Želite li se brinuti za liječnika, kliniku ili bolnicu izvan mreže? Mogli biste platiti puno više nego što biste platili da ostanete u mreži. Zapravo, s HMO-ovima i EPO-ima vaše zdravstveno osiguranje možda neće uopće platiti njegu izvan mreže. Čak i ako je vaše zdravstveno osiguranje PPO ili POS plan koji doprinosi vašoj skrbi izvan mreže, vaš će dio računa biti puno veći nego što ste navikli platiti za mrežnu njegu.
Tetra Images / Getty ImagesMeđutim, pod određenim okolnostima vaš će zdravstveni plan platiti njegu izvan mreže po istoj cijeni kao i njegu u mreži, čime ćete uštedjeti puno novca. Jednostavno morate znati kada i kako pitati.
Kada će vaš zdravstveni plan plaćati mrežne cijene za njegu izvan mreže
Zdravstveno osiguranje regulirano je državnim zakonima. Svaka se država razlikuje od svojih susjeda, pa slijede opće smjernice koje se primjenjuju na veći dio zemlje. Međutim, ako se vaši državni zakoni razlikuju, vaš zdravstveni plan može slijediti nešto drugačija pravila.
Zdravstveni planovi mogu razmisliti o plaćanju njege koju imate izvan mreže kao da ste je dobili od pružatelja usluga u mreži u sljedećim okolnostima:
Izvanredne situacije
Bila je hitna situacija i otišli ste do najbliže hitne službe koja je u stanju liječiti vaše stanje. Prema Zakonu o pristupačnoj skrbi koji se primjenjuje u cijeloj zemlji, osiguravatelji moraju pokrivati hitnu pomoć izvan mreže kao da je riječ o njezi u mreži, što znači da vaša odbitka i suosiguranje ne mogu biti veći od uobičajenih iznosa u mreži. Važno je, međutim, shvatiti da hitna soba izvan mreže nema ugovor s vašim osiguravateljem i nije dužna prihvatiti njihovo plaćanje kao plaćanje u cijelosti. Ako osiguravatelj plati manje od računa za hitne sobe izvan mreže, hitna vam može poslati račun za razliku, iznad i iznad odbitnog iznosa i iznosa osiguranja koji plaćate. Vaš zdravstveni plan vjerojatno će se oporaviti u "nuždi" poput boli uha, mučnog kašlja ili pojedinačne epizode povraćanja. No, vaš bi plan trebao obuhvaćati hitnu pomoć izvan mreže zbog stvari poput sumnje na srčani udar, moždani udar ili ozljede opasne po život i udove.
Nijedan pružatelj usluga u mreži nije dostupan
Nema pružatelja usluga u mreži gdje se nalazite. To može značiti da ste izvan grada kad se razbolite i otkrijete da mreža vašeg zdravstvenog plana ne pokriva grad koji posjećujete. To bi također moglo značiti da se nalazite na uobičajenom teritoriju vašeg zdravstvenog plana, ali mreža vašeg zdravstvenog plana ne uključuje vrstu stručnjaka koja vam je potrebna ili je jedini stručnjak u mreži udaljen 200 milja. U oba slučaja vjerojatnije je da će vaš zdravstveni plan pokrivati njegu izvan mreže brzinom unutar mreže ako se obratite zdravstvenom planu prije nego što dobijete njegu i objasnite situaciju (u ne-hitnim situacijama to bi uvijek trebalo budi tvoj pristup).
Vaš davatelj usluga mijenja status usred složenog liječenja
Usred ste složenog ciklusa liječenja (pomislite na kemoterapiju ili transplantaciju organa) kad vaš davatelj usluga iznenada pređe s van mreže na mrežu. To bi se moglo dogoditi jer je vaš davatelj usluga isključen iz mreže ili je odlučio napustiti mrežu. To bi se moglo dogoditi i zato što se vaše zdravstveno osiguranje promijenilo. Na primjer, možda imate pokrivenost na temelju posla, a vaš poslodavac više nije ponudio plan koji ste imali godinama, pa ste bili prisiljeni prijeći na novi plan. U nekim će vam slučajevima vaš trenutni zdravstveni plan omogućiti da dovršite ciklus liječenja s pružateljem usluga izvan mreže, a istovremeno pokrivate tu skrb brzinom unutar mreže. To se obično naziva "prijelazom skrbi" ili "kontinuitetom skrbi". O tome ćete morati razgovarati sa osiguravateljem ubrzo nakon upisa u plan, a ako se odobri prijelazno razdoblje, to će biti privremeno - prijelaz doplatka za njegu neće vam omogućiti neograničeno pokrivenost mrežom za pružatelja usluga izvan mreže. Evo primjera kako ovo funkcionira s Cignom i UnitedHealthcareom.
Prirodna katastrofa
Prirodna katastrofa gotovo vam onemogućuje dobivanje skrbi u mreži. Ako je vaše područje upravo prošlo kroz poplavu, uragan, potres ili požar koji je ozbiljno utjecao na mrežne sadržaje na vašem području, vaš će zdravstveni plan možda biti spreman pokriti vašu izvanmrežnu njegu po mrežnim cijenama jer je -mrežne ustanove ne mogu se brinuti za vas.
Kako postići da vaš zdravstveni plan pokriva njegu izvan mreže prema cijenama unutar mreže
Prvo, to morate zatražiti od svog zdravstvenog plana; zdravstveni plan neće samo volontirati. Uz moguću iznimku hitne pomoći, većina zdravstvenih planova neće biti oduševljena pokrivanjem izvanmrežne skrbi po mrežnim cijenama. To znači da će zdravstveni plan platiti više za vašu njegu ili će morati potrošiti vrijeme i energiju zaposlenika na pregovaranje o popustima za vaše liječenje s pružateljem usluga izvan mreže. Međutim, to ne znači da zdravstveni plan neće plaćati cijene u mreži. Jednostavno ćete trebati iznijeti uvjerljiv argument o tome zašto vam je potrebna nega izvan mreže i zašto korištenje davatelja usluge u mreži neće uspjeti.
Imat ćete veće šanse za uspjeh ako planirate unaprijed. Ako je ovo hitna pomoć, pristupite svom zdravstvenom planu s ovim zahtjevom i prije nego što planirate pružiti pomoć izvan mreže. Ovaj postupak može trajati tjednima. Napravite domaću zadaću kako biste svoj argument potkrijepili činjenicama, a ne samo mišljenjima. Zatražite pomoć svog mrežnog liječnika primarne zdravstvene zaštite da napiše pismo vašem zdravstvenom planu ili razgovara s medicinskim direktorom vašeg zdravstvenog plana o tome zašto bi vaš zahtjev trebao biti ispunjen. Novac razgovara, pa ako možete pokazati kako korištenje davatelja usluga izvan mreže može dugoročno uštedjeti novac vašem zdravstvenom osiguranju, to će vam pomoći.
Kad komunicirate sa svojim zdravstvenim planom, držite se profesionalnog, uljudnog ponašanja. Budite asertivni, ali ne i bezobrazni. Ako vodite telefonski razgovor, doznajte ime i naslov osobe s kojom razgovarate. Zapišite sve. Nakon telefonskih razgovora, razmislite o tome da napišete pismo ili e-poruku u kojoj ćete sažeti telefonski razgovor i poslati ga osobi s kojom ste razgovarali ili njezinom nadređenom kao podsjetnik na detalje razgovora. Sve pismene dogovore zatražite.
Kada pregovarate o pokrivanju izvan mreže po mrežnim cijenama, postoje najmanje dvije stvari za pregovaranje: podjela troškova i razumna i uobičajena naknada.
- Pregovori o podjeli troškova: Kada pružate skrb izvan mreže putem PPO ili POS plana, možda ćete imati veću odbitku za njegu izvan mreže nego za njegu u mreži. Novac koji ste prethodno platili za odbitke u mreži možda se neće uračunati u odbitke izvan mreže, pa biste mogli početi ispočetka na nuli. Uz to, suosiguranje za njegu izvan mreže obično je znatno veće nego za njegu u mreži. Pregovarajte o skrbi koja će se platiti korištenjem odbitne stope u mreži i stope suosiguranja u mreži, točno kao da koristite pružatelja usluga u mreži.
- Razumna i uobičajena naplata naknada / salda: Kada koristite davatelja usluga izvan mreže, riskirate da vam se naplati stanje, što može dovesti do plaćanja mnogo većeg postotka računa nego što ste predviđali. Osiguravatelji će pogledati račun izvan mreže za, recimo, 15.000 američkih dolara i reći nešto u smislu „Ova je naknada previsoka za tu uslugu. Račun je nerazuman. Uobičajenija i uobičajena naknada za tu uslugu je 10.000 USD, pa ćemo platiti svoj udio od 10.000 USD. " Nažalost, možda ćete zapeti i platiti razliku od 5000 USD uz dijeljenje troškova.
Kada pregovarate o skrbi izvan mreže po cijenama unutar mreže, vodite računa o razlici između onoga što vaš davatelj usluga izvan mreže naplaćuje i onoga što vaš zdravstveni plan smatra razumnim. To može uključivati vaš zdravstveni plan koji sastavlja ugovor s vašim pružateljem usluga izvan mreže za jednu epizodu njege po određenoj dogovorenoj stopi.
Pokušajte osigurati da ugovor sadrži klauzulu "bez naplate računa" kako ne biste zapeli ni s kakvim troškovima osim odbitka, plaćanja i suosiguranja. Ali znajte da davatelj usluga izvan mreže može jednostavno odbiti pristati na tako nešto i zapravo ih ne postoji način prisiliti (osim ako nemate državni plan u državi koja ima jake potrošače zaštite od naplate iznenađujuće naplate, a dotična situacija je ili hitna ili slučaj u kojem davatelj usluga izvan mreže radi u mrežnoj ustanovi, a niste shvatili da ćete izaći iz mreže njegu tijekom liječenja).
U većini slučajeva pružatelji usluga izvan mreže mogu uravnotežiti račun za razliku između onoga što su naplatili i onoga što osiguravatelj smatra razumnim. O tome ćete unaprijed poželjeti razgovarati s liječnikom, čak i ako se osiguratelj već složio s pružanjem pokrivenosti u mreži. Ne želite se iznenaditi činjenicom kada od davatelja računa dobijete račun (za više od pune odbitke, suosiguranja itd.) Koji niste očekivali.
