Što je procjena rizika Medicare?

FatCamera / E + / Getty Images

Možda ne osjećate prstohvat, ali savezna vlada to osjeća. Privatna osiguravajuća društva možda zarađuju od vlade kad vam nude ono što se čini kao "besplatne" usluge kućne njege. Ako ste ikada imali internu procjenu rizika Medicare, možda biste željeli znati kako vaše osiguravajuće društvo može koristiti te zdravstvene podatke.

Vlada surađuje s privatnim osiguravateljima

Izvorna Medicare je ono što tradicionalno znate kao Medicare. Uključuje i bolničko osiguranje (dio A) i medicinsko osiguranje (dio B). Medicare Dio C, zvan Medicare Advantage, alternativa je izvornom Medicareu.

Svi planovi Medicare Advantage pokrivaju ono što čine A i B, ali mogu vam, ako odluče, ponuditi dodatne usluge. Zašto? Jer umjesto da ih vodi vlada, ovim planovima upravljaju privatne osiguravajuće kuće.

Zašto bi privatno osiguravajuće društvo željelo prijaviti ljude na Medicare? Prema definiciji, korisnici će biti stariji od 65 godina ili ako su mlađi, imat će dugotrajne invalidnosti. Bez obzira kako to gledate, oni su pod većim rizikom od kroničnih medicinskih problema koji će vjerojatno zahtijevati veću potrošnju na zdravstvo.

Profitabilne tvrtke ušle su u posao Medicare jer im savezna vlada svakog mjeseca plaća iznos po glavi stanovnika da bi se brinule o vama. Iznos kojem se osiguravajućem društvu nadoknađuje povećava se sa svakim kroničnim zdravstvenim stanjem.

To se temelji na izračunatoj procjeni rizika Medicare koja procjenjuje koliko bi pacijent na Original Medicareu potrošio na zdravstvene troškove. Procijenjeno je da će to biti 11.545 USD po upisanom u 2019. godini.

Kako funkcionira Procjena rizika Medicare

Osiguravatelju je u najboljem interesu imati pristup dobro dokumentiranom medicinskom kartonu koji navodi što je moguće više kroničnih zdravstvenih stanja. Na taj način mogu dobiti najvišu moguću ocjenu procjene rizika Medicare i više saveznih sredstava.

Privatne osiguravateljice nemaju izravan pristup vašim zdravstvenim kartonima. Medicinsku evidenciju osigurava vaša zdravstvena ustanova, a ne osiguravajuće društvo. Osiguratelj može vidjeti samo dijagnoze koje naplaćuju vaši liječnici i drugi pružatelji zdravstvenih usluga. Jednostavno, na vašoj medicinskoj karti mogu biti zabilježene informacije koje se ne naplaćuju u sustav.

Kako bi maksimalizirao svoje bodove za prilagodbu rizika Medicare, osiguravatelj će možda htjeti poslati vlastitog liječnika u vaš dom kako bi dobio te informacije. Ne mogu se osloniti na informacije dane putem telefona. Da bi se informacije ubrajale u rezultat procjene rizika Medicare, mora biti licem u lice s liječnikom.

Procjena rizika u kući

Vaše osiguravajuće društvo može vas kontaktirati za neobavezni kućni posjet. To mogu nazvati godišnjim fizičkim ili wellness posjetom. U svakom slučaju, oni promoviraju uslugu kao način da osiguraju da su njihovi klijenti što zdraviji i sigurniji u svojim domovima. Još bolje, nude ga besplatno.

To je izvrsna marketinška tehnika. Dobivate sat vremena s liječnikom u udobnosti vlastitog doma kad često imate ograničeno vrijeme u liječničkoj ordinaciji. Gostujući liječnik pregledava vaše lijekove, vašu medicinsku povijest, vašu obiteljsku povijest, vašu socijalnu povijest i provodi jednostavan fizički pregled, uključujući provjeru krvnog tlaka.

Iako vas ovaj liječnik zapravo neće liječiti niti vam propisati lijekove, sve prikupljene informacije podijelit će se s liječnikom primarne zdravstvene zaštite. Što je još važnije, za osiguravajuće društvo prikupljeni podaci mogu se koristiti za poboljšanje vašeg rezultata procjene rizika Medicare.

Poboljšavaju li ti posjeti zapravo dugoročno kvalitetu njege? Toliko je nejasno. Međutim, pokazalo se da rade na poboljšanju lojalnosti članova zadanom planu osiguranja. Što je točnije, značajno su povećali saveznu potrošnju na Medicare.

Pravi trošak Medicare Advantage

Bez obzira idete li putem Original Medicare ili Medicare Advantage, i dalje plaćate premije za dio A i B za državu. Srećom, većina ljudi svoje nagrade A dijela dobiva besplatno. Ako odaberete plan Medicare Advantage, osiguravajućem društvu možete platiti i mjesečnu premiju.

Bez obzira na ocjenu prilagodbe rizika, vaš Medicare Advantage plan koštat će vas potpuno isto. Međutim, vaše osiguravajuće društvo dobiva dodatna sredstva. Pitanje je hoće li osiguratelj upotrijebiti taj dodatni novac da se brine o vama ili će umjesto toga u džep ubaciti te dolare. Nažalost, savezna vlada je ovo drugo utvrdila istinitim.

Američko Ministarstvo pravosuđa vratilo je 30 milijuna dolara Sutter Healthu 2019. zbog napuhavanja rezultata rizika Medicare radi zarade. Također su tužili UnitedHealth Group Inc. 2017., Anthem Inc. u ožujku 2020. i Cignu u. Kolovoza 2020. zbog zlouporabe rezultata prilagodbe rizika Medicare za ostvarivanje većih isplata.

Procjenjuje se da su planovi Medicare Advantage naplatili vladi gotovo 70 milijardi dolara od 2008. do 2013. samo na temelju nepropisno prilagođenih ocjena rizika Medicare. Ako se trend nastavi, solventnost Medicare (koliko dugo će trajati Medicare Trust Fund) mogla bi biti u opasnosti.

Takvo kakvo je, Medicare neće biti solventan do 2026. godine. Tada bi si mogao priuštiti plaćanje samo 90% usluga koje obavlja 2020. Možemo li si priuštiti predaju Medicare osiguravajućim društvima ako oni i dalje stavljaju dobit ispred ljudi?

Riječ iz vrlo dobrog

Savezna vlada plaća Medicare Advantage planovima "per capita" stopu za svakog korisnika Medicarea. Ova se stopa temelji na ocjeni procjene rizika. Kako bi povećali te rezultate i maksimizirali dolare koje dobivaju od savezne vlade, osiguravatelji vam mogu ponuditi besplatan kućni posjet kod jednog od svojih liječnika.

Iako ovo površno zvuči dobro, svako povećano financiranje koje osiguravatelj prima ne mora ići na vašu osobnu zdravstvenu zaštitu. Osiguravatelji koriste ove kućne posjete kao način za povećanje dobiti tvrtke.