Empagliflozin za dijabetičko zatajenje bubrega

Kada je riječ o liječenju dijabetičke bolesti bubrega i smanjenju rizika od zatajenja bubrega (što zahtijeva dijalizu ili transplantaciju bubrega), ne čujemo svaki dan o lijekovima koji opravdavaju pojmove poput,"Sveti gral", "mjenjač igara", "glavni proboj",i tako dalje. Pa, možda bismo zaista bili u jednom od onih rijetkih trenutaka u medicini gdje je lijek pokazao rezultate koji obećavaju dovoljno da opravdaju te oznake.

Uzrok entuzijazma: lijek za kontrolu dijabetesa nazvan Jardiance (empagliflozin). Da bi se razumjela potencijalna uloga empagliflozina u prevenciji zatajenja bubrega, bitno je znati malo pozadine.

Zašto je dijabetes toliko štetan za bubrege

Dijabetes melitus je, ruku na srce, najveći razlog za bubrežne bolesti i zatajenje bubrega u većini razvijenog svijeta. Njegova rasprostranjenost i dalje raste, dok njegove implikacije i dalje predstavljaju noćnu moru za javno zdravstvo. To je tiha bolest - previše je lako zanemariti je dok pacijent ne počne razvijati komplikacije.

Bubrezi nisu jedini organi koje je ova bolest uništila. Budući da dijabetes oštećuje krvne žile, tehnički je svaki organ poštena igra. Ovisno o veličini zahvaćenih krvnih žila, bolest krvnih žila izazvana dijabetesom tradicionalno se dijeli namikrovaskularni(npr. dijabetička retinopatija u očima, bolest bubrega itd.) imakrovaskularnikomplikacije (npr. koronarna bolest srca koja dovodi do povećanog rizika od srčanog udara, cerebrovaskularne bolesti u moždanim krvnim žilama povećavajući rizik od moždanog udara itd.).

S obzirom na gore navedeno, razumljivo je da svaki put kad se napravi napredak na polju upravljanja dijabetesom svijet obrati pažnju. Liječnici i pacijenti čekaju dobre vijesti zadržavajući dah. Hoće li novi lijek smanjiti rizik od smrti povezane s dijabetesom? Što kažete na srčani ili moždani udar? Ili će potencijalno smanjiti rizik od dijabetičnog zatajenja bubrega?

Ili će, kao što je to često slučaj, biti frustrirajuća situacija kada poboljšana kontrola dijabetesa ne rezultira boljim kliničkim ishodima za pacijente? Zapravo, bilo je studija koje izvještavaju o većem riziku od smrti ili bolesti s određenim lijekovima za dijabetes. Zbog ove prividne podvojenosti FDA sada zahtijeva od svih proizvođača oralnih dijabetičara da dokažu da njihovi novi lijekovi neće pogoršati rizik od bolesti srca i krvnih žila.

Mogu li lijekovi poboljšati dijabetes i srodne bolesti bubrega?

U proteklom desetljeću zabilježene su neke potpuno nove kategorije lijekova odobrenih za kontrolu dijabetesa. Nekoliko primjera:

• GLP-1 agonisti povećavaju oslobađanje inzulina u gušterači.
• Inhibitori DPP-4 produžuju djelovanje GLP-1 i stoga neizravno dovode do istog djelovanja kao gore.
• Inhibitori SGLT-2 sprečavaju reapsorpciju glukoze (šećera) u bubrezima. O ovim lijekovima fokus je rasprave u ovom članku.

Kako inhibitori SGLT-2 utječu na bubrege?

SGLT je kratica za natrijev glukozni kotransporter. Jednostavnije rečeno, riječ je o proteinu koji sudjeluje u transportu dvije vrste tvari unutar bubrega, iz urina u krv. Jedan od njih je natrij, a drugi glukoza, koja u biti "presvlači" natrij u transportu. Broj "2" odnosi se na specifičnu vrstu proteina koja se nalazi u odvodnom sustavu bubrega, dijelu koji se naziva "proksimalni tubul". (Postoji i SGLT-1, ali on je odgovoran samo za mali dio ovog prijevoza).

Ova pozadina u molekularnoj biologiji korisna je za razumijevanje zašto svemir endokrinologije i nefrologije prelazi preko ovih novih inhibitora SGLT-2.

Sad kad znamo ulogu SGLT-2, možda će biti malo lakše razumjeti što bi se dogodilo kad biste "blokirali" djelovanje ovog proteina. Bubreg više ne bi mogao apsorbirati glukozu koja je već filtrirana u urin (što je ono što obično čini), pa u osnovimokri da šećer / glukoza izlaze skroz u zahod. Što znači manje zadržavanja glukoze u krvi i možda bolju kontrolu dijabetesa.

Empagliflozin je SGLT-2 inhibitor koji je odobrila FDA za liječenje dijabetesa tipa 2. Iako su neki od novijih lijekova za dijabetes praćeni glatkim marketingom koji veliča njihove koristi, mnoga ispitivanja nisu pokazala smanjeni rizik od teških kliničkih ishoda (poput poboljšanja rizika od srčanog ili moždanog udara) s tim novim lijekovima, u usporedbi s tradicionalnim lijekovima za kontrolu dijabetesa. Za promjenu, međutim, kada novi lijek zaista pokazuje snažna obećanja da će smanjiti srčani udar, moždani udar ili zatajenje bubrega, on će sigurno biti u središtu pozornosti.

Tradicionalno liječenje dijabetičke bolesti bubrega

Nažalost, tijekom posljednja dva desetljeća nismo napravili nijedan veliki napredak u poboljšanju liječenja bolesnika s dijabetičnom bolešću bubrega. Trenutni standard liječenja u osnovi počiva na generičkim intervencijama poput kontrole krvnog tlaka ili smanjenja gubitka proteina u mokraći (pomoću lijekova koji se nazivaju ACE-inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora). Te bismo intervencije mogli povezati s drugim ciljevima, poput povećanja razine lužina u krvi, dobre kontrole dijabetesa i smanjenja razine mokraćne kiseline. Međutim, u mnogim slučajevima ove intervencije možda neće biti dovoljne da naprave značajnu razliku u šansi da pacijent razvije zatajenje bubrega.

Može li Empagliflozin biti čudotvorni lijek za dijabetičku nefropatiju?

Postoje razlozi za vjerovanje da bi empagliflozin mogao slomiti frustrirajuću "terapijsku inerciju" u posljednjih 20 godina. Empagliflozin je prvi put pukao na sceni upravljanja dijabetesom krajem 2015. godine, kada su rezultati takozvanog ispitivanja EMPA-REG pokazali da je imao značajan učinak na smanjenje kardiovaskularne smrti, nefatalnih srčanih i moždanih udara. Rezultati su kasnije objavljeni uNew England Journal of Medicine.

Sama studija bila je veliko ispitivanje u kojemu je sudjelovalo preko 7000 dijabetičara u 42 zemlje u više centara. Važno je napomenuti da je preko 80 posto sudionika već bilo na standardnom liječenju dijabetičke bolesti bubrega (s više od 80 posto na ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora). Gotovo svi pacijenti imali su visok rizik od kardiovaskularnih bolesti. Veličina suđenja bila je jedan od čimbenika koji je dodao vjerodostojnost njegovim zaključcima.

S obzirom na ove ohrabrujuće rezultate, provedena je daljnja analiza učinaka empagliflozina na brzinu razvoja i pogoršanje bubrežne bolesti. To je dovelo do drugog članka, objavljenog u lipnju 2016., koji se usredotočio na to što lijek čini bubrezima. Točnije, analiza je promatrala pogoršanje funkcije bubrega (u bolesnika nasuprot ne na lijeku). To je učinjeno mjerenjem pogoršanja razine kreatinina ili gubitka proteina u mokraći. Konačni rezultati pokazuju da bi pacijenti s dijabetičnom bolešću bubrega s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i koji uzimaju empagliflozin (dodan "standardnoj skrbi") mogli zabilježiti znatno sporiji pad bubrežne funkcije od onih koji to ne čine. Pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali su i bolju kontrolu šećera u krvi, kao i niži krvni tlak, opseg struka, težinu i razinu mokraćne kiseline.

Neželjeni učinci i pitanja bez odgovora

Kad god se lijek naziva promjenom igre, obično je dobra ideja povući se i pogledati ga sa zdravom dozom znanstvenog skepticizma, a ostaju pitanja o učinkovitosti empagliflozina. Evo nekoliko pitanja na koja još uvijek treba pouzdano odgovoriti:

• Postoji li doista nešto jedinstveno u vezi s empagliflozinom? Da li bismo vidjeli iste koristi od drugih lijekova koji pripadaju istoj klasi lijekova (npr. Kanagliflozin, dapagliflozin)?
• Jesu li navodne koristi zapravo rezultat nižeg krvnog tlaka ili težine koji su uočeni kod pacijenata koji su uzimali empagliflozin?
• Može li bolja kontrola šećera u krvi objasniti superiornost empagliflozina?

Gore navedena pitanja podižu bauk prekomjernog obećanja i hipe. Što ako bismo mogli pucati na bolju kontrolu šećera u krvi / krvnom tlaku koristeći postojeće lijekove i prilagodbe načina života(mislite nešto poput metformina + lizinopril + dijeta / vježbanje)? Bi li nam to dalo isti udarac, možda po znatno nižoj cijeni? Ova i još pitanja bit će predmet istraživanja u godinama koje dolaze.

Konačno, imajte na umu štetne učinke empagliflozina, zabilježene u ispitivanju, od kojih su neki:

• Genitalne infekcije
• Urosepsis
• Iako ispitivanje empagliflozina to nije izvijestilo, FDA je nedavno izdala upozorenje o riziku od oštećenja bubrega zbog upotrebe njegovih "rođaka" (kanagliflozin, dapagliflozin).

Poruka Take-Home

1. Rezultati ova dva ispitivanja o učincima empagliflozina na rizik od bolesti srca, krvnih žila i bubrega nesumnjivo su impresivni, ali će vjerojatno trebati buduću provjeru.
2. Studije sugeriraju da empagliflozin može smanjiti rizik od srčanog udara, moždanog udara i smrti kada se doda standardnom liječenju dijabetesa kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 koji su pod visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.
3. Empagliflozin može usporiti često neizbježni pad bubrežne funkcije koji se primjećuje kod dijabetesa s visokim rizikom. Još uvijek ne znamo u potpunosti je li to posljedica zaštitnog učinka na bubreg iznad i iznad kontrole glikemije (šećera u krvi).
4. Ako se rezultati pokažu u daljnjim ispitivanjima, možda ćemo prvi put možda uspjeti prebaciti se na generičke intervencije koje se trenutno koriste za liječenje dijabetičke bolesti bubrega (poput kontrole krvnog tlaka i šećera). To bi pacijentima zapravo moglo ponuditi nešto što realno može smanjiti šansu da završe na dijalizi.