Što je zdravstveno osiguranje izvan razmjene?

Zdravstveno osiguranje izvan razmjene odnosi se na zdravstveno osiguranje koje se ne kupuje putem burze zdravstvenog osiguranja vaše države. Svaka država ima službenu razmjenu uspostavljenu prema Zakonu o pristupačnoj skrbi. Većinom ih upravlja savezna vlada (zajedno država i savezna vlada) i koriste upisnu platformu HealthCare.gov.

Međutim, 12 država plus Distrikt Kolumbija vode vlastite burze zdravstvenog osiguranja i imaju upisne web stranice koje nisu Healthcare.gov. Ako svoje zdravstveno osiguranje kupujete putem burze zdravstvenog osiguranja u vašoj državi (samostalno ili s pomoć brokera ili savjetnika za upis), smatra se planom "na razmjeni". Ako ga kupite izravno od osiguravajućeg društva (sami ili uz pomoć brokera), to je izvan razmjene. Iako je opisano u nastavku, neki internetski posrednici mogu upisati klijente u planove razmjene koristeći vlastite web stranice, putem vladinog postupka izravnog upisa.

Pozadina

Razlika između zdravstvenog osiguranja izvan i izvan razmjene ponekad može biti zbunjujuća. Prvo, važno je razumjeti da u svakoj državi postoji samo jedna službena razmjena (poznata i kao tržište). Razmjenu svoje države možete pronaći odabirom svoje države na Healthcare.gov.

Možete naići na privatne burze ili druge subjekte koji se nazivaju razmjenom zdravstvenog osiguranja ili tržnicom, ali ako nisu službena razmjena u vašoj državi, plan će se smatrati planom izvan razmjene.

Međutim, također je važno razumjeti da internetski posrednici mogu koristiti izravni put upisa HealthCare.gov kako bi pomogli svojim klijentima da se upišu u internetsko zdravstveno osiguranje putem internetske stranice brokera. Ako sumnjate, postavite puno pitanja, ali moguće je prijaviti se na plan zdravstvenog osiguranja na burzi putem web stranice treće strane.

Ako kupujete pojedinačnu / obiteljsku glavnu policu zdravstvenog osiguranja, ona će biti u potpunosti usklađena s ACA-om, bez obzira radi li se o planu zamjene ili razmjene. Isto vrijedi i za planove zdravstvenog osiguranja male skupine.

Pojedinačno / obiteljsko zdravstveno osiguranje

Ako sami kupujete zdravstveno osiguranje, kupujete na pojedinačnom tržištu. To se ponekad naziva pojedinačnim / obiteljskim tržištem, jer politike mogu obuhvaćati jednu osobu ili više članova obitelji.

Sve dok je plan koji kupujete individualni glavni medicinski plan, on mora biti u potpunosti usklađen sa Zakonom o pristupačnoj skrbi, bez obzira kupujete li ga na burzi ili izvan njega. Planovi djedica i baka koji se bave djelima tehnički se smatraju planovima izvan razmjene, jer su oni pojedinačno glavno medicinsko osiguranje i nisu dostupni na razmjeni. Međutim, više ih nije moguće kupiti jer su to planovi koji su već bili na snazi ​​od 2010. ili 2013. godine.

Imajte na umu da se kratkotrajno zdravstveno osiguranje ne računa kao pojedinačno glavno zdravstveno osiguranje, iako je u nekim državama regulirano kao glavno zdravstveno osiguranje. No, kratkotrajno zdravstveno osiguranje tehnički je plan zdravstvenog osiguranja "izvan razmjene", jer se prodaje izvan burze. Kratkoročne planove ne regulira ACA, tako da se ne moraju pridržavati nijednog od njegovih pravila (iako se moraju pridržavati različitih državnih pravila, a kratkoročni planovi nisu dostupni u svim državama).

Ako kupujete novi plan ili imate plan koji je kupljen od 2014. godine, postoji nekoliko glavnih ACA parametara koji se primjenjuju na sva pojedinačna zdravstvena osiguranja na tržištu, kako na burzi tako i izvan nje:

• moraju pokriti ACA-ove osnovne zdravstvene beneficije bez ikakvih godišnjih ili doživotnih ograničenja u iznosu koji će plan platiti
• ne mogu imati maksimume iz džepa (za pokrivenu njegu u mreži) koji premašuju ograničenja koja svake godine postavlja savezna vlada (za 2020. ograničenje iz džepa ne može biti veće od 8.150 američkih dolara za jednu osobu i 16.300 američkih dolara za obitelj - za 2021. predloženi limit iznosi 8.550 američkih dolara za jednu osobu i 17.100 američkih dolara za obitelj, iako to još nije dovršeno)
• ne mogu se koristiti medicinskim osiguranjem, što znači da se postojeći uvjeti moraju pokriti čim plan stupi na snagu, a povijest bolesti neke osobe ne može se koristiti za utvrđivanje podobnosti za pokriće ili premije.
• starijim podnositeljima zahtjeva ne može se naplatiti više od tri puta više od 21-godišnjaka
• svi pojedinačni / obiteljski zdravstveni planovi koje određena osiguravatelj mora prodati moraju se objediniti u istom skupu rizika - ako osiguravatelj planove prodaje i na zamjeni i izvan razmjene, svi prijavljeni udružuju se kada osiguravatelj utvrđuje koliko premije moraju biti; ako se isti plan prodaje i na burzi i izvan berze, mora se prodati za istu premiju.

Ipak, postoji jedno upozorenje, a odnosi se na to kako su osiguravači i državni regulatori podnijeli činjenicu da se Trumpova administracija krajem 2017. godine odlučila zaustaviti nadoknađivanje osiguranja troškova smanjenja podjele troškova. Ukratko, ljudi koji se ne kvalificiraju za premijske subvencije mogli bi otkriti da ako žele kupiti plan na razini srebra, mogu dobiti sličan ili identičan plan izvan razmjene za manje novca nego što bi morali platiti na zamjeni .

Subvencije ACA dostupne samo na burzi

Postoji jedna očigledna razlika između planova za zamjenu i razmjenu: subvencije. Premium subvencije (premijski porezni krediti) i smanjenja podjele troškova (subvencije za podjelu troškova) dostupni su samo ako kupujete u mjenjačnici. Ako kupujete plan izvan mjenjačnice, nema načina da zatražite subvencije ni unaprijed ni na osnovu porezne prijave.

Ako imate pokriće na burzi i platite punu cijenu (tj. Premijske subvencije ne isplaćuju se vašem osiguravatelju u vaše ime tijekom cijele godine), imat ćete priliku zatražiti subvenciju - što je zapravo samo porezni kredit - na vašoj poreznoj prijavi. Ali opet, to je slučaj samo ako ste tijekom godine imali pokriće na burzi.

Planovi izvan razmjene općenito su samo razumna opcija za ljude koji znaju da ne ispunjavaju uvjete za premijske subvencije (ili subvencije za podjelu troškova, iako je presjek dohotka za subvencije za podjelu troškova prilično niži).

Prije 2020. godine nije bilo načina da se prijeđete s plana izvan razmjene na plan razmjene ako vam prihod padne sredinom godine i budete novoprihvatljivi za premijske subvencije. To se promijenilo od 2020. godine, novim pravilom koje stvara posebno razdoblje upisa za osobe s izvan razmjene koje doživljavaju smanjenje prihoda zbog čega imaju pravo na subvencije. Posebno razdoblje upisa omogućuje im da se prebace na plan razmjene gdje mogu iskoristiti svoje pravo na subvencije. (Državne burze nisu dužne nuditi ovu opciju, pa ćete provjeriti jesu li u vašoj državi ako imate vlastitu državu. razmjena.)

Koliko ljudi ima pokrivenost izvan razmjene?

Američko ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga (HHS) detaljno prati upise na zdravstveno osiguranje na burzi, kako u pogledu broja ljudi koji se prijave tijekom otvorenog upisa svake godine, tako i broja ljudi koji su izvršili pokrivenost početkom godine i sredinom godine.

Praćenje upisa izvan razmjene nije ni približno toliko precizno. U prvim danima primjene ACA-e procijenjeno je da su upisi na razmjenu i izvan razmjene bili približno jednaki. Međutim, to se s vremenom promijenilo, uglavnom zahvaljujući naglom povećanju premije na pojedinačnom tržištu usklađenom s ACA-om u 2016., 2017. i 2018. Premije su bile puno stabilnije u 2019. i 2020., ali su i dalje znatno veće nego što su bile u 2014. i 2015. i ranijih godina.

Tijekom razmjene većina upisanih bila je u velikoj mjeri zaštićena od tih povećanja stopa, jer premijske subvencije rastu kako bi išle u korak s povišenim stopama. 87% upisanih u tečajne programe diljem zemlje dobivalo je premijske subvencije u 2019. No, izvan razmjene, iako su povećanja stopa bila jednako značajna, ne postoje premijske subvencije koje bi ih nadoknadile, pa je pokrivenost postala sve više nepristupačna.

Prema analizi Mark Farrah Associates, u 2018. godini bilo je ukupno 15,8 milijuna ljudi s pojedinačnim pokrićem tržišta, a njih 11,8 milijuna imalo je pokrivenost na burzi. To je ostavilo samo 4 milijuna ljudi na deviznom tržištu, a analiza je obuhvatila djedove planove i kratkoročne planove kao pojedinačno pokrivanje tržišta izvan berze.

CMS je 2019. objavio izvješće koje pokazuje koliko je naglo opao pojedinačni upis na tržište od 2016. do 2018. među ljudima koji ne dobivaju premijske subvencije. Otprilike 13% upisanih na burzu ne dobiva subvencije, ali svi su se upisali izvan planovi razmjene plaćaju punu cijenu, bez dostupnih subvencija. Upis na razmjenu ostao je prilično stabilan, ali ukupan nesubvencionirani upis - uključujući upis izvan razmjene - mnogo je niži nego što je bio u prvim godinama primjene ACA-a.

Riječ o izuzetnim prednostima

Izraz "izuzete beneficije" odnosi se na zdravstvene planove koji se ne smatraju glavnim medicinskim pokrićem, te su stoga izuzeti od propisa ACA-e.

Izuzete pogodnosti uključuju proizvode poput planova fiksne odštete, planova za kritične bolesti (jedan od primjera je osiguranje od raka) te zaštitu zuba i vida. Većina njih namijenjena je nadopunjivanju glavne medicinske politike, a izuzete beneficije ne smatraju se minimalnim osnovnim pokrićem.

Kratkoročno zdravstveno osiguranje ne smatra se izuzetkom pogodnosti, ali je također izuzeto od propisa jer nije pojedinačno zdravstveno osiguranje.

Za razliku od kratkoročnog zdravstvenog osiguranja, većina izuzetih naknada nije stvorena da služi kao samostalno zdravstveno osiguranje. Iako kratkoročni planovi služe kao samostalno pokriće - premda je to općenito prilično ograničeno - oni nisu namijenjeni dugotrajnoj upotrebi.

Izuzete pogodnosti obično se prodaju samo izvan burze, s izuzetkom pokrivanja zuba i vida, što je često dostupno kao opcija u burzi. Ali kad se ljudi pozivaju na pokrivenost izvan razmjene, uglavnom ne govore o izuzetim prednostima.

Zdravstveno osiguranje malih grupa

Iako se većina pojedinačnih planova zdravstvenog osiguranja kupuje na burzi, obrnuto je za zdravstvene planove malih skupina. Ako ste vlasnik male tvrtke i kupujete plan male grupe, velika je vjerojatnost da kupujete izvan razmjene. A ako radite za malu tvrtku koja nudi zdravstveno osiguranje, velike su šanse da je vaš poslodavac taj plan razmijenio.

U većini država upis malih grupa na burzi (putem burze SHOP, što je skraćenica od Program zdravstvenih mogućnosti za mala poduzeća) bio je vrlo nizak, a većina malih poduzeća odlučila se za pokriće izravno od osiguravajućih društava.

Od 2018. godine federalna burza (HealthCare.gov) prestala je olakšavati postupak upisa malih grupa i upravljanja njihovim računima. Dakle, iako u nekim područjima još uvijek postoje planovi SHOP-a, upisi se obavljaju izravno putem osiguravajućih društava u većini država (neke od državnih burzi još uvijek olakšavaju upis u male grupe). No čak i kada su male tvrtke mogle završiti upis zdravstvenog osiguranja putem burzi u cijeloj zemlji, vrlo je malo njih to učinilo.