U osnovi, već postojeće stanje je zdravstveno stanje koje imate prije nego što se prijavite za zdravstveno osiguranje. Već postojeći uvjeti bili su prepreka za postizanje pokrića na pojedinačnom tržištu zdravstvenog osiguranja u većini država, ali Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) to je promijenio.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesZašto postojeći uvjetiBilo jevelika stvar
Prije ACA-a, osiguravatelji u većini država koristili su medicinsko osiguranje kako bi utvrdili premiju i prihvatljivost podnositelja zahtjeva. Osiguravatelji bi vam jednostavno mogli odbiti prodati pojedinačnu policu zdravstvenog osiguranja ako ste imali prethodno stanje. U drugim slučajevima osiguravatelj bi nametnuo prethodno postojeće isključenje, što je značilo da je u polici navedeno da se bilo koja šteta povezana s vaše prethodno stanje ne bi bilo pokriveno.
U nekim bi se slučajevima osiguravatelj mogao složiti da pokrije vaše prethodno stanje, ali naplatio bi vam puno veće premije za to pokriće nego što bi vam se naplatilo isto pokriće bez već postojećeg stanja. Ovaj je pristup s vremenom stekao naklonost osiguravatelja, jednostavno zato što je to administrativno bilo lakše od isključivanja već postojećih uvjeta.
Imati već postojeće stanje poput visokog krvnog tlaka koje je isključeno iz zdravstvenog osiguranja bila je veća stvar od pukog plaćanja vlastitih tableta za visoki krvni tlak. Izuzimanje postojećih uvjeta moglo bi izuzeti više od pukog pojedinačnog postojećeg stanja. Mogao bi isključiti sve ostale uvjete koji su se razvili kao rezultat vašeg već postojećeg stanja.
Na primjer, ako je vaše prethodno postojeće stanje bilo povišeni krvni tlak, a vi ste imali moždani udar kao posljedicu povišenog krvnog tlaka, zdravstveno osiguranje može odbiti platiti liječenje vašeg moždanog udara. Reklo bi da je, s obzirom da je vaš moždani udar izravna posljedica vašeg isključenog visokog krvnog tlaka, moždani udar također isključen iz pokrivenosti.
Isključenja iz postojećih stanja otežavala su ljudima koji imaju čak i jednostavne već postojeće uvjete zdravstveno osiguranje za razumne premije. Često uopće nisu mogli dobiti pokriće. Ako su uspjeli dobiti pokriće, bilo je vrlo skupo i / ili su isključili njihove već postojeće uvjete.
Godine 1996. HIPAA, Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja, stavio je ograničenja na to kada zdravstveno osiguranje smije isključiti već postojeće uvjete i koliko dugo u nekim slučajevima može trajati prethodno postojeće razdoblje isključenja. Međutim, zaštita od HIPAA-e uglavnom se odnosila na ljude koji traže pokriće prema planovima koje sponzorira poslodavac.
Na pojedinačnom tržištu (pokriće koje kupujete za sebe, a ne za posao) postojeći uvjeti i dalje su bili glavni problem za podnositelje zahtjeva u većini država prije 2014. Bilo je teško, skupo ili nemoguće dobiti zdravstveno osiguranje koje bi pokrivaju značajno prethodno postojeće stanje i sve druge potencijalno povezane uvjete.
Zakon o pristupačnoj skrbi i postojeći uvjeti
2014. godine započela je zaštita potrošača prema Zakonu o pristupačnoj zaštiti. Sada, zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj njezi, zdravstvene osiguravateljice u Sjedinjenim Državama ne mogu uzeti u obzir vašu zdravstvenu povijest kada se prijavljujete za glavnu medicinsku, cjelovitu policu zdravstvenog osiguranja. Ne mogu isključiti prethodno stanje iz pokrivenosti, niti vam mogu naplatiti više jer imate prethodno stanje.
To je ljudima koji imaju već postojeće uvjete znatno olakšalo kupnju individualnog zdravstvenog osiguranja, promjenu posla, odlazak u mirovinu prije nego što su stekli pravo na Medicare ili samostalno štrajkovanje kao poduzetnik. Ljudi se više ne moraju brinuti da su samo jedna dijagnoza i oni koji se ne mogu osigurati.
Zdravstveno osiguranje koje se prodaje na burzama zdravstvenog osiguranja stvorenim Zakonom o pristupačnoj skrbi zajamčeno je pitanje, što znači da zdravstveno osiguranje ne može odbiti prodati vam osiguranje sve dok se prijavljujete za to osiguranje tijekom godišnjeg otvorenog razdoblja upisa ili posebno razdoblje upisa pokrenuto kvalifikacijskim događajem. Isto vrijedi i za pojedinačno glavno medicinsko pokriće koje se prodaje izvan burze, a koje također mora biti u skladu s ACA (i koje slijedi isti otvoreni raspored upisa i posebna pravila za upis).
Kada je otvoreni upis na burze zdravstvenog osiguranja?
Planovi koji nisu u skladu s ACA-om ne moraju pokrivati postojeće uvjete
Planovi zdravstvenog osiguranja koji nisu regulirani ACA-om ne moraju pokrivati već postojeće uvjete. Mogu i dalje odbijati podnositelje zahtjeva na temelju povijesti bolesti, isključiti već postojeće uvjete ili naplaćivati veće stope na temelju povijesti bolesti podnositelja zahtjeva.
Ti planovi uključuju kratkotrajno zdravstveno osiguranje, dodatke za nezgode, pokriće s fiksnom odštetom, politike kritičnih bolesti i druge slične vrste osiguranja.
Trumpova administracija proširila je pristup kratkoročnim planovima, ali ove su politike i dalje općenito realna opcija samo za zdrave podnositelje zahtjeva bez ikakvih značajnih već postojećih uvjeta.
Trumpova administracija također je finalizirala propise o proširenju pristupa zdravstvenim planovima udruga (AHP), iako je sudac blokirao provedbu 2019. i na slučaj se izjavljuje žalba. Ako Trumpova administracija prevlada u žalbi i AHP smiju započeti s prodajom isključivo vlasnicima i malim poduzećima prema novim pravilima, ovi će se planovi vjerojatno svidjeti zdravim upisnicima (jer će pokrivenost obično biti oskudnija od planova ponuđenih na pojedinačnim tržištima i tržištima malih grupa). Ali AHP-ovi će morati pokriti već postojeće uvjete u mjeri u kojoj plan pokriva te uvjete. Oni neće moći odbiti podnositelje zahtjeva zbog povijesti bolesti ili im naplatiti više na temelju već postojećih uvjeta.
Također je vrijedno napomenuti da ako ste upisani u Medicare i prijavite se za Medigap plan nakon što završi vaš početni vremenski rok za prijavu na Medicare, osiguravatelji u većini država smiju uzeti u obzir vaše postojeće uvjete prilikom odlučivanja da li prihvatiti prijavu i koju stopu naplatiti (postoje ograničene posebne iznimke za to razdoblje upisa, ali Medigap nema godišnji vremenski okvir za prijavu kao drugi privatni planovi Medicare).
Pa čak i ako se prijavite za svoj Medigap plan tijekom vašeg početnog vremenskog roka za prijavu - kada se vaše premije i podobnost za pokriće ne mogu temeljiti na vašoj medicinskoj povijesti - osiguravatelj Medigapa i dalje može isključiti vaše postojeće uvjete do šest mjeseci ako prije upisa u Medigap plan nisu imali pokriće s povjerljivošću (imajte na umu da neke države ograničavaju ili zabranjuju ovo razdoblje čekanja već postojećih uvjeta, a neke osiguravateljice odluče ga ne nametati).
Uz to, ne postoji savezni zahtjev da se za Medigap planove jamči izdavanje za osobe mlađe od 65 godina i koje zbog invaliditeta ispunjavaju uvjete za Medicare. Neke države zahtijevaju od osiguravatelja Medigapa da tim osiguranicima ponude pokriće s zajamčenim izdanjima, ali premije su često znatno veće od premija koje se odnose na osobe starije od 65 godina.
Ako se ACA ukine ili poništi, hoće li postojeći uvjeti ponovno postati problem?
Tijekom 2017. republikanci u Kongresu radili su na ukidanju ACA. U konačnici su bili neuspješni (ukinuta je samo pojedinačna kazna mandata, koja je stupila na snagu 2019. godine, pod odredbama Zakona o poreznom smanjenju i zapošljavanju).
Ali Američki zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) donio je Zastupnički dom 2017. godine, iako nije uspio u Senatu. Početna verzija AHCA zadržala bi već postojeće zaštite, no MacArthur amandman izmijenio je zakon kako bi se državama omogućilo da se odreknu neke zaštite potrošača ACA-e. Primjerice, države bi mogle omogućiti osiguravateljima da naplaćuju veće premije u pojedinačno tržište kada je podnositelj zahtjeva imao prethodno stanje i nije održavao kontinuiranu pokrivenost 12 mjeseci prije upisa u novi plan.
MacArthurov amandman iz AHCA-e također bi omogućio državama da promijene definiciju bitnih zdravstvenih blagodati, pa bi se mogli prodavati škrtiji planovi. To bi neizravno utjecalo na ljude s već postojećim uvjetima, jer su planovi koji uključuju pokriće za njihove uvjete mogli postati nedostupni ili pretjerano skupi.
Verzije zakona u Senatu koje su uvedene 2017. godine zauzimale su različite pristupe pitanju već postojećih uvjeta.Općenito, iako je općenito bilo riječi da će ljudi s već postojećim uvjetima biti zaštićeni, stvarnost je bila da možda nisu. Zajednička tema bila je ideja da se državama pruži veća fleksibilnost da promijene definiciju bitnih zdravstvenih blagodati ili blokiraju dodjeljivanje financijskih sredstava ACA državama i omoguće im da razvijaju vlastita rješenja.
Republikanski zakonodavci nakratko su razmotrili mogućnost još jednog pokušaja ukidanja ACA-e u 2018. godini, ali nisu krenuli dalje s tim, a Dom je prešao na demokratsku većinu nakon izbora 2018., uzimajući za sada mogućnost opoziva ACA-e sa stola. [Od 2020. neki demokrati zalažu se za proširenje pokrića s jednim platišem; tehnički bi se to moglo smatrati ukidanjem ACA-a, ali to ne bi vratilo pravila na standarde pre-ACA u smislu već postojećih uvjeta.]
Ali predsjednik Trump i vodeći republikanski zakonodavci i dalje izražavaju želju za ukidanjem ACA-a, te su u više navrata naglasili da još uvijek rade na detaljima plana zamjene. Zakonodavni pristup ukidanju ACA dogodio bi se samo ako republikanci povratiti kontrolu nad domom i zadržati kontrolu nad senatom i bijelom kućom. Ali postoji i zabrinutost da bi parnica Kalifornija protiv Teksasa (prije poznata kao Texas protiv Azara) mogla rezultirati ukidanjem ACA-a, što bi okončalo zakonsku zaštitu ljudi s već postojećim uvjetima. Većina pravnih stručnjaka slaže se da je argument nategnuto, ali Trumpova administracija odlučila je ne braniti ACA od ovog pravnog napada, prepuštajući obranu glavnim odvjetnicima iz država koje predvode Demokratija. Slučaj će saslušati Vrhovni sud tijekom mandata započinje u jesen 2020. godine, a presuda se očekuje 2021. godine.
Usred kritika o potencijalnoj eliminaciji postojećih zaštitnih stanja, senator Cory Gardner (R, Colorado) uveo je Zakon o zaštiti postojećih uvjeta iz 2020. Zakon je vrlo kratak i jednostavan: U njemu se navodi da pojedinačni i grupni zdravstveni osiguravači ne bi smjelo nametati isključenja iz postojećih stanja, koristiti zdravstveno osiguranje za određivanje premija ili "na drugi način isključiti beneficije, postaviti ograničenja ili povećati troškove na temelju bilo kojeg prethodno postojećeg stanja ili zdravstvenog stanja."
Iako ovo zvuči kao jasna zaštita od postojećih stanja, važno je shvatiti da to ne bi bilo posebno korisno samo po sebi, pod pretpostavkom da se ACA poništi (i da bude jasno, takvo zakonodavstvo bilo bi potrebno samo ako ACA trebali ukinuti, jer ACA već uključuje sve one postojeće zaštite od stanja). Da bi se uistinu zaštitili ljudi s već postojećim stanjima, moraju se zahtijevati zdravstveni planovi koji pokrivaju bitne zdravstvene beneficije, moraju se staviti na raspolaganje subvencije kako bi pokriće bilo pristupačno, premije se ne mogu razlikovati ovisno o povijesti bolesti, već postojeći uvjeti moraju biti biti potpuno pokriven kao i svako drugo zdravstveno stanje, a pokrivenost mora biti zajamčena. Gardnerov račun ne odnosi se na bitne zdravstvene beneficije ili subvencije kako bi pokriće bilo pristupačno. Kao rezultat, to zapravo ne bi zaštitilo ljude s već postojećim uvjetima ako bi se ACA ukinuo.
Uklanjanje već postojećih zaštitnih stanja anatema je većine ljudi, jer je ta zaštita jedna od najpopularnijih odredbi ACA-e. Ali to je također faktor koji je uzrokovao rast premija na pojedinačnom tržištu, a neki Amerikanci željeli bi vidjeti manje robusnu zaštitu za ljude s već postojećim uvjetima, u trgovini za niže ukupne premije.
Za sada, međutim, sva zaštita potrošača ACA-e ostaje u potpunosti na snazi sve dok potrošači kupuju na tržištu usklađenom s ACA-om (na burzi ili izvan berze). Otvoreni upis započinje 1. studenoga svake godine u većini država i završava 15. prosinca iste godine, s pokrićem koji stupa na snagu 1. siječnja. Ovo je vaša prilika za kupnju pojedinačnog pokrića tržišta, a vaša zdravstvena povijest neće biti čimbenik u ispunjavanju uvjeta ili svoju premiju.
Ako vaš poslodavac nudi zdravstveno osiguranje, održat će godišnje otvoreno razdoblje upisa kada se možete prijaviti ili izmijeniti svoje pokriće. Prema pravilima HIPAA-e, zaposlenici se ne mogu odbiti radi pokrića zbog njihove povijesti bolesti. A prema ACA pravilima, unaprijed postojeća razdoblja čekanja ne mogu se primijeniti na pokrivenost zaposlenika, čak i ako nisu imali pokriće prije upisa u plan poslodavca (imajte na umu da novi zaposlenici i dalje mogu imati razdoblje čekanja do tri mjeseca prije nego što ispunjavaju uvjete za pokriće, ali nakon što se upišu u zdravstveni plan, to ne može isključiti njihove već postojeće uvjete).
Posebna razdoblja upisa također su prilika za stjecanje pokrića za postojeće uvjete, prema pojedinačnim tržišnim planovima ili planovima koje sponzorira poslodavac. Većina kvalifikacijskih događaja koji pokreću posebno razdoblje upisa jednaki su za obje vrste pokrivenosti, ali postoje neke razlike.
