Medicare je savezni vladin program koji osigurava zdravstveno osiguranje za ljude:
- Dob 65 godina i stariji
- Mlađi od 65 godina koji su invalidi
- Koji imaju amiotrofičnu lateralnu sklerozu (ALS)
- Koji imaju trajno zatajenje bubrega zbog čega je potrebna dijaliza ili transplantacija bubrega
Program Medicare sastoji se od nekoliko "dijelova" koji nude razne pogodnosti, uključujući bolničko osiguranje (dio A), medicinsko osiguranje za ambulantne i liječničke usluge (dio B) i pokrivenost lijekovima na recept (dio D).
Dijelovi A i B zajedno nazivaju se Original Medicare.
Također imate mogućnost kupnje Medicare Advantage planova (dio C), koji dijelove A i B dijela - i obično dio D - objedinjuju u jedan plan.
Ako odaberete Original Medicare (Dio A i Dio B izravno od savezne vlade) umjesto Medicare Advantage, također ćete dobiti mogućnost kupnje Medigap plana koji će platiti razne troškove iz vašeg džepa s kojima biste se inače suočili.
Medicare osigurava zdravstveno osiguranje za gotovo 63 milijuna Amerikanaca, no detalji o pokrivenosti, podobnosti i promjenama plana mogu biti zbunjujući. U nastavku ćete pronaći odgovore na 20 najčešće postavljanih pitanja.
Tko ispunjava uvjete za Medicare?
AmandaLewis / iStockphoto
Ako već primate mirovine od socijalnog osiguranja ili od željezničkog mirovinskog odbora, automatski ispunjavate uvjete za Medicare od prvog dana mjeseca u kojem navršite 65 godina.
Ako još ne primate mirovinu, možete se prijaviti za Medicare počevši tri mjeseca prije mjeseca u kojem navršite 65 godina, a pokriće je dostupno od mjeseca kada navršite 65 godina.
Ako ste mlađi od 65 godina, ispunjavate uvjete za primanje pogodnosti iz dijela A ako:
- Primate socijalno osiguranje za invalidsko osiguranje više od 24 mjeseca
- Imate trajno zatajenje bubrega (završna faza bubrežne bolesti koja zahtijeva kontinuiranu dijalizu ili transplantaciju bubrega)
- Dijagnosticirana vam je amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
Resursi
- Pregled blagodati Medicare
- Medicare & You 2021
Što je Medicare Dio A?
BillPhilpot / iStockphoto
Medicare Dio A, također poznat kao program bolničkog osiguranja, pomaže u pokrivanju troškova stacionarne skrbi u:
- Bolnice
- Kvalificirane njege (pod pretpostavkom da ste imali najmanje trodnevni stacionarni boravak u bolnici prije boravka kvalificirane njege)
- Objekti za sanaciju
- Ustanove za mentalno zdravlje i psihijatrijsku njegu
Također će obuhvatiti:
- Usluge njege hospicija
- Neke zdravstvene usluge u kući
Što su premije za dio A?
1Stockphoto
Ako ispunjavate uvjete za Medicare, nećete morati plaćati mjesečnu premiju za Dio A ako ste vi ili vaš supružnik platili porez na zarade Medicare dok ste radili najmanje 10 godina (40 tromjesečja).
Ako vi ili vaš supružnik niste radili ili niste platili dovoljno poreza na plaću Medicare, možda nećete ispunjavati uvjete za Dio A bez premije.
Međutim, dio A možda ćete moći kupiti plaćajući mjesečnu premiju. Premije za 2021. godinu koštaju:
- 259 USD ako ste vi / vaš supružnik plaćali porez između 30 i 39 tromjesečja
- 471 USD ako ste vi / vaš supružnik plaćali porez za manje od 30 tromjesečja
Obratite se svom lokalnom uredu za socijalno osiguranje tri mjeseca prije vašeg 65. rođendana da biste se prijavili.
Što je Medicare Dio B?
pkruger / iStockphoto
Medicare Dio B poznat je i kao program zdravstvenog osiguranja. Općenito, dio B obuhvaća dvije vrste usluga:
- Medicinske usluge: To uključuje zdravstvenu zaštitu koja će vam možda trebati za dijagnozu i liječenje zdravstvenog stanja. Medicare će platiti samo one usluge koje oni definiraju kao medicinski potrebne.
- Preventivne usluge: Obuhvaća brigu o prevenciji bolesti (poput vakcine protiv gripe) ili pomoć u otkrivanju bolesti u ranoj fazi kako bi se njome moglo upravljati prije nego što se pogorša (poput probira za rak debelog crijeva).
- Trajna medicinska oprema: Uključuje opremu za kisik, invalidska kolica, šetače i ostalu medicinski potrebnu opremu koju vam je liječnik propisao za upotrebu u vašem domu.
Koji je jaz u pokrivenosti dijela D?
Diane39 / iStockphoto
Kada je program Medicare Dio D (pokrivanje lijekovima) debitirao 2006. godine, osmišljen je s prazninom u pokrivenosti, poznatom i kao "rupa za krafne".
Rupa za krafne započinje nakon što ste vi i vaš plan za lijekove potrošili određenu količinu novca za pokrivene lijekove i nastavlja se sve dok se ne dosegne drugi prag potrošnje.
Prije nego što je proveden Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA), korisnici Medicare morali su platiti puni trošak lijekova dok su bili u rupi za krafne. Tada je ACA počeo smanjivati prazninu 2011. godine, a od 2020. bio je potpuno zatvoren.
Upisnici u standardne planove lijekova sada plaćaju 25% troškova svojih lijekova i prije i tijekom rupe za krafne (nakon što ispune odbitke, što je maksimalno 445 američkih dolara u 2021. godini).
Međutim, rupa za krafne i dalje postoji u smislu kako se računa potrošnja lijekova prije i za vrijeme rupe za krafne.
Da biste odredili kada uđete u rupu za krafne, kombinira se ukupan iznos koji vi i vaš plan lijekova plaćate za lijekove dok ne dosegne početni prag za rupu za krafne (4.130 američkih dolara 2021.).
Tada morate doseći drugu razinu potrošnje prije nego što izađete iz rupe za krafne i uđete u katastrofalnu razinu pokrivenosti, kada će se vaši troškovi lijekova znatno smanjiti, ali još uvijek neće biti u potpunosti pokriveni.
Taj se iznos temelji na tome što plaćate plus popust proizvođača, koji pokriva većinu troškova vaših lijekova dok ste u rupi za krafne.
Što je Medigap politika?
ebstock / iStockphoto
Izvorna Medicare (dio A i dio B) plaća većinu vaših zdravstvenih usluga i medicinskih potrepština. Kao što je slučaj s većinom planova osiguranja, imat ćete svoje troškove.
Za razliku od ostalih vrsta zdravstvenog osiguranja, Original Medicare ne ograničava koliko visoki mogu biti vaši troškovi iz džepa.
Možete kupiti policu osiguranja Medigap kako biste pokrili "praznine" koje je ostavio Original Medicare, uključujući:
- Naplata
- Suosiguranje
- Odbitke
- Prekomjerni troškovi kada posjetite liječnika koji ne prihvaća zadatak s Medicareom
Bez politike Medigapa to može značiti značajne troškove iz vašeg džepa.
Neke politike Medigapa također će platiti određene zdravstvene usluge izvan Sjedinjenih Država, koje općenito uopće nisu obuhvaćene Izvornom Medicare.
Medigap osiguranje (poznato i kao Medicare Supplement Insurance) dobrovoljno je i vi ste odgovorni za mjesečne ili tromjesečne premije. Medicare neće platiti nijedan od vaših troškova za kupnju Medigap pravila.
Medigap planove nude privatna zdravstvena osiguranja. Cijene se razlikuju od jednog do drugog osiguravatelja, ali sami planovi su standardizirani.
Savezna pravila ne zahtijevaju da osiguravatelji Medigapa nude pokriće korisnicima Medicarea mlađim od 65 godina, ali većina država ima uspostavljena pravila koja osiguravaju ljudima iz ove skupine barem neki pristup planovima Medigapa.
Savezna vlada postavlja minimalne standarde u smislu pravila koja se primjenjuju na planove Medigap, ali države imaju različita dodatna pravila i propise.
Medigap resursi
- Standardizirani planovi
- Odaberite Medigap politiku
- Pronađite i usporedite Medigap planove u svom području
- Pogledajte kako vaša država regulira Medigap
Koji je plan Medicare Advantage?
pkruger / iStockphoto
Medicare Dio C, poznat i kao Medicare Advantage program, omogućuje vam odabir zdravstvenog plana odobrenog Medicareom koji nudi privatno osiguravajuće društvo.
Većina planova Medicare Advantage upravlja se organizacijama za njegu (poput PPO-a ili HMO-a), ali privatni planovi naknada za uslugu dostupni su u nekim područjima koja nemaju zahtjeve mreže pružatelja usluga.
Planovi Medicare Advantage primaju plaćanja od Medicare-a kako bi vam pružili pogodnosti pokrivene Originalnom Medicare-om, uključujući Dio A i Dio B. Većina planova Medicare Advantage uključuje dio D-a, a mnogi nude dodatno pokriće, kao što su:
- Pokrivanje vida
- Njega sluha
- Stomatološke usluge
- Članstva u teretani
- Wellness programi
Više od trećine korisnika Medicare-a pokriva ih planom Medicare Advantage.
Iako planovi Medicare Advantage nisu dostupni u nekoliko područja zemlje, prosječni korisnik Medicare može birati između 30-ak planova Advantage, uključujući neke koji su novi za 2021. godinu.
Kako je ACA promijenio Medicare?
Zorani / iStockphoto
ACA je napravio nekoliko promjena u Medicareu koje su poboljšale prednosti i pristup preventivnoj skrbi za milijune ljudi. Neke promjene također su poboljšale dugoročno financijsko zdravlje programa Medicare.
Neke značajne promjene koje izravno utječu na korisnike Medicare uključuju:
- Ušteda na nedostatku pokrivanja: Počevši od 2011. godine, oni koji su dostigli jaz pokrivenosti počeli su primati popust na svoje lijekove dok su bili u raskoraku. Popusti su se povećavali svake godine sve dok jaz u pokrivenosti nije u potpunosti eliminiran 2020. godine.
- Preventivna skrb: Medicare sada plaća godišnje preglede, uključujući fizikalni pregled, i eliminirala je sve podjele troškova za razne preporučene preventivne usluge i preglede.
Koji su moji izbori za Medicare sa 65 godina?
Imate dva glavna izbora kako ćete dobiti Medicare.
- Izvorna Medicare
- Plan prednosti Medicare
Odabir originalne Medicare znači:
- Dobivate osiguranje iz dijela A bolničkog osiguranja.
- Dobivate zdravstveno osiguranje iz dijela B.
- Imate mogućnost upisa u Dio D receptni plan.
- Možda biste trebali razmotriti Medicare Supplement Insurance (Medigap) kako biste platili troškove iz svog džepa koji odgovaraju dijelovima A i B.
Odabir plana Medicare Advantage znači:
- Dobivate blagodati dijela A i dijela B u jednom privatnom planu.
- Vjerojatno će obuhvatiti dio D koji pokriva lijekove na recept (2020. godine 90% planova Medicare Advantage uključivalo je dio D).
- Morat ćete platiti premiju za Dio B plus premiju za svoj plan Advantage (iako otprilike polovica Advantage planova nema premiju).
- Ne trebate Medigap pokrivenost.
Važno je shvatiti da ne postoji godišnji rok za prijavu na Medigap. Ako se prijavite za Medicare Advantage i kasnije prebacite na Original Medicare, vjerojatno ćete morati proći medicinsko osiguranje kako biste dobili Medigap plan (pravila se razlikuju ovisno o državi).
To znači da će vaša cijena i / ili podobnost za pokrivanje ovisiti o vašoj povijesti bolesti.Imajte na umu da bez dodatka Medigap (ili dodatnog pokrića iz plana sponzoriranog od strane poslodavca ili Medicaida) vaša izloženost iz džepa s samo Originalnom Medicareom nije neograničena.
Što znači "medicinski potrebno"?
jsmith / iStockphoto
Medicare će plaćati samo usluge koje se smatraju medicinski potrebnima. Prema Medicareu, usluge ili zalihe smatraju se medicinski potrebnima ako:
- Jesu li pravilni i potrebni za dijagnozu ili liječenje vašeg zdravstvenog stanja
- Osigurani su za dijagnozu, izravnu njegu i liječenje vašeg zdravstvenog stanja
- Udovoljavajte standardima dobre medicinske prakse u medicinskoj zajednici vašeg lokalnog područja
- Nisu uglavnom radi vas ili vašeg liječnika
Koje su preventivne usluge pokrivene?
iStockphoto
Medicare plaća određene zdravstvene usluge kako bi spriječila bolest (poput vakcina protiv gripe) ili pomogla u otkrivanju bolesti u ranoj fazi kako bi se njome moglo upravljati prije nego što se pogorša (poput probira za rak debelog crijeva). Liječnik vam može reći koji su vam testovi potrebni i koliko često ih trebate.
Kao rezultat ACA, upisani u Medicare dobivaju pregled "Dobrodošli u Medicare" i besplatni godišnji wellness posjet, zajedno s raznovrsnom besplatnom preventivnom skrbi.
Koje su dijabetičke potrepštine pokrivene?
Medicare Dio B pokriva neke zalihe dijabetesa, uključujući:
- Test trake za glukozu u krvi
- Monitor glukoze u krvi
- Lancet uređaji i lancete
- Rješenja za kontrolu glukoze za provjeru točnosti test traka i monitora
Medicare može ograničiti koliko ili koliko često dobivate ove zalihe.
Redovna Medicare (tj. Dio B) ne pokriva inzulin osim ako ne koristite inzulinsku pumpu. Za ostale vrste inzulina, šprice i igle morat ćete platiti 100%, osim ako:
- Upisujete plan lijekova na recept za Medicare Dio D
- ILI imaju plan Medicare Advantage s integriranim dijelom D koji pokriva lijekove
2021. vlada provodi pilot-program u kojem sudjelujuće osiguravajuće tvrtke Medicare Part D i Medicare Advantage nude inzulin s 35 USD mjesečnih plaćanja. To bi trebalo uštedjeti ljudima u programu nekoliko stotina dolara godišnje na troškovima inzulina.
Pokriva li Medicare zubnu njegu?
KLH49 / iStockphoto
Original Medicare ne pokriva rutinsku zubarsku njegu ili većinu stomatoloških postupaka kao što su:
- Čišćenja
- Punjenja
- Vađenje zuba
- Proteza
Medicare Dio A može platiti neke stomatološke usluge koje dobijete dok ste u bolnici, uključujući hitne stomatološke operacije izvedene u stacionaru. Većina planova Medicare Advantage uključuje barem osnovne stomatološke pogodnosti - 88% je to učinilo 2020. godine.
Međutim, specifične stomatološke pogodnosti razlikovat će se prema planu, jer je to dodatna pogodnost koju nudi osiguravatelj Medicare Advantage, a ne dio samog programa Medicare.
Dakle, ako razmišljate o planovima Medicare Advantage koji uključuju stomatološke pogodnosti, morat ćete pročitati sitni tisak da biste vidjeli koje su posebne usluge i pogodnosti uključene u pokriće.
Pruža li Medicare njegu vida?
gchutka / iStockphoto
Medicare pokriva usluge dijagnoze i liječenja očnih bolesti u ordinaciji vašeg liječnika i u bolnici. To uključuje ispitivanje i liječenje stanja poput makularne degeneracije, glaukoma i katarakte.
Ako imate dijabetes, Medicare Dio B pokriva troškove godišnjeg pregleda dijabetičke retinopatije.
Medicare ne pokriva troškove:
- Rutinski testovi vida
- Naočale
- Kontaktne leće
Međutim, nakon operacije mrene s intraokularnom lećom, Medicare će vam pomoći platiti naočale za kataraktu, kontaktne leće ili intraokularne leće koje pruža oftalmolog.
Većina planova Medicare Advantage uključuje pokrivanje barem neke rutinske njege vida.
Kako mogu dobiti novu Medicare karticu?
Ako imate Original Medicare (dio A i dio B), a izgubili ste karticu, nazovite Medicare na 1-800-633-4227 ili posjetite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Kada zatražite zamjensku karticu Medicare putem interneta ili putem telefona, trebat će vam:
- Vaše ime onako kako se pojavljuje na vašoj najnovijoj kartici socijalnog osiguranja
- Vaš broj socijalnog osiguranja
- Tvoj datum rođenja
Zamjensku karticu Medicare trebali biste primiti poštom za otprilike 30 dana. Također možete posjetiti svoj lokalni ured za socijalno osiguranje.
Vlada je poslala nove Medicare kartice svim korisnicima počevši od travnja 2018. Nove kartice koriste jedinstveni identifikacijski broj umjesto brojeva socijalnog osiguranja.
Ako ste upisani u Medicare Advantage plan i izgubili ste karticu, nazovite broj korisničke službe vašeg plana za zamjenu.
Što ako trebam lijek koji nije pokriven?
iStockphotoPrema Medicareu, ako vam je potreban lijek koji nije na formularu vašeg plana D dijela D (pokriveni popis lijekova) ili je na popisu, ali mislite da bi trebao biti pokriven za niže plaćanje, možete učiniti sljedeće:
- Obratite se planu i zatražite iznimku. Vjerojatno ćete od liječnika morati pružiti informacije o tome zašto vam je potreban lijek koji vaš plan neće pokriti.
- Ako vaš plan odbija iznimku, možete se žaliti. Vaš dio D plana mora vam pružiti informacije o načinu žalbe.
Imajte na umu da imate priliku svake godine prijeći na drugi plan D dijela tijekom godišnjeg otvorenog razdoblja upisa (od 15. listopada do 7. prosinca).
Tijekom tog prozora možete upotrijebiti alat za pronalaženje plana Medicare za usporedbu svakog plana D dijela D koji je dostupan na vašem području i vidjeti koliko bi vaši specifični lijekovi koštali u okviru svakog plana.
Važno je shvatiti da plan može mijenjati specifičnosti svoje pokrivenosti iz jedne u drugu godinu, pa vam vrijedi utrošiti da svake godine aktivno uspoređujete sve dostupne opcije.
Što je formulacija lijeka s razinama?
1StockphotoLijekovi na formularu dijela D obično su grupirani u razine, a vaše plaćanje ili suosiguranje određuje se na razini vašeg lijeka. Tipična formulacija lijeka iz D dijela uključuje tri do pet razina.
- Razina 1 ima najmanju uplatu i obično uključuje generičke lijekove.
- Razina 2 ima veću naplatu od razine 1 i obično uključuje preferirane lijekove s robnom markom.
- Razine 3, 4 i 5 uključuju lijekove s većim troškovima iz džepa, a mogu uključivati i nepoželjne lijekove s robnom markom, kao i posebne lijekove.
Vjerojatno je da će lijekovi na najvišim razinama imati suosiguranje (postotak cijene), a ne participaciju (izravni iznos iz džepa).
Često je lijek na višem nivou jer je dostupan sličan, ali jeftiniji lijek.
Jesam li pokriven izvan SAD-a?
Kuriputosu / iStockphoto
Uz vrlo ograničene iznimke, Original Medicare (dijelovi A i B) općenito ne pokriva zdravstvenu zaštitu dok putujete izvan SAD-a i njegovih teritorija. Neke Medigap politike pružaju pokriće za hitne slučajeve stranih putovanja kada ste izvan zemlju.
Neki planovi Medicare Advantage mogu pružiti pogodnosti pokrivanja širom svijeta za hitne zdravstvene potrebe. Prije putovanja izvan zemlje, provjerite s vašim Medicare Advantage planom glede pogodnosti putovanja.
Ako znate da tijekom putovanja nećete imati pokriće povezano s Medicareom, razmislite o kupnji privremene police zdravstvenog osiguranja na putovanju.
Što ako ne mogu priuštiti premije Medicare?
mipan / iStockphoto
Ako vam je potrebna pomoć oko medicinskih troškova i troškova lijekova, uključujući premije, franšize i druge troškove iz vlastitog džepa, imate nekoliko mogućnosti:
- Medicaid
- Program štednje Medicare
- Dodatna pomoć i subvencija s niskim primanjima
- Državni program farmaceutske pomoći
- Program farmaceutske pomoći
Obratite se državnom programu pomoći u zdravstvenom osiguranju ili državnom uredu Medicaid za pomoć u utvrđivanju ispunjavate li uvjete za programe koji bi vam mogli priuštiti pokriće i troškove iz vašeg džepa.
Gdje mogu dobiti odgovore na pitanja Medicare?
iStockphotoAko imate pitanja o Medicareu ili imate problem s pokrićem Medicareom ili potraživanjem Medicarea, započnite pozivom Medicare centra za podršku na 1-800-MEDICARE.
Uz to, web mjesto Medicare Pitanja i problemi: Gdje potražiti pomoć prikazat će vam šest najboljih resursa za odgovaranje na vaša pitanja u vezi s Medicareom i rješavanje vaših problema u Medicareu.
.jpg)
