada se ciljevi ne postignu, postavljaju se novi ciljevi. Proces se nastavlja sve dok se ciljni cilj ne postigne.

FatCamera / Getty Images

Povijest i ciljevi TTT-a

Austrijski reumatolog dr. Josef Smolen 2010. predstavio je 10 preporuka za optimizaciju njege RA, koje su se temeljile na odabiru ciljnog cilja - niskoj aktivnosti bolesti ili kliničkoj remisiji - i zatim agresivnom slijeđenju tog cilja s lijekovima i čestim istraživanjima aktivnost bolesti. Mjerenja aktivnosti bolesti važan su dio TTT-a, jer da biste liječili nekoga i utvrdili je li liječenje učinkovito, morate biti u mogućnosti mjeriti napredak.

Kod RA je glavni cilj ili remisija ili slaba aktivnost bolesti. Remisija u RA znači da bolest više nije aktivna. Osoba može svako malo doživjeti povremeni plamen u kojem se simptomi upravljaju, ali ne i potpuno nestaju. Cilj niske aktivnosti bolesti približava se remisiji što je više moguće.

Da bi se pogodilo cilj remisije ili slabe aktivnosti bolesti, upala se kontrolira i suzbija. Vaš liječnik utvrđuje vaš napredak pomoću ocjene aktivnosti bolesti nazvane DAS28. Optimalni brojevi aktivnosti bolesti za TTT nisu utvrđeni, ali DAS28 manji od 2,6 obično je znak remisije. Niska aktivnost bolesti pada blizu 2,6 rezultata.

Sljedeća važna aspektna značajka TTT-a je da se liječenje može individualizirati. Na taj se način prilikom planiranja i provođenja ciljane strategije uzimaju u obzir komorbiditeti (gdje neko drugo kronično stanje postoji zajedno s RA), prethodna povijest liječenja i zahvaćeni zglobovi.

Prepreke u TTT-u

TTT preporuke su u početku predstavljene kako bi se stvorio standardizirani pristup liječenju RA u kratkom i dugoročnom razdoblju. Međutim, nisu svi i nisu bili u praksi s tom praksom.

Reumatolozi

Istraživanje izviješteno 2013. godine o 1.901 reumatologu iz 34 zemlje pitalo je reumatologe o razini slaganja s preporukama TTT-a. Mnogi su se složili s TTT strategijama, a neki su naznačili da ih provode u svojoj praksi. Međutim, znatan broj podijelio je da nisu primjenjivali novu strategiju za liječenje RA.

2014., kao odgovor na nedostatak prakse TTT, Josef Smolen i tim istraživača ažurirali su strategije liječenja do cilja u nadi da će medicinska zajednica biti ukrcana. U to je vrijeme radna skupina predložila postavljanje cilja liječenja remisije ili slabe aktivnosti bolesti, pregledavanja pacijenata svakih 1 do 3 mjeseca i zamjene terapija onoliko često koliko je potrebno za postizanje ciljanog cilja. Poboljšanja praćenja postala su agresivnija i potrebna dosljedna mjerenja i bilježenje aktivnosti bolesti.

Smolenov tim također je naglasio TTT kao zajednički napor u donošenju odluka između pacijenta i njegovog liječnika. Međutim, ažuriranje iz 2014. nije dalo smjernice o tome kakva bi trebala biti mjerenja aktivnosti bolesti ili kako bi liječenje trebalo izgledati.

Godine 2016. Američki koledž za reumatologiju (ACR) odobrio je TTT, ali nije stavio zahtjev reumatolozima da primjenjuju strategiju. Uz ACR-ovu potvrdu i istraživanja u korist TTT-a, mnogi reumatolozi sada koriste TTT kao standard praksa u upravljanju RA.

Nevoljkost ljudi koji žive s RA

Nisu jedini liječnici neskloni TTT-u. Osobe s RA moraju biti spremne često mijenjati lijekove i često dolaziti na sastanke i testiranja. Uz to, neki mogu osjećati da zamjena lijekova često ne donosi veliku korist, pogotovo ako su RA imali dugi niz godina. Još jedno sredstvo odvraćanja za osobe s RA uključuje ne osjećanje dovoljne muke da požele isprobati novi pristup, posebno tijekom kratkog razdoblja.

Istraživanje izviješteno 2017. godine uključivalo je intervjuiranje 48 osoba s RA o njihovim iskustvima s korištenjem antireumatskih lijekova koji modificiraju bolesti (DMARD) i osjećajima koji utječu na poštivanje ili otpor liječenju. Istraživači su otkrili da postoje dvije teme kada su se osobe s RA pridržavale liječenja - želja za povratkom normalnom životu i strah od invaliditeta u budućnosti.

Otpornošću na liječenje pojavilo se pet tema:

1. Strah od lijekova

2. Potrebno je osjećati kontrolu nad vlastitim životom i zdravljem

3. Ne čekajući da se identificiraju kao bolesni

4. Razočaranje liječenjem

5. Osjećaj preopterećenosti odlukama o liječenju

Istraživači napominju da ovi nalazi potvrđuju važnost uključivanja RA pacijenta u TTT postupak. Za neke ljude ovaj proces može biti zastrašujući, pogotovo ako već dugo imate RA. Promjene lijekova posebno su teške jer su lijekovi s nuspojavama - veliki ili mali - nešto s čime se nitko ne želi baviti.

Pristup lijekovima

Stalna prepreka u TTT-u je pristup tretmanima. TTT zahtijeva izmjene lijekova u kratkom razdoblju. Kod aktivne bolesti kašnjenja nisu realna ako će TTT biti uspješan. Ali dobivanje odobrenja za skupe RA lijekove može biti dug proces. Uz to, skupi troškovi lijekova, odobrenja za osiguranje i visoka participacija dodatno povećavaju teret nepristupačnosti liječenja.

TTT u praksi

U prošlosti su reumatolozi liječili ljude s RA prilagođavanjem njihovih lijekova na temelju liječničke kliničke prosudbe. Kod ovih starijih praksi testiranje je bilo rjeđe, iako su se poboljšanja slično temeljila na rezultatima aktivnosti bolesti. Nadali su se remisiji i niskoj aktivnosti bolesti, ali nisu bili naglašeni.

Suprotno tome, TTT pristup može dovesti do dugotrajne remisije kod ljudi koji rano liječe RA. Također je učinkovit alat za liječenje ljudi koji imaju RA već dugi niz godina. Tijekom posljednjih 10 godina, brojne randomizirane kontrolirane studije pokazale su da TTT strategija pokazuje superiorne ishode liječenja - to u usporedbi s prethodnim praksama.

Rani RA

Studije su pokazale da je TTT učinkovit u liječenju ljudi s ranim RA. U jednom velikom nizozemskom istraživanju izviještenom 2019. godine, istraživači su utvrdili da je remisija bila vrlo dostižna kod ljudi koji koriste TTT koji su imali RA manje od godinu dana.Osim toga, 43 posto od 342 sudionika studije i dalje je imalo remisiju nakon 3 godine.

Protokol liječenja studije obuhvaćao je upotrebu klasičnih DMARD-a kao početnog liječenja, koji je obuhvaćao 15 miligrama (mg) metotreksata (povišen na 25 mg kod ljudi koji nisu dobro reagirali). Drugi DMARD, sulfasalazin, dodan je nakon 12 tjedana u kojima nije bilo dovoljno poboljšanja. Za sudionike studije koji nisu pokazali poboljšanja do 6 mjeseci, sulfasalazin je zamijenjen biološkim lijekom koji inhibira TNF.

Zanimljivo je da je većini sudionika studije bili potrebni samo tradicionalni DMARD (metotreksat i / ili sulfasalazin) s TTT-om. Ovi rezultati pokazuju da liječenje TTT-om u ranoj RA može biti uspješno samo s metotreksatom ili uporabom metotreksata s drugim tradicionalnim DMARD-om.

Dugogodišnji RA

Dugotrajna bolest je ona koja traje 6 mjeseci ili više i vjerojatno će trajati čitav život neke osobe.Zapravo su glavne karakteristike dugotrajnog zdravstvenog stanja trajnost i potreba za dugotrajnim praćenjem i njegom . Kada se koristi za opisivanje RA, dugotrajna bolest odnosi se na stanje koje postoji već duže vrijeme.

U studiji iz 2013. godine koju je izvijestioNjega i istraživanje artritisa, istraživači su otkrili da je TTT učinkovita strategija za liječenje osoba s dugotrajnim RA. Kanadsko istraživanje obuhvatilo je 308 osoba s dugotrajnim, aktivnim RA. Ti su sudionici randomizirani u nekoliko skupina, od kojih su dvije koristile TTT. TTT skupine mogle su postići remisiju brže od skupina rutinske njege. Uz to, bila je manja vjerojatnost da će napustiti studij.

Rezultati studije iz 2013. sugeriraju da čak i s dugotrajnim RA, liječenim određenom biološkom terapijom, osobe s RA mogu brže postići bolesna stanja. Također je vjerojatnije da će se pridržavati liječenja ako njihovi liječnici ciljaju na liječenje, a ne na rutinsku njegu.

Trajni TTT

Studija izviještena 2020. otkriva da su ishod bolesti izuzetno pozitivni kada je TTT pravilno postavljen. Studija je obuhvatila 571 pacijenta s RA koji je liječio vlastiti reumatolog. TTT strategija koristila se tijekom dvogodišnjeg razdoblja, a pacijenti su se procjenjivali svaka tri mjeseca. Glavni cilj bila je niska aktivnost ili remisija bolesti.

Istraživači su utvrdili da su stope remisije, kada se pravilno primjenjuje i održava TTT, bile visoke. TTT strategija nastavljena je s 59 posto naknadnih posjeta. Nakon 3 mjeseca 24 posto pacijenata bilo je u remisiji, a nakon dvije godine 52 posto je još uvijek bilo u remisiji.

Što ovo znači za vas

Vaš se liječnik oslanja na različite metode procjene za mjerenje remisije i slabe aktivnosti bolesti. To uključuje fizički pregled za utvrđivanje broja natečenih i osjetljivih zglobova, krvoproliće kojim se mjere razine upale i vaše informacije o vašoj boli i razinama funkcije. Vaš rezultat - zasnovan na sustavu praćenja nazvanom DAS28 - određuje razinu aktivnosti bolesti koju imate s RA.

Aktivnost bolesti DAS28 temelji se na broju natečenih i zglobova, krvnom radu i vašoj ukupnoj procjeni boli, ostalim simptomima, uključujući umor, i razini funkcije pomoću matematičke formule. Ta formula generira raspon ocjena od 2 do 10.

Rasponi aktivnosti DAS28 bolesti su:

• Remisija - manje od 2,6
• Niska aktivnost bolesti - između 2,6 i 3,2
• Umjerena aktivnost bolesti - između 3,3 i 5,1
• Visoka aktivnost bolesti - veća od 5,1

U određivanju aktivnosti bolesti i uspjeha TTT-a vaš liječnik nije jedini koji ima ulogu. Pomažete prijavljivanjem potrebnih informacija, strpljenjem i radom na svom dugoročnom zdravlju.

Izvještavanje

Vaša glavna uloga u njezi TTT-a je izvijestiti svog liječnika kako RA bolovi i simptomi utječu na vašu sposobnost funkcioniranja u vašem svakodnevnom životu. Vaš će liječnik htjeti znati jeste li imali novih poteškoća, poput odijevanja i upravljanja kućanskim zadacima. Možda biste željeli podijeliti kako funkcionirate i na poslu i kod kuće, koliko se osjećate umorno tijekom cijelog dana i ako određene aktivnosti dovode do izbijanja bolesti.

Liječnik vam je postavio ciljeve i želi znati postižete li ih, kako podnosite lijekove i imate li problema s uzimanjem lijekova ili pristupom lijekovima. Kad postignete svoj ciljni cilj, liječnik će nastaviti raditi s vama kako bi vam pomogao izbjeći visoku razinu boli i oteklina.

Strpljenje

Vaša uloga ne prestaje biti važna nakon što postignete nisku aktivnost ili remisiju bolesti. Iako ste postigli svoj cilj TTT-a, vaš se plan liječenja neće odmah promijeniti.

Prije sužavanja lijekova ili prekida liječenja, liječnik će htjeti da nekoliko mjeseci imate nisku aktivnost bolesti ili remisiju. Nažalost, nema dovoljno istraživanja koja predviđaju tko će dobro proći i tko će doživjeti izbijanje ukoliko se lijekovi sužavaju ili mijenjaju. Ovaj postupak pokušaja i pogrešaka koji je jedinstveno prilagođen vašem načinu života i ukupnom zdravlju.

Vaš liječnik je u najboljoj poziciji da odluči kada je vrijeme za smanjivanje doza lijekova. Nikada nemojte prestati uzimati RA lijekove bez odobrenja liječnika, bez obzira na to koliko se dobro osjećate.

Dugoročno zdravlje

Osim što će se osjećati bolje, vaš će liječnik htjeti utvrditi nastavljate li ispunjavati svoj cilj i kako vaše cjelokupno zdravlje može ići dalje. Stroga kontrola vaše bolesti pomaže vašem liječniku da nastavi mjeriti napredovanje bolesti i u konačnici rezultira poboljšanom dugotrajnom funkcijom.

Trebali biste i dalje biti otvoreni sa svojim reumatologom o funkciji i razinama boli, kao i o nuspojavama lijekova. Stalnim timskim naporima vas dvoje možete kontinuirano prilagođavati svoj plan liječenja RA koji vam stavlja put do trajne remisije ili slabe aktivnosti bolesti i zdravije budućnosti.

Riječ iz vrlo dobrog

Liječnici i istraživači vjeruju da je TTT učinkovit jer tjera liječnike da više testiraju i budu agresivni u promjeni liječenja kada jedna terapija ne djeluje. Korisno je i osobama s RA i njihovim liječnicima imati na umu određeni cilj. Za mnoge ljude s RA ovaj način djelovanja može biti značajan i motivirati ih da ostanu na vrhu svog liječenja.

Nema sumnje da je RA izazovno upravljati i živjeti s njim. No, zahvaljujući agresivnim strategijama liječenja i novijim, snažnijim terapijama, ishodi za ljude s RA mogu biti pozitivni. Ako vam reumatolog nije skrenuo pozornost na TTT ili koristi stariju metodu liječenja, razgovarajte s njima o mogućnostima liječenja i onome što biste željeli postići TTT-om. Možda će trebati vremena da pronađete pristup koji vas dovodi do remisije ili slabe aktivnosti bolesti, zato budite koncentrirani i nastavite raditi sa svojim liječnikom dok se ne postigne vaš cilj liječenja.