Pet novih tretmana za produljenje života - Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo i Jevtana - postali su dostupni za liječenje raka prostate u posljednjih pet godina. Srećom, stari pripravni tretmani poput zračenja, Luprona i Taxotere također ostaju učinkoviti. Općenito, rak prostate napreduje prilično sporo, što znači da se smrtnost može odgoditi za vrlo dugo vremensko razdoblje.
Kay Chernush / Getty Images
Unatoč svim tim aspektima nade, 28.000 muškaraca podlegne raku prostate svake godine. U većini slučajeva dolazi do smrtnosti jer rak u konačnici postane otporan na sve gore navedene standardne tretmane. Ako se to dogodi, sljedeći je logičan korak razmotriti tretmane izvan lijeka, poput lijekova koji su odobreni od strane FDA za druge vrste raka, na primjer, rak bubrega ili pluća. Problem je u odabiru najboljeg izbora među toliko mnogo opcija.
Off-Label agenti: priča o pacijentu
Potraga za učinkovitim agentom koji nema etiketu može imati veliku isplatu ako vam se posreći. Iz perspektive FDA-e, odobreni lijek može se koristiti za neodobrenu upotrebu kada pružatelj zdravstvene zaštite smatra da je medicinski prikladan za njihovog pacijenta, bilo da je to zato što ne postoji odobreni lijek za liječenje datog stanja ili zato što je pacijent pokušao sve odobrene tretmani bez da se vide rezultati.
Dopustite mi da povežem Billovu priču. Prvi mu je put dijagnosticiran krajem 2010. godine s PSA od 4,2 i Gleasonovim rezultatom 3 + 4, a liječen je kirurškim zahvatom za uklanjanje prostate. Prvi znak daljnjih problema bio je taj što je njegovo izvješće o patologiji pokazalo rak izvan ruba prostate. Njegov Gleasonov rezultat također je povećan na 4 + 5 = 9, a njegov PSA nikada nije pao na nulu nakon uklanjanja prostate.
Bill je podvrgnut zračenju usmjerenom na područje tijela gdje je nekad bila prostata, ali PSA je ostao nizak samo kratko vrijeme. Tada je pokrenuo Lupron, ali njegov je tumor postao otporan u roku od godinu dana. Tijekom sljedeće tri godine liječio se gore navedenim lijekovima, Provenge, Zytiga, Xtandi i Taxotere. Kasnije te godine, rak se uvelike proširio cijelom koštanom srži. Započeto je liječenje Xofigom. Nažalost, Bill je razvio progresivno zatajenje koštane srži, uobičajen razvoj kod muškaraca s nekontroliranim rakom prostate. Njegova proizvodnja crvenih krvnih zrnaca bila je toliko oslabljena da se mogao održavati na životu samo mjesečnom transfuzijom krvi. Kad je Xofigo zaustavljen, PSA se popeo na preko 120. Billove šanse za život još šest mjeseci bile su manje od jednog od deset.
Bill je započeo lijek koji se ne prodaje s lijekovima nazvan Mekinist. Mekinist je tableta koja je odobrena od FDA za metastatski melanom. Budući da uporaba za rak prostate (primjena izvan etikete) nije pokrivena osiguranjem, Bill je sam kupio tabletu po cijeni od 10.000 američkih dolara mjesečno. Međutim, njegovo se ulaganje isplatilo. Četiri godine nakon dijagnoze, Billeov PSA pao je na 18,96, njegova koštana srž ponovno je počela funkcionirati i više nije trebao daljnje transfuzije krvi.
Billovo zdravlje toliko se popravilo da se vratio poslu puno radno vrijeme, pa čak i tijekom sljedeće dvije godine često s obitelji putovao u Europu i razna mjesta u SAD-u. Mekinist se dobro podnosio bez značajnijih nuspojava. Nažalost, njegov rak prostate na kraju je postao otporan na mekinist i rak je počeo napredovati. Naši daljnji intenzivni napori da pronađemo još jedan čarobni metak koji nije bio na etiketi bili su neuspješni i podlegao je bolesti, šest godina nakon dijagnoze.
Billov mekinist bio je nevjerojatno sretan izbor. Nakon što je pokazao tako sjajan odgovor na rak, uspio je čak uvjeriti svoje osiguravajuće društvo da pokrije troškove. Postizanje remisije raka u tako kasnoj fazi bolesti doista je izvanredno, što svjedoči o revolucionarnim proizvodima koji se razvijaju u farmaceutskoj industriji. S obzirom na to da se razvijaju mnogi novi agenti, šanse za dobru sreću, poput Billovog slučaja, da se ponove poboljšavaju se.
Genetsko ispitivanje: sredstvo za pametni odabir
Sada je problem u tome što postoji tako velik broj novih sredstava koja se odobravaju kod svih različitih vrsta karcinoma. Kako znati kojeg agenta odabrati? Mekinist je isproban na drugim pacijentima s rakom prostate, a da se nije vidjela korist koju je Bill imao. To ne čudi s obzirom na to da rak prostate nije niti jedna bolest. Dugo smo primijetili široku varijaciju u načinu na koji pacijenti reagiraju na različite agense. Međutim, postoji još jedno područje brzog tehnološkog napretka koje bi nam moglo pomoći sortirati pacijente za određene terapije. Pojava genetskog testiranja tumorskih stanica konačno može dovesti do kraja nasumičnog odabiranja tretmana.
Ideja je odabrati liječenje identificiranjem genetskog profila stanica raka sekvenciranjem gena. Nekontrolirani stanični rast, "rak", rezultat je lošeg ponašanja gena. Specifični mutirani geni koji su povezani sa staničnim rastom mogu se zaključati u položaj "uključeno". Te se mutacije mogu identificirati sekvenciranjem gena. Preko 50 gena je identificirano koji kvari u raku prostate. Genetska analiza tumorskog tkiva pokazuje da je u prosječnoj stanici raka mutirano oko četiri gena. Međutim, broj otkrivenih loših gena može se kretati od jednog do više od 10.
Koliko god uzbudljivo zvučalo obećanje ove vrste "pametnog" odabira, još uvijek postoji niz izazova koje treba prevladati. Sekvenciranje gena može dosljedno identificirati neispravne gene po imenu, ali ne uvijek stvarnu funkciju gena. Kad znamo funkciju, često nemamo određeni lijek za suzbijanje problema koji gene stvara. Čak i kada postoji aktivni lijek za liječenje određenog neispravnog gena druge vrste raka, ne postoji jamstvo da će njegova primjena biti učinkovita i kod raka prostate.
Na primjer, smatra se da je mekinist učinkovit u inhibiranju puta zvanog MAPK. Postoji nekoliko gena na MAPK putu koji obično inhibira Mekinist, poput MEK 1. Jedan od gena MAPK puta koji je u nekim slučajevima rak prostate poremećen je gen koji se nazivaGNAS. Međutim, zasad nemamo podatke koji pokazuju da će Mekinist biti učinkovit za pacijente s rakom prostate sGNAS.
Metode genetskog ispitivanja
Naše iskustvo s biopsijom za dobivanje tumorskih stanica iz kosti za genetsko testiranje u bolesnika s rakom prostate bilo je uspješno samo u oko polovice pacijenata kod kojih smo pokušali izvršiti biopsiju. Do nedavno je biopsija kosti bila jedini način pristupa genetskom materijalu u stanicama tumora. Biopsija kostiju, međutim, glomazna je i neugodna, što zahtijeva iglu s velikim provrtom. Srećom, tehnologija nastavlja napredovati sve bržim tempom. Najnovije otkriće je otkriće da se tumorska DNK puštena u krv iz umirućih stanica raka može otkriti i testirati krvnim testom.
Testiranje DNK krvi mnogo je jednostavnije od biopsije kosti. Osim faktora pogodnosti, DNA u krvi je i kompozitni DNA koja se oslobađa iz svih tumora u tijelu. Genetski materijal izveden biopsijom pojedinog tumora često neće reći cijelu priču, jer je rak toliko genetski nestabilan da se različita mjesta raka istog pacijenta mogu genetski razlikovati.
Analiza krvi za DNA tumora sada je komercijalno dostupna. Trenutno postoji nekoliko tvrtki koje provode analizu, uključujući Guardant Health i Foundation Medicine. Analiza Guardant360 posebno testira 70 najčešćih mutacija viđenih u raku. Provedene su studije kako bi se ispitalo podudaraju li se abnormalni geni u krvi s abnormalnim genima otkrivenim tradicionalnom biopsijom tumora kod istog pacijenta. Čini se da analiza krvi djeluje izuzetno dobro.
Nakon što se otkrije abnormalni gen
Vratimo se dakle našoj glavnoj temi korištenja genetski izvedenih informacija za odabir lijekova protiv raka koji se ne liječe kod muškaraca s rakom prostate koji su iscrpili mogućnosti liječenja koje je odobrila FDA. Kada se otkrije abnormalni gen, u osnovi postoje četiri moguća ishoda:
- Nijedna poznata terapija nije povezana s ovim određenim abnormalnim genom raka.
- Za ovaj specifični gen dostupan je tretman za rak prostate koji je odobrila FDA
- Na raspolaganju je tretman koji je odobrila FDA i koji djeluje na drugu vrstu karcinoma (pluća, bubreg, melanom itd.) Koji može imati antikancerogeno djelovanje na rak prostate s ovom specifičnom genskom abnormalnošću.
- Postoje nova sredstva koja se procjenjuju na ovu specifičnu genetsku abnormalnost u kliničkim ispitivanjima bilo kod karcinoma prostate ili neke druge vrste karcinoma. Pacijenti koji imaju ovu vrstu mutacije mogu vjerojatnije reagirati na to određeno sredstvo uzimajući u obzir poznati način djelovanja agensa.
Pozivajući se na gore navedeno u praktičnom smislu, prva dva ishoda neće biti od velike pomoći pacijentima. Točnije, što se tiče drugog ishoda, većina pacijenata koji se podvrgavaju genetskom testiranju na rak prostate ionako su već iscrpili mogućnosti liječenja koje je odobrila FDA. Treći i četvrti ishod su oni koji mogu ukazivati na vrstu terapije koja bi se inače izgubila u pozadini mnoštva opcija koje se ne uzimaju u obzir.
Utjecaj mekinista na Billovu dugovječnost i kvalitetu života bio je zaista nevjerojatan. U ovom trenutku ne znamo je li nastupio njegov izvrstan odgovor zbog neispravnosti GNAS-a, drugog gena ili određene kombinacije gena. Međutim, sada ćemo laganim pristupom genetskim informacijama putem ispitivanja krvi moći saznati koji će tretmani vjerojatno izazvati odgovor na rak na temelju genetskog profila svakog pacijenta.
