Kako funkcionira maksimum bez džepa

Maksimalni iznos zdravstvenog osiguranja iz džepa najveći je iznos koji ćete svake godine morati platiti za troškove svoje zdravstvene zaštite, pod pretpostavkom da primate skrb koja je pokrivena vašim planom osiguranja i da koristite mrežne bolnice i liječnike.

Nakon što platite dovoljno franšiza, sufinanciranja i suosiguranja da dosegnete maksimum iz svog džepa, vaše zdravstveno osiguranje plaća ostatak vaše mrežne, medicinski potrebne zdravstvene skrbi za ostatak te godine (imajte na umu da Original Medicare nema maksimum iz svog džepa, tako da se podaci u ovom članku ne odnose na Original Medicare).

Kako maksimum bez džepaObičnoDjela

Pogledajmo primjer: Imate odbitku od 1000 dolara, suosiguranje od 20% i ograničenje od 5000 dolara godišnje.

Slomiš gležanj. Te su vas noći odveli na operaciju. Vaše se kirurško mjesto zarazi. U bolnici ste tjedan dana, imate dvije operacije i dobivate IV antibiotik kod kuće putem kućne zdravstvene zaštite još tri tjedna.

Evo kako bi se računi slagalibezmaksimum iz džepa naspramsmaksimalni iznos od 5000 dolara:

• Vaš račun za hitnu pomoć iznosi 4.000 USD.
• Bez ograničenja iz džepa plaćate odbitku od 1000 dolara i 600 dolara suosiguranja.
• S ograničenjem iz džepa plaćate istu odbitku od 1000 dolara i 600 dolara suosiguranja.
• Vaš račun u bolnici iznosi 40.000 USD.
• Bez ograničenja iz džepa plaćate 8000 USD osiguranja (20%).
• S ograničenjem iz džepa plaćate samo 3.400 USD. Dosegli ste maksimum iz svog džepa i prestajete plaćati (ukupan iznos od 5.000 USD proizlazi iz vaše odbitke od 1000 USD, 600 USD suosiguranja za posjet ER-u i 3.400 USD suosiguranja za bolnički račun).
• Vaš račun za zdravstvenu zaštitu kod kuće iznosi 3.000 USD.
• Bez ograničenja iz džepa, plaćate 600 USD osiguranja.
• S ograničenjem iz džepa ne plaćate ništa. Vaša zdravstvena osigurateljica plaća cjelokupne troškove kućne zdravstvene zaštite jer ste već dosegli maksimum iz svog džepa.
• Ukupni trošak vašeg slomljenog gležnja iznosi 47.000 američkih dolara.
• Bez ograničenja iz džepa plaćate 10.200 USD; osiguravatelj vam plaća 36.800 USD.
• S ograničenjem iz džepa plaćate 5000 USD; osiguravatelj vam plaća 42.000 USD.
• Potrebno vam je više zdravstvenih usluga kasnije tijekom godine.
• Bez ograničenja iz džepa platili biste suosiguranje od 20%.
• S ograničenjem iz džepa ne plaćate ništa jer ste već ispunili maksimum iz džepa za godinu.

Ovaj primjer jasno pokazuje koliko je važan maksimum iz džepa. Bez toga biste i dalje zauvijek plaćali postotak svojih medicinskih troškova. No budući da gotovo svi zdravstveni planovi imaju kapice iz džepa, ljudi s velikim medicinskim potrebama u jednom trenutku tijekom godine dobivaju 100% pokrivenost svojim zdravstvenim planovima i ne moraju početi ispočetka s isplate džepni troškovi do sljedeće godine.

Pravila iz džepa znatno su se mijenjala prije 2014. godine

U gornjem primjeru, ograničenje od 5000 dolara uštedjelo vam je puno novca, ali koštalo je vaše zdravstveno osiguranje koliko i vas. Prije nego što je Zakon o pristupačnoj njezi uveo savezne ograničenja troškova iz džepa, neki su se zdravstveni osiguratelji koristili različitim strategijama kako bi svoje troškove (i premije) zadržali na što nižem nivou. Te su prilagodbe prebacile više troškova vaše zdravstvene zaštite na vas: vi plaćate više, a oni manje. Osiguratelji su za to koristili tri osnovne tehnike,od kojih ni jedan više nije dopušten, zahvaljujući ACA-i:

1. Ne uključujući odbitku u maksimum iz džepa. Prva tehnika otežala vam je dosezanje granice ne računajući sve svoje medicinski potrebne troškove prema maksimumu iz džepa. Recimo da pravila vašeg zdravstvenog plana nisu pripisala odbitku vašem maksimumu iz džepa. Ako ste imali franšizu od 1000 dolara i maksimum iz džepa od 5000 dolara, zapravo biste morali platiti 6000 dolara prije nego što je vaša osiguravateljica počela poduzimati 100 posto troškova. Studija HealthPocketa iz 2013. pokazala je da 38 posto privatno kupljenih zdravstvenih planova nije pripisalo odbitku maksimumu iz džepa.
2. I dalje zahtijevaju dodatna plaćanja nakon što je zadovoljen maksimum iz džepa. U drugoj tehnici osiguravatelj nije platio 100 posto troškova vaše zdravstvene zaštite nakon što ste dosegli ograničenje iz džepa.

• Na primjer, zdravstveni plan mogao je zahtijevati da nastavite plaćati participaciju svaki put kad posjetite liječnika iako ste već dosegli maksimum iz džepa. U ovom slučaju, dostizanje maksimuma zaštitilo bi vas od plaćanja suosiguranja za ostatak godine, ali ne i od plaćanja participacije.Naučite razliku između plaćanja i suosiguranja.
• Neki su zdravstveni planovi isključili suosiguranje lijekova na recept iz maksimuma. U tom ćete slučaju morati nastaviti plaćati svoj dio troškova na recept čak i nakon što dosegnete ograničenje iz džepa. Ako biste imali suosiguranje od 30% za lijekove, a koristili ste skupi biološki lijek koji košta 30.000 USD godišnje, za taj biste lijek platili 9.000 USD, iako ste imali najviše 5.000 USD iz džepa. [Imajte na umu da Medicare Dio D nema maksimum iz džepa, a to je istina bez obzira kupuje li se plan samostalno ili je integriran s planom Medicare Advantage. Dakle, iako su planovi Medicare Advantage potrebni da pokriju troškove iz džepa ne više od 6700 američkih dolara (povećavajući se na 7.550 američkih dolara 2021. godine), to ne uključuje troškove lijekova; ACA ovo nije promijenio.]

1. Višestruki maksimum iz džepa u okviru iste politike. Treća tehnika stvorila je zasebne maksimume iz džepa za različite dijelove vašeg zdravstvenog osiguranja. Najčešći primjer imao je maksimum iz džepa za lijekove na recept i odvojeni maksimum iz džepa za sve ostalo.

• Nakon što ste dosegli ograničenje zalijekovi, osiguravatelj je pokrio 100% troškova vaših recepata, ali vi ste nastavili plaćati svoj dio troškova koji nisu lijekovi. Nakon što ste dosegli maksimum iz džepaza sve ostale pokrivenosti, osiguravatelj je pokrio 100% vaših troškova zdravstvene zaštite koji nisu lijekovi, ali vi ste nastavili plaćati svoj dio troškova lijekova, osim ako niste također ispunili maksimum iz džepa za lijekove.
• Društvo za zdravstveno osiguranje nije pokrivalo 100 posto vaše zdravstvene zaštite dok ga niste postigliobaograničenja iz džepa. Ako je svako ograničenje bilo 5000 USD, platili ste 10 000 USD prije nego što je zdravstveni plan počeo plaćati 100 posto.

Kao što je gore spomenuto, još uvijek nema ograničenja troškova iz vlastitog džepa u okviru izvornog Medicare ili Medicare dijela D. Većina planova Medicare Advantage integrirana je u dijelu D, ali troškovi lijekova koji se prijavljuju ne računaju u gotovinu iz džepa Ovo se razlikuje od načina na koji ograničenja izravno iz džepa djeluju na planove koji nisu Medicare: Budući da su lijekovi na recept ključna zdravstvena dobrobit, troškovi iz džepa za njih računaju se u maksimum iz džepa iz plana o politikama koje nisu Medicare.

Zakon o pristupačnoj skrbi i maksimumi bez džepa

Ne samo da su ove tehnike ublažavanja rizika zbunjivale potrošače, već su ljudima ostavljale osjećaj kao da su s njima postupali nepravedno. Uostalom, ako ste imali najviše 5 000 dolara iz džepa, zašto biste onda morali platiti 9 000 USD iz džepa za lijek na recept koji je obuhvaćen vašim zdravstvenim planom? Zakonodavci su na ovu frustraciju potrošača odgovorili regulirajući ograničenja zdravstvenog osiguranja iz džepa.

Zakon o pristupačnoj skrbi čini maksimum iz vašeg džepa manje kompliciranim. Postavlja ograničenje koliki maksimum može biti svake godine (ograničenje se indeksira svake godine u godišnjoj Obavijesti o pogodnostima i parametrima plaćanja, koju objavljuje HHS). Zahtijeva da se odbitci, uplate i suosiguranje pripišu prema ograničenju iz džepa. Ovaj zahtjev eliminira tehniku ​​ublažavanja rizika zdravstvenih osiguravača broj jedan.

ACA zahtijeva da zdravstveni planovi plaćaju 100% troškova za pokrivene esencijalne zdravstvene beneficije od pružatelja usluga u mreži do kraja godine nakon što se dostigne ograničenje iz vlastitog džepa (imajte na umu da, iako sponzorirani od strane djeda koji nisu sponzorirani od strane poslodavca)velika skupinaplanovi nisu izričito potrebni za pokrivanje bitnih zdravstvenih blagodati, oni moraju pokrivati ​​svoje troškove iz džepa za sve bitne zdravstvene dobrobiti koje pokrivaju, a većina planova velikih skupina odlučuje se pokriti sve ili većinu bitnih zdravstvenih dobrobiti). Ovaj zahtjev eliminira tehniku ​​broj dva.

A ACA također zahtijeva planove za jedan maksimum iz džepa koji se odnosi na sve bitne zdravstvene beneficije, tako da odvojeni maksimumi iz džepa za lijekove na recept nisu dopušteni - uklanjanje tehnike broj tri (kao što je gore spomenuto, to ne znači primjenjuju se na pokrivanje lijekova na recept u skladu s planovima Medicare Advantage).

U 2020. godini ne-djedski zdravstveni planovi ne mogu imati maksimum iz džepa koji premašuje 8.150 američkih dolara za jednog pojedinca ili 16.300 američkih dolara za obitelj (a pojedinačna ograničenja iz džepa moraju biti ugrađena u obiteljske zdravstvene planove, pa od jednog člana obitelji ne može se tražiti da plati više od 8.150 USD). Kao što je uvijek slučaj, zdravstveni planovi mogu imati ograničenja iz džepa znatno ispod ovih iznosa (a mnogi to čine), ali ne i iznad njih.

Za 2021. maksimalno dopuštene granice iz džepa iznose 8 550 USD za pojedinca i 17 100 USD za obitelj.

ACA je također kreirala subvenciju za zdravstveno osiguranje koja smanjuje maksimum iz džepa za ljude skromnih imovinskih uvjeta. Ovu pogodnost, koja se naziva smanjenje podjele troškova, savezna vlada više ne financira, ali je i dalje dostupna svim prihvatljivim upisnicima koji u razmjeni kupe individualne / obiteljske zdravstvene planove za srebro.

Subvencija i većina zaštite potrošača ACA-e započeli su 1. siječnja 2014. Međutim, neki zdravstveni planovi velikih skupina nisu se morali u potpunosti pridržavati pravila iz džepa sve do planiranih godina koje počinju na dan ili nakon 1. siječnja 2015 ( ako su odvojeno primjenjivali medicinsku zaštitu i lijekove na recept, trebali su imati zasebna ograničenja iz džepa u 2014.). I planovi djedova ne moraju se pridržavati svih pravila ACA-e, tako da mogu i dalje koristiti svoja stara pravila koja se tiču ​​maksimala iz džepa. U državama koje im još uvijek omogućuju postojanje, planovi za bake mogu također i dalje koriste svoje maksimume koji su pre-ACA iz džepa.

Kako se mogu zaštititi?

Nemojte se uljuljkati u samozadovoljstvo jer su postavljene zaštitne mjere potrošača. Još uvijek postoje neki troškovi koje ćete platiti nakon što dostignete maksimum iz svojeg džepa. To uključuje:

• Stvari za koje vaš zdravstveni plan odluči nisu medicinski potrebne.
• Usluge za koje niste pravilno pribavili prethodno odobrenje, čak i ako se smatraju medicinski potrebnima i inače bi bile pokrivene.
• Dio računa i podjela troškova za izvanmrežnu zdravstvenu zaštitu (čak i ako vaš zdravstveni plan pokriva izvanmrežnu njegu, ne vrijede pravila iz džepa; osiguravatelj može nametnuti puno veće ograničenje iz džepa za usluge koje se dobivaju izvan mreže ili mogu odabrati da za te usluge uopće ne postoje ograničenja iz džepa).
• Stvari koje nisu obuhvaćene vašim zdravstvenim planom poput estetske kirurgije.
• Podjela troškova za stvari koje se ne smatraju bitnim zdravstvenim prednostima. Te su nebitne pogodnosti dodatne pogodnosti koje vaš zdravstveni plan ne mora pružati, ali ih odlučuje.
• Vaše premije zdravstvenog osiguranja.

Svaki zdravstveni plan sadrži Sažetak blagodati i pokrića ili Sažeti opis plana koji detaljno opisuje koja je granica iz džepa, kao i ono što čini, a što se za nju ne priznaje. Primite to na znanje kad uspoređujete planove tijekom otvorenog upisa ili kad kupujete zdravstveno osiguranje. Također možete nazvati svoj zdravstveni plan i pitati.

Nema ništa neetično u tome što zdravstvene osiguravateljice pokušavaju ograničiti svoj rizik sve dok djeluju u skladu sa zakonom i pružaju jasno objašnjenje uvjeta politike. Teret je navaskako biste bili sigurni da u potpunosti razumijete pravila svog zdravstvenog plana. Morate razumjeti koliko biste mogli biti na udaru svake godine kako biste mogli prikladno financirati i izraditi planove za nepredviđene slučajeve za najgori mogući scenarij.