Do odobrenja dolazi kada se vaše zdravstveno osiguranje složi da je medicinska usluga koju ćete imati medicinski potrebna i pokrivena uvjetima vaše politike.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesAli prethodno odobrenje, koje se može nazvati i prethodnim odobrenjem, preautorizacijom ili precertifikacijom, ne znači da vaš osiguravatelj jamči da će platiti uslugu - zahtjev se mora podnijeti nakon pružanja usluge i potraživanja nisu zajamčene za plaćanje.
Ako vaš osiguratelj zahtijeva prethodno odobrenje za određene usluge, a vi imate jednu od tih usluga bez prethodnog odobrenja, vaš osiguratelj može odbiti zahtjev zbog nedostatka prethodnog odobrenja - čak i ako bi inače podmirio troškove.
To znači da vi ili vaš liječnik morate kontaktirati svog osiguravatelja da biste dobili njegovo odobrenjeprior na primanje njege. Pravila prije odobrenja razlikuju se od jednog do drugog zdravstvenog osiguravatelja, ali općenito, što je usluga skuplja, to je vjerojatnije da će osiguravatelj trebati prethodno odobrenje. Dakle, za stvari poput operacije ili posjeta bolnici vjerojatnije je potrebno prethodno odobrenje nego za običan posjet uredu. Ali ako sumnjate, najbolje je kontaktirati osiguravajuće društvo prije nego što dobijete bilo koju vrstu zdravstvene zaštite.
Ako se brinete od mrežnog liječnika ili ustanove, obično će moći dovršiti postupak odobrenja u vaše ime. Ali ako idete izvan mreže vašeg plana (i pod pretpostavkom da vaš plan pokriva neke od troškova skrbi izvan mreže), možda ćete morati sami organizirati postupak odobrenja. U bilo kojoj situaciji, najbolje je prije nego što dobijete skrb prije provjeriti svoj plan osiguranja, kako biste bili sigurni da je sve što je vezano za vaše odobrenje dovršeno prema potrebi, jer biste vi na kraju zaglavili kod računa ako je zahtjev odbijen na temelju prethodno odobrenja koje nije dobiveno.
Poznat i kao: Precertification ili prethodno odobrenje.
Postoji nekoliko razloga zbog kojih bi pružatelj zdravstvenog osiguranja trebao prethodno odobrenje. Žele osigurati da:
1. Usluga ili lijek koji tražite zaista su medicinski neophodni (na primjer, lijekovi koji se obično koriste za liječenje kozmetičkih stanja mogu imati tendenciju da imaju veće stope zahtjeva za prethodnim odobrenjem, a osiguravatelj mora biti siguran da se lijek propisane za liječenje medicinskog, a ne kozmetičkog stanja).
2. Usluga ili lijek slijede najnovije preporuke za medicinski problem s kojim se suočavate i neće negativno komunicirati s drugim liječenjem ili lijekovima koje primate.
3. Postupak ili lijek najekonomičnija je opcija liječenja dostupna za vaše stanje. Na primjer, lijek C (jeftin) i lijek E (skup) liječe vaše stanje. Ako vam liječnik prepiše lijek E, vaš zdravstveni plan možda želi znati zašto lijek C neće djelovati jednako dobro. Ako vi i vaš liječnik pokažete da je lijek E bolja opcija, općenito ili za vaše specifične okolnosti, može biti unaprijed odobren. Ako ne postoji medicinski razlog zašto je lijek E odabran za jeftiniji lijek C, vaš zdravstveni plan može odbiti odobrenje za lijek E ili može zahtijevati da prvo isprobate lijek C i provjerite djeluje li. Ako se to ne dogodi, razmislili bi o odobravanju lijeka E. Ovaj pristup isprobavanju jeftinijeg lijeka poznat je kao stepenasta terapija.
4. Usluga se ne duplicira. To je zabrinjavajuće kada je u vašu skrb uključeno više stručnjaka. Na primjer, vaš plućni liječnik može naručiti CT prsnog koša, ne sluteći da ste prije samo dva tjedna imali CT grudnog koša koji je naručio vaš liječnik za rak. U tom slučaju, osiguravatelj neće odobriti drugo skeniranje dok se ne uvjeri da je vaš plućni liječnik vidio snimak koji ste imali prije dva tjedna i smatra da je potrebno dodatno skeniranje.
5. Stalna ili periodična usluga zapravo vam pomaže. Na primjer, ako se fizikalnom terapijom bavite tri mjeseca i tražite autorizaciju još tri mjeseca, pomaže li fizikalna terapija? Ako napredujete polako, mjerljivo, dodatna tri mjeseca mogu biti unaprijed odobrena. Ako uopće ne napredujete ili vam se PT zapravo pogoršava, vaš zdravstveni plan možda neće odobriti daljnje PT sesije dok ne razgovara s vašim liječnikom kako bi bolje razumio zašto on ili ona misli da će još tri mjeseca PT će vam pomoći.
Prethodno odobrenje i zaštita potrošača
Prethodno odobrenje važan je dio kontrole troškova, a koristi ga većina zdravstvenih osiguravatelja, uključujući javne programe poput Medicaida i Medicarea. No postoje propisi koji osiguravaju da se zdravstveni planovi pravovremeno obraćaju zahtjevima za odobrenje. Prema saveznim pravilima (koja se primjenjuju na sve planovite planove), zdravstveni planovi moraju donijeti odluke o odobrenju u roku od 15 dana za nehitnu skrb, a u roku od 72 sata za postupke ili usluge koji se smatraju hitnim.
A mnoge države imaju još snažniju zaštitu potrošača u vezi s pravilima prije odobrenja za zdravstvene planove. Kao primjer, Kentucky je donio zakon 2019. godine koji od osiguravatelja zahtijeva da odgovore na zahtjeve za odobrenje u roku od 24 sata za hitne medicinske potrebe, a u roku od pet dana za nehitne situacije.
Ali Američko liječničko udruženje već je dugo primijetilo da su zahtjevi za odobrenje "teški i prepreke pružanju potrebne skrbi o pacijentima". 2018. AMA se udružio s nekoliko drugih organizacija, uključujući američke planove zdravstvenog osiguranja (AHIP), kako bi objavio konsenzusnu izjavu u vezi s reformama sustava prethodnih odobrenja. No, istraživanje liječnika provedeno krajem 2018. pokazalo je da većina odredbi u konsenzusnoj izjavi u tom trenutku još nije provedena na širokoj osnovi.
A prema drugoj novijoj izjavi AMA-e, to se i dalje događalo sredinom 2020. godine. Izjava AMA-e zatražila je od Kongresa da poduzme mjere za poboljšanje transparentnosti i standardizacije prethodnih odobrenja, ali zakonodavstvo koje je AMA spomenuo, H.R.3107, nije izašlo iz odbora na zakonodavnom zasjedanju 2020. godine.
Poboljšanje postupka prethodne autorizacije i dalje je problem na kojem AMA i njegovi liječnici rade na rješavanju. Postoji zabrinutost da zahtjevi za odobrenje opterećuju pacijente i liječnike, uzrokuju poremećaje u skrbi o pacijentima i nisu uvijek jasni (većina liječnika izvijestila je da je bilo "teško odrediti" treba li određeno liječenje prethodno odobrenje ).
No, s druge strane, zdravstvene osiguravateljice moraju imati mehanizme kako kontrolirati potrošnju, a potpuno uklanjanje zahtjeva za odobrenjem moglo bi potencijalno rezultirati tekućim troškovima, posebno za usluge poput snimanja i specijalnih lijekova. Interesne skupine rade na pronalaženju čvrstog srednjeg rješenja koje stavlja brigu o pacijentima na prvo mjesto, ali zasad je odobrenje dio američkog sustava zdravstvenog osiguranja.
